1、.1，主動(dòng)脈夾層的護(hù)理教育會(huì)診，2，定義，中間層動(dòng)脈瘤(AD)因主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷而在壁間產(chǎn)生的血液凝固稱為壁間血腫，主動(dòng)脈間分離(aortic dissection)在主動(dòng)脈內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)裂紋，在中間壁之間形成活動(dòng)的血液假腔。解剖分離假腔膨脹，稱為解剖動(dòng)脈瘤。3，彈性層，內(nèi)膜層，4，5，原因，(1)高血壓(2)遺傳性結(jié)締組織障礙和馬凡綜合征，(3)主動(dòng)脈縮窄和主動(dòng)脈縮窄，(4)醫(yī)源性損傷和中間層分離，(5)妊娠(6)其他罕見，分型，DeBakey分型：I型，II型，III型(IIIa，IIIb-侵入腹主動(dòng)脈)斯坦福分型：a型(I，II型)，b型(III型)kirr，打字，分類分析(coley)，

2、類型a類型b類型c類型d，9。特征：多樣性，復(fù)雜性，誤診和容易誤診，疼痛出血癥狀缺血性癥狀壓迫癥狀心臟功能不全癥狀，臨床癥狀，10，74% 90%的急性AD患者的第一個(gè)癥狀，突然嚴(yán)重的“撕裂”或“像刀切一樣”胸痛沒有持續(xù)緩解，與急性心肌梗塞時(shí)胸痛加重不同。AD的疼痛往往具有遷移的特征，它告訴您中間層的進(jìn)展情況。近端夾層動(dòng)脈瘤患者的疼痛在胸骨的中下部。遠(yuǎn)端解剖動(dòng)脈瘤位于肩胛骨之間。Debakey 型解剖動(dòng)脈瘤患者，疼痛從前胸?cái)U(kuò)散到頸部，到肩胛骨。疼痛的位置是主動(dòng)脈的侵犯部位胸痛， AD腹部疼痛為型AD，疼痛，11，疼痛部位，12，突發(fā)主動(dòng)脈回流是a型ad的常見并發(fā)癥，目前其原因是上環(huán)的擴(kuò)張或葉侵

3、犯，或撕裂的內(nèi)膜碎片滲透到左心室流出，被誤診為其他原因，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不完全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不完全，13、如果因侵犯冠狀動(dòng)脈開放而發(fā)生急性心肌梗塞，右側(cè)冠狀動(dòng)脈閉塞更為常見，實(shí)施溶栓藥物可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，早期死亡率達(dá)71%等AD的診斷可能被掩蓋，因此，這種特殊情況需要臨床考慮。急性心肌梗塞，特別是下壁梗死患者，在溶栓或抗凝治療前，首先是AD，急性心肌梗塞，14，滲出是病變主動(dòng)脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起的，或因AD短暫破裂或泄漏而被錯(cuò)誤診斷為心包血，心包填塞，15，大部分是消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴(kuò)張、結(jié)核病和腫瘤、休克、16、精神異常、昏迷、偏癱、痙攣、痙攣等，容易誤診為腦血管意外。發(fā)病前無名動(dòng)脈

4、或左頸動(dòng)脈侵犯會(huì)導(dǎo)致腦血管意外的解剖動(dòng)脈瘤的中間層，阻止主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊液的直接日記帳管，或?qū)⒔馄蕜?dòng)脈內(nèi)血腫擴(kuò)大到主動(dòng)脈的重要分支，導(dǎo)致支脈狹窄、閉塞，導(dǎo)致腦脊液急性缺血。神經(jīng)精神疾病，17，在型ad中常見的是包括腎動(dòng)脈或血腫在內(nèi)的主動(dòng)脈解剖動(dòng)脈瘤，導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄，導(dǎo)致急性腎功能衰竭臨床上誤診為其他疾病而引起的腎衰竭，嚴(yán)重的腎血管性高血壓，腎功能衰竭，18，聲嘶互吸難以吞咽的咯血或嘔吐血等其他罕見的臨床癥狀，19，常規(guī)檢查對(duì)ad的診斷沒有多大幫助，只有胸片作為輔助診斷值，目前可用的診斷方法有主動(dòng)脈造影CT(計(jì)算機(jī)體層照片)MRI(核磁共振成像)經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(UCG)血管內(nèi)超聲。，視頻檢

