1、.,1,內(nèi)科急腹癥,湖北省天門市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科 江應平,.,2,何為急腹癥,概念：是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需 要早期診斷和及時處理的腹部疾病。 特點：發(fā)病急 進展快 變化多 病情重,.,3,急腹癥是各種原因所致的腹腔臟器急性疾病和表現(xiàn)以腹部急性癥狀為主征的疾病總稱.根據(jù)引起腹痛的原因可略分為二類:一是由于腹內(nèi)臟器病變所致者;二是由于腹外臟器或全身病變所致者.其中僅依靠內(nèi)科保守治療即可獲痊愈的急腹癥患者,或必須內(nèi)科治療方能痊愈者稱內(nèi)科急腹癥,約占急腹癥患者的15%;由于藥物治療及介入治療的進展,一些原來須手術治療的病例可免于手術,部分輕癥外科急腹癥可內(nèi)科保守治療,而部分嚴重內(nèi)科急腹癥須

2、手術治療,因此有時難以將某種疾病嚴格劃分為內(nèi)科急腹癥或外科急腹癥.,.,4,急腹癥常見的病理與病因,1.炎癥性病變： 細菌感染、毒素等 2.臟器的穿孔或破裂所致的化學作用： 血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的刺激 3.外傷、臟器的梗阻或絞窄或扭轉等機械性作用： 腹部創(chuàng)傷、異物、寄生蟲或結石阻塞等 4.局部缺血性改變： 血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等,.,5,腹痛的分類,1.真性腹痛 炎癥性 急性化膿性腹痛 急性非化膿性腹痛 損傷性 外力損傷 自發(fā)損傷 梗阻性 出血性 缺血性,.,6,腹痛的分類,2.假性腹痛 胸腔內(nèi)臟痛 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 脊髓神經(jīng)疾病 脊柱疾病 血液和造血系統(tǒng)疾病 內(nèi)分泌

3、、代謝疾病 膠原疾病 特殊感染 中毒、電解質紊亂診斷,.,7,年齡與性別,嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性 疝為多見 兒 童 ：蛔蟲或嵌頓疝 青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、 膽道蛔蟲癥為主 老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結腸扭轉、 膽囊炎、膽石癥多見 男 性 ：胃十二指腸穿孔多見,.,8,腹痛的診斷,（一）病史 1.現(xiàn)病史 （1）腹痛 （2）消化道癥狀 （3）其他伴隨癥狀 2.月經(jīng)史 3.既往史 （二）體格檢查 1.全身情況 2.腹部檢查 3.直腸指診 （三） 輔助檢查：實驗室檢查、X線、B超、CT、內(nèi)鏡檢查、 動脈造影、診斷性腹穿或灌洗等,.,9,內(nèi)科急腹癥腹痛特點,1)

4、一過性,間斷性,游走性或不規(guī)則性,腹痛作為主要癥狀而很少持續(xù)超過36小時,或雖超過6小時但病情漸好轉. 2)腹痛定位不明確,程度相對較輕,不拒按,無腹膜刺激征,亦無腸型,蠕動波,包塊,肝濁音界改變等. 3)先有發(fā)熱腹瀉等癥狀,后有腹痛,或腹痛伴頭痛,胸痛,心悸,呼吸困難,肺部羅音,全身皮疹等癥狀. 4)腹水基礎上的腹痛,可伴有腹部壓痛,腹膜刺激征象,多為原發(fā)性細菌性腹膜炎,.,10,內(nèi)科急腹癥的特點,具有心、肺、胸膜或全身病變的癥狀,體征及X線，心電圖或超聲表現(xiàn)者，腹痛癥狀與腹部體征不相符合，隨時間推移，腹痛常減輕或消失，而原發(fā)病的表現(xiàn)逐漸突出。,.,11,內(nèi)科急腹癥的特點,出血性急腹癥經(jīng)6小

