1、常見震顫的診斷和治療,介紹,定義： 震顫是一種有節(jié)律的、不自主的身體某一部分的振動(dòng)； 是由相反神經(jīng)支配的肌肉交替收縮引起的。,介紹,診斷： 震顫的形式； 有無其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征； 藥物或酒精對震顫的影響。,介紹,治療： 決定于震顫的類型和潛在的病因； 治療講究個(gè)體化，要考慮客觀評價(jià)的震顫嚴(yán)重程度和患者主觀感覺的殘疾或損害程度，包括在社會(huì)生活中的窘境以及患者對治療手段的喜好；,介紹,治療： 大部分震顫患者的癥狀較輕，部分人只要給予疾病并不嚴(yán)重的保證就能減輕癥狀； 目前所有有效的藥物治療手段其療效都不能令人滿意，患者經(jīng)常會(huì)自行停藥； 癥狀嚴(yán)重的患者可以接受外科治療，如深部電刺激（Deep Br

2、ain Stimulation，DBS）。,病理生理,有關(guān)震顫產(chǎn)生的兩個(gè)假說： 其一強(qiáng)調(diào)了神經(jīng)環(huán)路功能上的過度興奮和有節(jié)律的振蕩，沒有結(jié)構(gòu)上的損害，例如飲酒或攝入某些藥物后完全可逆的震顫； 第二種假說認(rèn)為存在有神經(jīng)變性表現(xiàn)的永久性結(jié)構(gòu)上的病變，在特發(fā)性震顫患者身上發(fā)現(xiàn)了特征性的病理學(xué)改變更支持了這一假說。,病理生理,兩個(gè)重要的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)： 一是通過基底節(jié)的皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路，其生理功能是整合不同肌群來完成復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)程序，確保正在進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)程序不會(huì)被小的或不相關(guān)的外界影響所干擾或中斷；,病理生理,兩個(gè)重要的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)： 另一環(huán)路包括紅核、下橄欖核（inferior olivary nu

3、cleus，ION）和齒狀核，形成一個(gè)Guillain-Mollaret三角，其生理功能是準(zhǔn)確調(diào)準(zhǔn)自主的精細(xì)動(dòng)作； 在這一環(huán)路里，下橄欖核在震顫產(chǎn)生中起了最重要的作用。,病理生理,兩個(gè)重要的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)： 紅核沖動(dòng)傳出下橄欖核爬行纖維小腦皮層的浦肯野細(xì)胞； 下橄欖核的細(xì)胞彼此之間由縫隙連接組成同步的神經(jīng)元集合，在正常情況下產(chǎn)生鈣離子介導(dǎo)的規(guī)律振蕩去極化； 這個(gè)生理過程在小腦調(diào)節(jié)精細(xì)動(dòng)作和運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)中起到重要作用，但也與震顫的產(chǎn)生有關(guān)；,病理生理,兩個(gè)重要的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)： 從某種植物，Harmal plant (Peganum harmala, “Syrian Rue”)提取的植物堿能增加下橄欖核神經(jīng)

4、元的興奮性，除了有致幻和鎮(zhèn)痛作用外也能導(dǎo)致小腦癥狀如辨距不良、眼震和意向性、姿位性震顫； 這個(gè)藥物可用于制作特發(fā)性震顫的動(dòng)物模型，而破壞了下橄欖核就能使這種震顫停止；,病理生理,兩個(gè)重要的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)： 除了化學(xué)物質(zhì)，影響該環(huán)路的結(jié)構(gòu)損害也可引起震顫； 下橄欖核增生性變性（OPCA？）軟腭震顫、下橄欖核增生進(jìn)行性共濟(jì)失調(diào)伴隨軟腭震顫。,門診震顫患者的一般處理,震顫的表現(xiàn)、術(shù)語和分類：,門診震顫患者的一般處理,震顫的表現(xiàn)、術(shù)語和分類：,門診震顫患者的一般處理,震顫的頻率（沒有特異性）： 常見的震顫頻率是4-12Hz之間； PD的震顫頻率較慢，一般在3-5Hz之間； 特發(fā)性震顫和增強(qiáng)的生理性震顫頻率