5、查，20，胸部放療縱膈或主動(dòng)脈擴(kuò)張，21，主動(dòng)脈血管造影在少數(shù)情況下可見，其優(yōu)點(diǎn)是廣告診斷中最重要、最準(zhǔn)確、最可靠的診斷方法，其靈敏度和特異性的88%和95%的缺點(diǎn)的早期報(bào)道包括發(fā)生可能性檢查、潛在風(fēng)險(xiǎn)、準(zhǔn)備和運(yùn)營(yíng)費(fèi)用、緊急、22、CT，MRI，CT:是廣告敏感度為83%到94%，特異性為87%到100%的MRI :靈敏度和特異性均為9%，是目前診斷主動(dòng)脈夾層分離的黃金標(biāo)準(zhǔn)，23，DeBakey I夾層動(dòng)脈瘤的CT影像，24。DeBakey III夾層動(dòng)脈瘤的螺旋CT成像，25。通過胸部UCG或經(jīng)食管TEE，胸部超聲心動(dòng)圖檢查的敏感度只有59%到85%，特定的77%食管超聲心動(dòng)圖(TEE)是目

6、前TEE在急診室可以進(jìn)行的快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的診斷方法，為心血管手術(shù)提供有用的信息，評(píng)價(jià)AD是一種容易、成功率高的診斷技術(shù)，AD的診斷敏感度為98%到99%特異性為77%到97%，26，血管內(nèi)超聲是最近開發(fā)的新技術(shù)，可以確定病變主動(dòng)脈的解剖學(xué)細(xì)節(jié)和解剖分離范圍。血管內(nèi)超聲，27，高血壓患者突然疼得胸口和胃都裂開了。止痛藥不能緩解疼痛和休克。反而有血壓升高或正常，或短期內(nèi)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和/或二尖瓣關(guān)閉不全的跡象。心臟衰竭伴急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎功能衰竭或急性心包填塞等胸部放療，大動(dòng)脈寬或不規(guī)則形態(tài)的疾病，影像診斷技術(shù)，診斷點(diǎn)，28，急性發(fā)病2周內(nèi)急性時(shí)性器官慢性疾病2月以上，在慢性期主動(dòng)脈

7、夾層2周2月內(nèi)未治療的患者，首次24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%，1周大約90%的人在一年內(nèi)死亡。AD是心血管系統(tǒng)劇變疾病，是目前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管系統(tǒng)疾病之一。疾病分類，29，治療，藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療，30，需要藥物治療，廣告藥物治療，藥物治療對(duì)AD可疑或廣告診斷后立即進(jìn)行的治療不亞于手術(shù)治療，沒有并發(fā)癥的遠(yuǎn)程夾層的療效明顯。長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡暂o音預(yù)后的重要措施。Ad的藥物治療有兩個(gè)主要目標(biāo)：將血壓降低到患者能承受的最低水平，盡量降低主動(dòng)脈壁壓力，另一個(gè)是抑制心臟左心室收縮，降低dp/dt，降低搏動(dòng)性張力。31，藥物治療，理想藥物是受體阻滯劑或其他具有負(fù)阻抗高血壓藥效果

8、的藥物CCB利尿劑ACEI ARB 受體阻滯劑鎮(zhèn)靜劑瀉藥癥狀，支持治療，32，藥物治療，藥物治療手指3360無并發(fā)癥DeBakey 型ad穩(wěn)定孤立的主動(dòng)脈弓夾層穩(wěn)定的慢性?shī)A層狀態(tài)是手術(shù)，33，藥物治療的臨床目標(biāo)，患者胸部無痛等臨床癥狀血壓為120/70mmHg心率70bpm，34，手術(shù)治療的歷史，20世紀(jì)50年代初期。Gross、Swan、Lam、De Bakey等紛紛報(bào)道，正在部分切除下行主動(dòng)脈狹窄和主動(dòng)脈瘤，或通過各種自體及同種移植成功治療。1956年，庫(kù)利和DeBakey首次報(bào)道在體外循環(huán)中成功進(jìn)行了上行主動(dòng)脈切除術(shù)，并用同種異體移植代替了。1957年，DeBakey等在體外循環(huán)下行主動(dòng)

