1、腦損傷的運動療法一運動療法分類1 傳統(tǒng)的運動療法 a 維持關(guān)節(jié)活動度的運動療法 b 增強肌力的運動療法 c 增強肌肉耐力的運動療法 d 增強肌肉協(xié)調(diào)能力 e 恢復(fù)平衡能力的運動療法 f 恢復(fù)步行功能的運動療法 g 增強步行功能的運動療法2 神經(jīng)生理學(xué)療法 a；Bobath療法 b；Brunnstrom療法 c；運動再學(xué)習(xí)法 d；本體感覺神經(jīng)肌肉促進療法(PNF) e; Rood療法二神經(jīng)生理學(xué)療法（1）Bobath 療法 Bobath療法主要基于這樣一個觀點：緊張性姿勢反射的釋放干擾了機體對姿勢和運動的控制。實際運用時，主要是通過“內(nèi)源性抑制”抑制異常運動模式，所謂“內(nèi)源性抑制”是指治療師幫助

2、患者控制共同運動或聯(lián)合反應(yīng)的一部分，防止出現(xiàn)共同運動和聯(lián)合反應(yīng)的模式，這樣患者受到鼓舞并且能夠有選擇的運用共同運動的一部分，并通過這種控制的恢復(fù)從而永久地降低痙攣、獲得分離運動和技巧運動。通過學(xué)習(xí)控制不必要的活動，患者就抑制了聯(lián)合反應(yīng)和共同運動模式。訓(xùn)練“內(nèi)源性抑制”又稱為“反射抑制運動模式”，這是與過去的“靜止的反射抑制模式”相對而言的?！办o止的反射抑制模式”已經(jīng)被認為沒有效果。治療著重于操縱“關(guān)鍵控制點”及圍繞它們的運動。所謂“關(guān)鍵控制點”是控制運動模式的一部分，就可以降個患側(cè)痙攣的關(guān)鍵部位。該療法分為三期：弛緩期、痙攣期和相對恢復(fù)期的治療，但每一期又不能截然分開。在弛緩期時強調(diào)用特殊技術(shù)

3、增加肌張力，但同時又應(yīng)注意在痙攣期抑制的運用。在每一期都強調(diào)感覺和運動學(xué)習(xí)的重要性及反饋的重要性。在實踐中，應(yīng)根據(jù)不同的個體剪裁Bobath療法相應(yīng)的部分。在不同時期和階段采用不同的方法是其核心內(nèi)容之一。 （2）Brunnstrom 療法 Brunnstrom療法是利用聯(lián)合反應(yīng)和共同運動的療法。首先在脊髓反射水平引出主要的共同運動，然后努力獲得控制共同運動的能力，在這個基礎(chǔ)上再通過加入拮抗肌的共同運動的成分打破痙攣肌的共同運動。雖然該療法與Bobath療法在理論上基本相反，但在弛緩期，Bobath療法也包含部分Brunnstrom療法的技術(shù)。 （3） 運動再學(xué)習(xí)療法（motor relearn

4、ing program，MRP） 運動再學(xué)習(xí)療法是Carr JH在批判地接受Bobath療法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。該療法是針對日常生活所必需的功能進行訓(xùn)練的一種療法。該療法分四步：首先是分析某項功能，找出缺失的成分；訓(xùn)練缺失的成分以重新獲得該成分；然后再通過完整的活動訓(xùn)練，重新獲得該功能；最后在多種情況下運用該功能，從而使功能成為在現(xiàn)實生活中真正有用的功能。該法強調(diào)早期開始，概念訓(xùn)練及反饋的作用，另外還強調(diào)環(huán)境及患者主動性的作用。 （4）本體感覺神經(jīng)肌肉易化技術(shù)（PNF） Kabat、Knott和Voss等認為通過肌肉和關(guān)節(jié)的本體感覺可以改變肌肉的活動而起到治療作用。利用特殊的刺激引起肌梭和/或

5、高爾基腱器的興奮性的變化，或者通過皮膚感受器興奮性變化的傳入，引起易化或抑制作用，從而達到預(yù)期的治療目的。 （5） 多重感覺刺激療法 ( multisensation approach ) Rood等人從個體發(fā)育的觀點看待各種感覺的作用，并且認為最早發(fā)生的感覺的傳入最有可能引起感覺的整合，感覺的傳入主要用來產(chǎn)生正確的運動技巧。感覺刺激起何作用取決于刺激的形式及刺激的部位，并與年齡有關(guān)。 同一種感覺的刺激在不同的情況下可以對運動起不同的作用，或為易化作用或為抑制作用。在治療時，應(yīng)根據(jù)實際情況分析，首先應(yīng)當確定是運用易化作用，還是抑制作用？再確定感覺刺激的類型、部位和強度。最初采用一種感覺刺激，然