5、在5-10Hz之間； 小于4Hz的震顫常見于PD、小腦疾病、Holmes震顫（中腦震顫）、藥物引起的震顫或軟腭震顫；原發(fā)性直立性震顫的頻率在12-18Hz間。,門診震顫患者的一般處理,震顫患者的臨床檢查： 靜止性震顫必須在患者受影響的部位沒有自主動(dòng)作或?qū)怪亓r(shí)觀察；當(dāng)患者的注意力集中在其它任務(wù)，如行走或?qū)υ挄r(shí)癥狀更為明顯； 姿勢性震顫見于患者雙上肢保持在向前平伸（手心向上、向下均可）的姿勢或wing position（兩手食指在胸前對指但不接觸）；在這些姿勢中手或手指的不規(guī)則運(yùn)動(dòng)都不是震顫；突然的肌張力喪失導(dǎo)致手或手指突然下沉，隨后一個(gè)糾正動(dòng)作回到原位提示負(fù)性肌陣攣；,門診震顫患者的一般處理

6、,震顫患者的臨床檢查： 意向性震顫的特點(diǎn)是在接近目標(biāo)時(shí)出現(xiàn)動(dòng)作幅度過大；它可以被一個(gè)目標(biāo)導(dǎo)向性的活動(dòng)，如指鼻、跟膝脛等所引發(fā)； 動(dòng)作性震顫在患者書寫或畫圖（例如阿基米德螺旋）時(shí)明顯；PD患者在書寫時(shí)往往并不出現(xiàn)震顫，但會(huì)出現(xiàn)其它表現(xiàn)，如書寫過小、動(dòng)作遲緩等； 從一個(gè)杯子向另一個(gè)杯子倒水可以觀察動(dòng)作性震顫的嚴(yán)重程度。,門診震顫患者的一般處理,震顫患者的臨床檢查： 有助于發(fā)現(xiàn)震顫患者潛在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要檢查包括：顱神經(jīng)、語言、步態(tài)、平衡和肌張力； 眼球活動(dòng)異常提示可能有小腦病變；角膜K-F環(huán)對Wilson，s病的診斷有特異性；斜頸、眼瞼痙攣、口面部顫搐提示肌張力障礙；,門診震顫患者的一般處理,震

7、顫患者的臨床檢查： 遲緩和不規(guī)則的言語，音節(jié)分離增加或爆破音均提示小腦性構(gòu)音障礙；肌張力障礙可以表現(xiàn)為痙攣性發(fā)音困難：收肌型痙攣性發(fā)音困難發(fā)音是用力的、急促的、緊張的，而展肌型痙攣性發(fā)音困難發(fā)音是帶呼吸聲的、低語般的、有突然停頓的； PD或小腦病變有典型的步態(tài)，肌強(qiáng)直加上靜止性震顫提示PD，而痙攣狀態(tài)提示MS可能。,門診震顫患者的一般處理,震顫患者的臨床檢查： 患者的震顫癥狀會(huì)有波動(dòng)性，受患者的情緒狀態(tài)影響； 一般來說，動(dòng)作性震顫在到診所看醫(yī)生時(shí)加重（通常會(huì)伴隨一些不安和焦慮），而靜止性震顫會(huì)減輕甚至消失，但有時(shí)也會(huì)表現(xiàn)相反。所以短時(shí)間的就診得出的印象有時(shí)并不準(zhǔn)確，患者或家屬提供的情況很重要。