9、脈弓動(dòng)脈瘤切除術(shù)中成功更換并行人工血管尚屬首次。1968年，Bentall等人報(bào)道了主動(dòng)脈瓣替換及上行主動(dòng)脈替換，這成為主動(dòng)脈瓣不完全結(jié)合治療主動(dòng)脈肌瘤的經(jīng)典手術(shù)。據(jù)報(bào)道，1981年，Cabrol利用人工血管連接了左/右冠狀動(dòng)脈，并匹配了人工血管的側(cè)壁和蒼隆血管的側(cè)面。1983年，象鼻報(bào)道了博斯特首先用于上、弓、下胸主動(dòng)脈瘤治療的手術(shù)方法。1994年血管內(nèi)支架的臨床應(yīng)用為治療第三型解剖動(dòng)脈瘤開辟了新的空間。1996年卡托等人首次報(bào)道了stented elephant trunk procedure(stented elephant trunk procedure)在包括胸主動(dòng)脈在內(nèi)的動(dòng)脈瘤和主

10、動(dòng)脈夾層的治療中，該技術(shù)后來應(yīng)用于Sueda等a型主動(dòng)脈夾層。36，手術(shù)，近端夾層分離首選手術(shù)在以下情況下需要進(jìn)行的重要器官損傷局部壓迫癥狀直徑大于5cm或接近破裂(囊型主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤形成等)的主動(dòng)脈瓣逆行進(jìn)行中，與對(duì)上行主動(dòng)脈瓣二尖瓣綜合征的夾層分離觀察沒有太大區(qū)別。急性期應(yīng)接受內(nèi)科治療，期間主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、無法控制的胸痛和高血壓，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)。近年來，血管內(nèi)介入技術(shù)迅速發(fā)展，部分DeBakey 型患者通過血管內(nèi)介入治療治愈。37，手術(shù)方法，根替換：Bentall手術(shù)，David手術(shù)，Cabrol手術(shù)，上行主動(dòng)脈替換：Wheat手術(shù)活部替換和大象手術(shù)：Elephant trun

11、k胸主動(dòng)脈替換腹主動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈替換主動(dòng)脈，主動(dòng)脈完全替換主動(dòng)脈血液流入佳協(xié)，關(guān)閉盆腔，阻斷真假腔間血流的夾層快速進(jìn)行，紫寧血腫壓迫進(jìn)腔，形成重要的長(zhǎng)期缺血者，用支架開放進(jìn)腔和重要支脈，近端血液循環(huán)重建術(shù)難以用膜支架縫合。中間層繼續(xù)擴(kuò)大。用氣囊開窗術(shù)或血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜，開放遠(yuǎn)端器官，改善重要器官缺血，降低假血管壓力，防止有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的a型夾層患者延長(zhǎng)。這與外科治療結(jié)合，39，解剖動(dòng)脈瘤修復(fù)法，40，41、42，43，“大象鼻子手術(shù)圖，44。“大象鼻子手術(shù)”圖表，45?！按笙蟊亲邮中g(shù)”圖表，47。本塔爾手術(shù)，48。49，介入治療，50，介入治療，51，術(shù)后主要并發(fā)癥，肺出血：主要由腫瘤和肺

12、組織粘連及血管交通損傷引起的手術(shù)中，應(yīng)避免過度壓迫和牽引性肺組織吻合口破裂：吻合強(qiáng)度不足；術(shù)后血壓控制不足等切口麻痹：主要是手術(shù)中脊髓缺血所致。判斷完全灌注壓力和灌注流、脊髓冷卻、對(duì)肋間動(dòng)脈的6-10側(cè)部循環(huán)能否充分阻止下半身麻痹的發(fā)生；特別是巨大動(dòng)脈瘤，需要使用深低溫停循環(huán)法對(duì)左側(cè)膈神經(jīng)損傷進(jìn)行手術(shù)。腫瘤體和組織粘連切除術(shù)或電凝止血時(shí)，損傷后可能會(huì)出血：可使用抑肽酶、纖維蛋白原、唇止血等胸部感染：不維持動(dòng)脈壁的內(nèi)膜腦損傷：腦保護(hù)代謝障礙綜合征：充分監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、血脂等，52，住院評(píng)估，疼痛嚴(yán)重耐受升主動(dòng)脈夾層大部分是胸部疼痛，胸主動(dòng)脈夾層有很多肩胛骨和背部疼痛，腹主動(dòng)脈夾層的疼痛位于腰部