5、時以上不輸血，觀察病情無惡化，或經(jīng)6小時輸血400600毫升后血壓平穩(wěn)，一般說明出血停止，多可內(nèi)科治愈。,.,12,外科急腹癥腹痛的特點,1)突發(fā)腹痛,持續(xù)數(shù)小時以上,或持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇. 2)腹痛部位明確且固定,局部壓痛并拒按,腹膜刺激征明顯,且擴大蔓延. 3)先腹痛,后發(fā)熱. 4)病人一般情況逐漸惡化,較快出現(xiàn)毒血癥或休克. 5)腹部可查見腸型,蠕動波,氣過水聲,腸鳴音亢進或消失。,.,13,外科急腹癥的特點,腹部損傷之腹痛,診斷性穿刺或腹腔灌洗引流檢查有陽性發(fā)現(xiàn).,.,14,外科急腹癥的特點,3 X線B超提示有穿孔、梗阻、結石、異物等表現(xiàn)。,.,15,外科急腹癥的特點,4 出血性急腹

6、癥者經(jīng)46小時快速輸血400600毫升而休克仍無好轉，或病人呈進行性貧血或出現(xiàn)休克。,.,16,外科常見急腹癥鑒別診斷要點,疾病 病史 體格檢查 輔助檢查 胃十二指腸 潰瘍病史 腹膜刺激征 X線膈下游離氣體 潰瘍穿孔 突發(fā)上腹劇烈疼痛 肝濁音界縮小或消失 并擴散到全腹 常伴有輕度休克癥狀 急性膽囊炎 進食油膩食物后發(fā)生 右上腹壓痛 B超顯示膽囊增大、 右上腹劇烈絞痛 肌緊張 壁厚、可有結石影 放射至右肩及右背部 Murphy征（+） 急性膽管炎 Charot三聯(lián)癥 右上腹壓痛或腹膜刺激征 白細胞計數(shù)升高 （腹痛、寒戰(zhàn)高熱 肝腫大、肝區(qū)叩痛 B超：膽囊增大 黃疸）可有放射痛 可捫及腫大的膽囊 膽

7、管內(nèi)結石影 急性胰腺炎 暴飲暴食或飲酒后 腹膜炎體征 血清、尿淀粉酶升高 上腹偏左側腹痛， 移動性濁音多陽性 B超：胰腺彌漫腫大 持續(xù)劇烈 胰周積液 可向肩部放射 CT： 胰腺腫大 腹脹、惡心、嘔吐， 質地不均、液化 嘔吐后癥狀不緩解 蜂窩狀低密度區(qū),.,17,疾病 病史 體格檢查 輔助檢查,急性闌尾炎 轉移性右下腹痛 右下腹（麥氏點） 白細胞升高 惡心、嘔吐 壓痛、腹膜刺激征 B超： 闌尾腫大 體溫升高 結腸充氣試驗、 腰大肌 試驗等可陽性 腸梗阻 腹痛、嘔吐 可見腸型及蠕動波 腹部立位平片可見 腹脹、停止自肛門 腹部壓痛 多個氣液平面 排氣、排便 叩診鼓音 (魚肋骨征） 腸鳴音亢進， 可聞

8、及氣過水聲 關于單純性與絞窄性腸梗阻、機械性與麻痹性腸梗阻、 高位與低位腸梗阻需進一步鑒別診斷,.,18,婦科急腹癥的特點,1 腹痛起始于下腹，多向會陰部放射，隨病情進展可出現(xiàn)中、上腹痛。 2 腹痛多伴有內(nèi)出血或陰道出血。 3 多見于育齡婦女，且與月經(jīng)紊亂，陰道出血，生育史有關。 4 通過婦科檢查多可確定診斷。,.,19,婦科常見急腹癥診斷與鑒別診斷,疾病 病史 體格檢查 輔助檢查 急性盆腔炎 多見年輕人 下腹壓痛、反跳痛等 后穹窿穿刺抽液涂 下腹痛、發(fā)熱 腹膜刺激征 片可見革蘭陰性雙菌 陰道分泌物增多 卵巢腫瘤蒂扭轉 突發(fā)左下腹或右下腹 腹膜刺激征陽性 B超及雙合診可明確 劇烈疼痛 異位妊娠