6、后逐漸應(yīng)用多種感覺刺激，從而達到整合的目的。 腦損傷的運動療法一治療腦損傷的要點（一）、整體性要點1、理解腦損傷原因的特殊性，以及腦損傷部位和其所對應(yīng)的主要癥候和癥狀。 （腦損傷的原因：腦血管障礙、腦外傷、腫瘤、老年癡呆等。）2、在探討腦損傷的癥狀的同時也要考慮到神經(jīng)癥狀的特征和臨床過程。 （合并癥和并存疾病的有無，意識障礙的有無，全身狀態(tài)的良否都可能影響預(yù)后的結(jié)果）3，把握殘存障礙的全體像 腦損傷的癥狀：運動功能障礙、言語障、視力、認知、吞咽、呼吸、排泄等障礙交流和ADL等能力障礙社會生活的不便。4、理解障礙的一般性過程和恢復(fù)過程 腦損傷的治療：病理學(xué)異常的修復(fù)減輕、減輕機能障礙和能力障礙、

7、預(yù)防復(fù)發(fā)。理解該疾病恢復(fù)過程的基本范型、經(jīng)過時間及變化，以及身體各部分障礙的范型。理解腦的可逆性，可塑性，及代償性動作的恢復(fù)機理，導(dǎo)入高效的治療內(nèi)容，獲得最大的效果。5、謀求最大限度地適應(yīng)環(huán)境最大限度、有效地利用殘存機能，使其更多的掌握適應(yīng)各種環(huán)境的經(jīng)驗。為了補償其機能，尋求部分環(huán)境的調(diào)整也非常必要。（二）、有關(guān)評價的要點1、理解有關(guān)機能障礙和機能性受限的關(guān)系，機能性受限和能力障礙的關(guān)系。 2、充分把握機能性動作的實用性（安全性、耐久性、效率性、應(yīng)用性等） 3、決定優(yōu)先需解決的問題點，制定具體的解決方法和到達目標。（短期目標） 4、設(shè)想將來的機能性結(jié)果，制定現(xiàn)實性的目標。5、基本的評價項目神經(jīng)

8、系統(tǒng)狀況： MRI、CT、神經(jīng)學(xué)檢查結(jié)果、精神，心理機能狀況、自律神經(jīng)癥狀等。生命體征，身體狀況：腦神經(jīng)、肌張力、感覺、關(guān)節(jié)活動度、肌力、協(xié)調(diào)、平衡、姿勢、動作分析、步行機能、ADL等?；緞幼?、日常的應(yīng)用動作，社會生活的適應(yīng)性。6、必要的解析 探討有關(guān)推定的機能予后和代償方法的導(dǎo)入.機能障礙和機能性受限，以及機能性受限和能力障礙的因果關(guān)系。預(yù)想問題的理由和現(xiàn)在的問題最必要的是什么？應(yīng)該怎樣才能獲得。（三）、介入訓(xùn)練的要點 1、首先考慮各不同患者所特有的問題 - 同一種疾病所表現(xiàn)出的癥狀和障礙的程度各不相同，由于存在合并癥的有和無，導(dǎo)致各自的發(fā)展過程各異。 - 對于慢性的患者來講制定長期的計劃

9、非常必要。 - 決定必要的介入內(nèi)容的先后順序，如有必要可根據(jù)患者的變化而改變。2、制定介入計劃時要設(shè)定現(xiàn)實性的目標，要 考慮到以患者本人及家屬的介入為主體。3、以各征候障礙學(xué)的特性為基礎(chǔ)，針對病態(tài)病期進行相應(yīng)的PT。針對病狀的變化能夠進行相應(yīng)的對處， 對于轉(zhuǎn)移性腦腫瘤的患者，如有預(yù)后不好或高度癡呆造成學(xué)習(xí)能力低下的情況下，以維持現(xiàn)有的機能為目的。4、為了短期內(nèi)顯示出治療效果，找出患者特有的問題，進行重點的高密度的治療以得到需要的效果。5、對于腦損傷的患者PT最重要的利用殘存機能最大限度地讓患者去適應(yīng)環(huán)境。為此對現(xiàn)有機能的實用性進行實用性的評價，代償?shù)目赡苄缘挠袩o和改善的可能性的有無進行仔細的研