13、。53，住院評(píng)價(jià)，血壓良好或血壓高，但周末稍微灌注，臉色蒼白，小便量減少，四肢冰冷。心包填塞，主動(dòng)脈破裂(患者可能在幾分鐘內(nèi)死亡)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，急性心力衰竭時(shí)血壓下降。54、住院評(píng)價(jià)，外動(dòng)脈相應(yīng)部位的脈搏減弱或消失的征，該動(dòng)脈因無名動(dòng)脈或右鎖骨下動(dòng)脈閉塞，右上肢脈搏減弱，左上肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，左上肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，側(cè)支動(dòng)脈或髖關(guān)節(jié)動(dòng)脈中斷，側(cè)支股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，切斷部位為髂動(dòng)脈分叉異常時(shí)，雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，入院后，接觸四肢主動(dòng)脈，詳細(xì)記錄。55，護(hù)理診斷，疼痛：根據(jù)疼痛的位置，結(jié)合輔助檢查，確定主動(dòng)脈夾層的位置，按照醫(yī)生的指示注射止痛藥。血管破裂出血：與原發(fā)及血壓控制有關(guān)。注射降壓藥，每30

14、分鐘測(cè)量血壓，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)藥物的速度，收縮氣壓為100120mmHg，平均壓力為60 75 mmhg。讓病人絕對(duì)臥床休息，避免憤怒，大便走得好。56、護(hù)理診斷，缺氧：與血液漩渦，血管的鎮(zhèn)江狹窄有關(guān)。住院后持續(xù)低流量吸氧。有血栓形成/栓塞的危險(xiǎn)，血管內(nèi)膜受損，與血液湍流有關(guān)。注意下肢動(dòng)脈搏動(dòng)、血液輸送、腹部癥狀、體征等。焦慮、恐懼：與疾病知識(shí)不足、復(fù)雜的疾病治療、沒有突然發(fā)病危險(xiǎn)的患者、癥狀更嚴(yán)重的情況等有關(guān)。說明近幾年患者的內(nèi)科治療及手術(shù)經(jīng)過。57，護(hù)理，控制血壓：防止主動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。急性期保持藥物輸入的穩(wěn)定劑量，以便準(zhǔn)確控制血壓。A:需要為右內(nèi)頸靜脈建立中心靜脈通路，這樣就不會(huì)妨礙手

15、術(shù)群，甚至可以維持手術(shù)。必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。通常穿刺橈動(dòng)脈測(cè)量血壓，更準(zhǔn)確、更快，減少長(zhǎng)期零售壓力造成的皮膚損傷。58，護(hù)理，B:同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。每15分鐘記錄一次，停止后1小時(shí)記錄一次。低血壓藥物選擇0.5 1 g (kg.min)微泵持續(xù)流入泵的低劑量硝化甘油擴(kuò)張血管。像低血壓效應(yīng)一樣，可以與快速啟動(dòng)、短作用時(shí)間、30mg/d硝苯地平結(jié)合。難以控制的惡性高血壓使用強(qiáng)血管擴(kuò)張劑硝普鈉，微泵繼續(xù)泵入1 10 g (kg.min)，從低劑量開始，每6小時(shí)更換藥液攪拌，以確保藥物的效果。鈉硝化鈉的另一個(gè)作用是，反射性心跳增加，口服心臟起搏器或美托洛爾控制心率60 70次/min.

16、c .同時(shí)保持血壓導(dǎo)管，每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿液量，如果尿液特性、顏色、尿液量超過0.5ml/(kg.h .)，血壓將盡可能低病情穩(wěn)定后，應(yīng)逐步減少靜脈給藥，轉(zhuǎn)換為口服。如果繼續(xù)輸入72h以上的硝普鈉，要測(cè)量血液中氰化物的濃度，看看是否有惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、顫抖、困倦、昏迷等副作用。59，護(hù)理，疼痛一般可以緩解收縮期血壓低于100mmHg時(shí)的疼痛癥狀。主動(dòng)脈夾層引起的激烈、難以忍受的疼痛也是促使血壓增加的因素，在應(yīng)用降壓藥的過程中，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑嗎啡10毫克肌肉內(nèi)注射，必要時(shí)重復(fù)4 6個(gè)小時(shí)。簡(jiǎn)單的煩惱，睡眠困難，穩(wěn)定的10 10毫克近下周史，給人以舒適的姿勢(shì)，安靜整潔，空氣營(yíng)造新鮮的病房環(huán)境，根據(jù)患者的愛好，