8、,門診震顫患者的一般處理,已知會(huì)引起震顫的藥物和毒物： 病史里要包括所有正在服用的藥物和可能接觸的毒物； 藥物引起的震顫是劑量相關(guān)的，在藥物減量或停用后會(huì)消失； 正在服用鋰劑或丙戊酸鈉的患者如果出現(xiàn)震顫需要查血藥濃度； 有些人大量飲用咖啡、茶或其它刺激物時(shí)會(huì)出現(xiàn)震顫； 甲亢和低血糖也會(huì)引起震顫。,門診震顫患者的一般處理,已知會(huì)引起震顫的藥物和毒物：,門診震顫患者的一般處理,輔助檢查： 臨床特點(diǎn)和神經(jīng)系統(tǒng)查體的結(jié)果最為重要； 甲狀腺功能，排除甲亢； 年齡小于55歲的患者要查血和尿的檢查以排除Wilsons病。,門診震顫患者的一般處理,非藥物治療： 心理治療： 簡單的建議有時(shí)就有效，如避免使用電腦

9、鼠標(biāo)或激光筆，這些動(dòng)作會(huì)使震顫癥狀放大； 鼓勵(lì)患者告訴他人自己的震顫及其良性性質(zhì)； 有些患者懷疑自己的震顫是嚴(yán)重疾病如：PD、ALS或腦腫瘤的第一個(gè)表現(xiàn)，對這些患者可能不需藥物治療，心理安慰就足夠了； 使用更大的器皿； 生物反饋療法、針灸也有報(bào)導(dǎo)有效。,特殊類型的震顫,生理性震顫； 特發(fā)性震顫； 帕金森病性震顫；,特殊類型的震顫,其它震顫： 周圍神經(jīng)病性震顫； 腦或腦干綜合征的震顫； 肌張力障礙性震顫； 心理性震顫； 意向性震顫； Wilsons病的震顫； 原發(fā)性直立性震顫； 軟腭震顫。,生理性震顫,輕度的，通常是雙側(cè)的姿勢性或動(dòng)作性震顫，特別是手和手指； 應(yīng)激或焦慮狀態(tài)下加重；重體力勞動(dòng)或運(yùn)

10、動(dòng)或加重；喝咖啡后加重； 非藥物治療有效； 某些特殊職業(yè)如小提琴手或特殊場合可以預(yù)先用普萘洛爾減輕癥狀，最佳劑量需提前摸索。,特發(fā)性震顫,最常見的震顫； 雙側(cè)的，大致對稱的姿勢性或動(dòng)作性震顫，累及手和上肢，震顫可以看到并且持續(xù)，并且沒有其它的震顫可以解釋；也可以有頭部震顫，只要沒有頭部異常位置； 約一半患者有家族史； 可以累及發(fā)音，一般不會(huì)單獨(dú)存在；罕見累及下肢；,特發(fā)性震顫,約一半患者震顫不大對稱，優(yōu)勢側(cè)更明顯；但如果震顫嚴(yán)格局限于一側(cè)肢體就不大可能是特發(fā)性震顫，更大可能是繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性損害； 震顫頻率在5-10Hz，開始前沒有潛伏期； 癥狀隨著時(shí)間逐漸加重，但進(jìn)展非常緩慢； 大部分患者不伴隨

11、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，但偶有站立不穩(wěn)或更明顯的小腦體征；,特發(fā)性震顫,一些證據(jù)提示特發(fā)性震顫小腦功能是受損的； 臨床檢查可以發(fā)現(xiàn)一些小腦體征，如輕度辨距不良，小腦步態(tài)，部分病人還合并意向性震顫； 近年來在ET患者身上發(fā)現(xiàn)了相對輕微但特殊的病理學(xué)改變： 小腦皮層：浦肯野細(xì)胞丟失、軸突和樹突的圓形腫脹、小腦皮層微結(jié)構(gòu)混亂異位的浦肯野細(xì)胞移位進(jìn)入分子層，導(dǎo)致密度增高和籃狀細(xì)胞叢紊亂； 藍(lán)斑：出現(xiàn)Lewy小體,特發(fā)性震顫,治療： 沒有禁忌癥的情況下，普萘洛爾（40-240mg/天）和撲米酮作為一線推薦； 普萘洛爾的劑量為40-240mg/天，用藥前先做心電圖以評估心動(dòng)過緩的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)也要了解存在體位性低