10、究非常必要。針對腦卒中的醫(yī)學(xué)性康復(fù)概略一、促進自然恢復(fù) - 全身狀態(tài)的維持，改善 - 促進癱瘓側(cè)的隨意運動 （共同運動到分離） - 促進改善高級腦機能二、強化殘存能力 - 強化健側(cè)肢和軀干肌 - 基本性動作能力的再學(xué)習(xí)及日常生活動作的再獲得 - 高級腦機能障礙的改善和代償三、防止二次性障礙（廢用征候群和誤用征候群）（1）廢用征候群 a. 運動器障礙 - 肌萎縮，肌力低下 - 關(guān)節(jié)攣縮及變形 - 異位骨化b.呼吸循環(huán)器障礙 - 墜積性肺炎 - 起立性低血壓 - 下肢靜脈血栓 - 褥瘡c. 精神機能障礙 - 癡呆，注意，覺醒障礙 - 睡眠障礙d. 其它 - 便秘，便失禁 - 排尿障礙 - 尿路結(jié)石

11、的形成（2）誤用征候群 - 肩關(guān)節(jié)痛- 反張膝變形 - 關(guān)節(jié)動搖四、獲得代償手段 使用自助具，輔裝具，單手動作等五、環(huán)境整備 - 面向回歸家庭，工作場所的指導(dǎo)。 - 房屋，工作場所的改造各病期的PT思考方法1.急性期 1）急性期PT的方針救命措施及內(nèi)科治療優(yōu)先 PT：（1）盡可能防止關(guān)節(jié)攣縮及褥瘡等廢用征候群 （2）通過床上的坐位，翻身，起坐等促其早期離床2）急性期PT治療的要點（1）體位變換 - 良肢位的保持 - 皮膚的確認以防褥瘡 - 對護士及家屬的指導(dǎo) （2）關(guān)節(jié)活動運動 - 配合癱瘓的恢復(fù)從被動運動到主動運動（介助運動）（3）早期坐位 - 參考坐位開始基準及醫(yī)囑從早期開始，坐位時間漸增

12、，向輪椅移乘，端坐位，起坐練習(xí)過渡。（4）床上動作練習(xí) - 保護癱瘓肢體的同時向健側(cè) 翻身，仰臥位時的上下左右的身體活動。（5）健側(cè)肢強化 - 為防止健側(cè)肢的肌力和體力的低下，在臥位可能的情況下進行上下肢及軀干的活動。（6）癱瘓肢的運動 - 配合隨意性的恢復(fù)，促通隨意運動（在獲得關(guān)節(jié)活動范圍運動和各種動作練習(xí)當中）（7）防止體力低下 - 如能取坐位，盡量減少臥床時間。 - 初期取短時間的一次性坐位逐漸增加頻度。2.亞急性期恢復(fù)期1）亞急性期恢復(fù)期PT的方針 脫離急性期全身狀態(tài)安定時期， PT正式實施PT：（1）最大限地引出殘存機能和能力,促進癱瘓的恢復(fù)。 （2）力圖獲得基本動作。 （3）為防止

13、體力低下，漸增離床時間。 （4）獲得以步行為主的移動方法，提高ADL的獨立性，并增強體力。2) 亞急性期恢復(fù)期PT治療的要點 （1）獲得移動的方法 - 步行自立困難者：健側(cè)輪椅操作練習(xí) - 步行練習(xí)：起立立位保持平行棒內(nèi)步行練習(xí)介助步行練習(xí) - 患側(cè)下肢支持性不良時使用裝具（2）基本動作練習(xí) - 繼續(xù)翻身，起坐，坐位練習(xí)。- 在移乘動作和步行練習(xí)中進行起立，立位平衡練習(xí)。（3） ADL訓(xùn)練 - 隨著基本動作的進展，逐漸把其導(dǎo)入日常生活中。（4）促進癱瘓的恢復(fù) - 在各種動作練習(xí)中創(chuàng)造使用機會，促進恢復(fù)。特別是癱瘓上肢（含手），在初期開始應(yīng)積極地給與使用機會。（5）防止健側(cè)肌力低下 - 有意識地