12、血壓的風(fēng)險(xiǎn)； 撲米酮的使用要謹(jǐn)慎，從12.5mg qd開始，緩慢進(jìn)行劑量滴定直到最低有效劑量，通常在50-750mg/天，分成2-3次； 如果上述兩者單用都效果不佳，指南均推薦兩者合用。,特發(fā)性震顫,治療： 加巴噴丁、托吡酯和勞拉西泮是二線和三線藥物； 對上述藥物無效的可以試用氯氮平和肉毒素治療但都存在風(fēng)險(xiǎn)：氯氮平粒缺；肉毒素昂貴，需重復(fù)注射； 藥物療效一般，只有40-50%的患者有效，能減輕70%算很好了。,特發(fā)性震顫,治療： 藥物療效一般，只有40-50%的患者有效，能減輕70%算很好了； 一項(xiàng)研究表明飲酒能減輕ET的癥狀，效果甚至好于普萘洛爾和撲米酮，但部分患者感覺酒精作用過后癥狀加重；

13、 DBS可用于對藥物反應(yīng)不佳的患者，短期和長期效果均可。,帕金森病性震顫,震顫是PD的核心癥狀，但約25%PD患者始終不出現(xiàn)震顫；當(dāng)疾病后期強(qiáng)直成為主要癥狀時(shí)，震顫可能消失； PD的震顫主動(dòng)肌和拮抗肌交替活動(dòng)形成了精確的調(diào)諧方式，從而產(chǎn)生了各種類型的運(yùn)動(dòng)如典型的搓丸樣震顫；,帕金森病性震顫,帕金森病性震顫,持續(xù)2年以上不發(fā)展為PD的單獨(dú)的靜止性震顫可以稱為單癥狀靜止性震顫（monosymptomatic rest tremor）； 部分患者的殼核有氟多巴攝取下降提示這可能是一種亞臨床的帕金森綜合征；,帕金森病性震顫,治療： PD患者的震顫較少動(dòng)、強(qiáng)直更難治療，對多巴治療反應(yīng)不佳； 可用的治療包

14、括：多巴胺能藥物，抗膽堿藥，受體阻滯劑和DBS；,帕金森病性震顫,治療： 左旋多巴和多巴受體激動(dòng)劑能減輕PD癥狀，在部分患者中也包括震顫，但往往是不令人滿意的； 沒有依據(jù)表明對于震顫多巴受體激動(dòng)劑優(yōu)于左旋多巴；也沒有證據(jù)表明在左旋多巴上加用多巴受體激動(dòng)劑能進(jìn)一步減輕震顫； 對于PD，左旋多巴仍是首選。小于60歲的患者先選用多巴受體激動(dòng)劑能減輕疾病后期的運(yùn)動(dòng)失調(diào)？,帕金森病性震顫,治療： 受體阻滯劑能減輕PD患者的震顫，但可能增加體位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)； 抗膽堿能藥物能改善PD患者的震顫； DBS對于震顫有效。,周圍神經(jīng)病性震顫,震顫可以存在于多發(fā)神經(jīng)病或其它周圍神經(jīng)損害，甚至可以是疾病的主要表現(xiàn)，

15、被稱為神經(jīng)病性震顫（neuropathic tremor）； 尤其是免疫球蛋白介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病如IgM-神經(jīng)病或CIDP與震顫相關(guān)； 確定周圍神經(jīng)病的診斷，治療原發(fā)病。,腦或腦干綜合征的震顫,腦外傷、卒中、腫瘤、炎癥或其它病變均可引起震顫，只要損害了會(huì)引起震顫的腦部結(jié)構(gòu)； 首先要確定診斷，然后治療原發(fā)病；,腦或腦干綜合征的震顫,Holmes tremor (midbrain tremor, rubral tremor, cerebellar outflow tremor)較為少見，兼有靜止性震顫和意向性震顫，經(jīng)常出現(xiàn)在一個(gè)上肢，同側(cè)辨距不良和輪替運(yùn)動(dòng)障礙。有些患者還有肢體近端肌肉的姿勢性震顫。

16、頻率通常低于4.5Hz，不規(guī)律； Holmes tremor是多巴胺能和小腦丘腦/小腦橄欖系統(tǒng)同時(shí)受累的結(jié)果，往往在損害產(chǎn)生后1-24月后出現(xiàn)；腦干卒中和外傷是最常見的原因； 治療可以用左旋多巴，治療ET的藥物和DBS也有效。,肌張力障礙性震顫,肌張力障礙性震顫是在肌張力障礙患者身上出現(xiàn)的局部的，主要是姿勢性/運(yùn)動(dòng)性震顫；與肌張力障礙的部位可以相同也可以不同；其頻率和幅度經(jīng)常是不規(guī)律的和多變的； 一個(gè)典型的例子是斜頸患者的肌張力障礙性頭部震顫；,肌張力障礙性震顫,診斷取決于發(fā)現(xiàn)肌張力障礙的癥狀和體征，輕度的眼瞼痙攣，痙攣性發(fā)音障礙導(dǎo)致的輕度發(fā)音改變或輕度的斜頸很容易被漏診；許多肌張力障礙是遺傳

17、的，親屬中有肌張力障礙的癥狀和體征有助于確定診斷； 肌張力障礙性震顫和肌張力障礙間的關(guān)系是有爭議的：肌張力障礙本質(zhì)上是一種震顫？肌張力障礙性震顫是對肌張力障礙的一種補(bǔ)償機(jī)制？,肌張力障礙性震顫,肉毒素注射對肌張力障礙和肌張力障礙性震顫均有效；肉毒素效果不佳的可以選擇DBS治療； 特殊任務(wù)性震顫如原發(fā)性書寫震顫可能也是肌張力障礙性震顫的一種。,心因性震顫,鑒別心因性震顫和確有軀體病因的震顫是有挑戰(zhàn)性的，后者的類型多樣并且隨情緒等因素而波動(dòng)； 提示心因性震顫的線索有：突然發(fā)生，自行緩解，幅度和頻率變化大；,心因性震顫,分散注意力可以讓心因性震顫減輕甚至消失，例如讓患者輪流用手指輕扣，或連續(xù)7秒集中

18、精神或?qū)⒄駝?dòng)的音叉放在患者前額并強(qiáng)烈暗示患者這樣能停止震顫；而過度換氣能使癥狀加重； 當(dāng)進(jìn)行其它自主活動(dòng)例如有節(jié)奏的活動(dòng)對側(cè)肢體時(shí)，心因性震顫的頻率會(huì)發(fā)生改變。,心因性震顫,意向性震顫,小腦齒狀核或其傳出纖維（小腦上腳）受損引起； 病因可以是MS，SCA或其它變性、代謝或腫瘤性疾病影響了上述結(jié)構(gòu)； 療效不佳，小劑量苯二氮卓類藥物可能有用，DBS也是一種有希望的治療手段。,Wilsons病的震顫,各種各樣的震顫均可出現(xiàn)在Wilsons病中，典型的是肢體近端的撲翼樣震顫； 在半數(shù)患者構(gòu)音障礙和輕度的人格改變是早期癥狀；角膜K-F環(huán)和頭顱MRI表現(xiàn)不一定存在； 常染色體隱性遺傳； 血漿銅藍(lán)蛋白正常也不能排除Wilsons病，需要做24小時(shí)尿銅檢查。,原發(fā)性直立性震顫,是一種特別的，