14、使用健側(cè)，可有效地改善過度疲勞以及因重度癱瘓導(dǎo)致的活動量減少。（6）防止體力低下 - 通過步行，輪椅操作以及功率自行車的練習(xí)來改善呼吸循環(huán)系統(tǒng)。（7）減輕疼痛 - 明確原因后，采用相應(yīng)的物理療法3. 維持期 1）維持期PT的方針 - 防止體力低下 - 維持回歸社會后的生活及活動性2）維持期治療的要點 此期為在宅，復(fù)職及入住其他設(shè)施中 （1）步行不能時 - 在日常的介護中指導(dǎo)ROM的維持練習(xí) - 維持體力：盡可能多取坐位，選擇適當?shù)拇?，椅子，介護機器等。 - ADL訓(xùn)練：指導(dǎo)其盡可能維持現(xiàn)有的能力 （2）步行可能時 - 步行訓(xùn)練：為了維持機能盡可能確保步行機會，防止摔倒。 - ADL訓(xùn)練：指導(dǎo)其

15、獨立可完成的事，盡可能避開介助獨立完成。各病期PT的實際開展1.急性期 1）急性期PT的目的 抑制再發(fā)及癥狀的惡化，防止廢用征候群的發(fā)生，早期恢復(fù)機能性動作。- 維持關(guān)節(jié)活動范圍 - 體位交換，保持良肢位。 - 促進和恢復(fù)隨意運動 - 維持強化肌力（主：健側(cè)上下肢，體干） - 獲得早期坐位，立位及ADL。2) 實際治療（1）體位交換，保持良肢位（預(yù)防褥瘡，變形） - 避免在恢復(fù)過程中容易出現(xiàn)的反射及異常肌緊張 - 考慮將來應(yīng)獲得的機能（2）維持關(guān)節(jié)活動范圍 - 意識障礙有無，均可實施。 - 避開點滴部位 - 對癱瘓肢體要緩慢和愛護地進行 - 使患者提高對癱瘓肢體的認識（運動方向，關(guān)節(jié)的狀態(tài)等）

16、（3）早期實施坐位 床上坐位 端坐位保持坐位平衡練習(xí) 輪椅上坐位（4）床上動作練習(xí)及早期坐位，立位及ADL的獲得 - 促使癱瘓側(cè)肌肉進行抗重力活動 - 向健側(cè)的翻身 - 上下左右的身體移動（可利用床邊的東西介助）（5）健側(cè)上下肢，體干的肌力維持強化 - 防止健側(cè)肌力和體力的低下，進行在臥位可能的上下肢體干的活動。（6）癱瘓肢的運動（促通隨意運動） - 配合隨意性的恢復(fù)實施ROM 運動 - 在各種動作的練習(xí)中使用患肢注意：- 急性期以床邊練習(xí)為中心 - 易疲勞，短時間進行（20分程度） - 與護士共同協(xié)作分擔(dān) - 狀態(tài)變動較大，需經(jīng)常與醫(yī)生確認2. 亞急性期恢復(fù)期 1）治療目標 （1）隨意運動的

17、促通 （2）關(guān)節(jié)活動范圍的維持，改善（緩解疼痛） （3）肌力維持強化（主：健側(cè)上下肢，體干） （4）獲得基本動作及ADL（含平衡，持久力） （5）移動能力的獲得/實用化2）實際治療手技（1）抑制異常肌緊張，異常姿勢反射（2）健側(cè)肌力低下的預(yù)防 例：反復(fù)起立動作，用徒手或啞鈴等進行抵抗運動（3）基本動作練習(xí)（4）獲得移動手段(5) 防止體力低下（6）ADL訓(xùn)練3）應(yīng)獲得的機能 （1）床上移動 （2）翻身 （3）起坐練習(xí)4) 坐位保持練習(xí)5）立位練習(xí)(1) 利用Tilt table做立位練習(xí) （2）一般性的立位練習(xí)立位時的問題點- 健側(cè)偏移。- 患者向下看，頭部體干前傾。- 體重向患側(cè)移動時，膝易出現(xiàn)反張現(xiàn)象。- 誘導(dǎo)骨盆的位置正確時，出現(xiàn)折膝現(xiàn)象。立位練習(xí)時的注意點- 盡可能保持左右對稱- 腰和膝不要過度屈曲- 盡量避免5分以上安靜立位- 指導(dǎo)需以患側(cè)下肢（膝）為中心步行訓(xùn)練一. 步行練