9、 突發(fā)下腹痛、 下腹壓痛、肌緊張不明顯 后穹窿穿刺抽出不血 （輸卵管妊 陰道不規(guī)則流血 反跳痛明顯 B超檢查可明確 娠破裂） 心率快、血壓低,.,20,在急腹癥的鑒別診斷中，一般分為兩個步驟： 1 迅速作細致的病史詢問，體格檢查和有選擇的作一些必要的輔助檢查。 2 綜合全面資料進行分析，確定病變的部位，性質和病因，作為治療的依據(jù)。并密切觀察病情變化。,.,21,常見的內(nèi)科急腹癥,一)腹腔內(nèi)疾病 二)胸部疾病 三)中毒及代謝障礙性疾病 四)變態(tài)反應及結締組織疾病 五)神經(jīng)系統(tǒng)疾病 六)急性溶血,.,22,一)腹腔內(nèi)疾病,1 急性胃炎，急性胃腸炎 急性胃腸炎如就診時未發(fā)生腹瀉，而以劇烈腹痛為主訴，

10、可能誤診為其他急腹癥，如闌尾炎、膽結石等；急性胃腸炎腹痛多為陣發(fā)性，嘔吐以后腹痛可減輕，病程一般較短；偶爾X線透視可有腸液平面，可誤診為不完全性腸梗阻。,.,23,2 急性胰腺炎 腹痛、惡心嘔吐、黃疸、發(fā)熱、低血壓休克、多臟器衰竭 血尿淀粉酶升高、脂肪酶升高等 B超、CT,.,24,3消化性潰瘍 消化性潰瘍多為慢性，節(jié)律性，周期性上腹痛，一般為輕到中度疼痛，以急腹癥為表現(xiàn)的多為潰瘍穿孔。,2020/6/23,.,25,.,26,4腸蛔蟲癥及膽道蛔蟲癥 腸蛔蟲癥急腹癥時表現(xiàn)為阻塞性腸梗阻,十條以上蛔蟲即可造成阻塞性腸梗阻,主要表現(xiàn)為間歇性、陣發(fā)性腹絞痛,嘔吐,停止排氣排便,大多數(shù)病例可觸及腹部索

11、狀物或腫塊. 膽道蛔蟲癥:臨床特點是突然發(fā)生的上腹部陣發(fā)性劇烈鉆頂樣痛,伴有出汗、惡心、嘔吐,間歇期安靜如常,疼痛劇烈,但腹部體征輕微,主要應與膽囊炎膽石癥鑒別.闌尾蛔蟲癥應注意與急性闌尾炎鑒別.,.,27,5 急性腸系膜淋巴結炎 臨床上少見,可發(fā)生于任何年齡,但兒童多見, 腸系膜淋巴結以回腸末端最豐富,故腸系膜淋巴結炎腹痛多在右下腹,部分病例酷似急性闌尾炎.特點:1)多與上呼吸道感染同時存在(病毒感染?);2)腹痛較輕;3)無固定壓痛點與腹肌緊張;4)白細胞無顯著增多;5)腹痛多于短時間內(nèi)減輕或消失,急性闌尾炎則多繼續(xù)發(fā)展;觀察46小時如腹痛減輕多為腸系膜淋巴結炎,如逐漸加重,發(fā)熱,多為急性

12、闌尾炎.,.,28,6 急性結核性腹膜炎 急性播散性結核可發(fā)生急性結核性腹膜炎,除腹痛外,有結核其他表現(xiàn),可有高熱、腹部壓痛及反跳痛.,.,29,7 急性胃擴張 上腹脹、腹痛、惡心、持續(xù)性嘔吐,.,30,8 急性原發(fā)性腹膜炎(少見,血行感染)與繼發(fā)性腹膜炎臨床表現(xiàn)相似. 急性出血壞死性小腸炎,結腸憩室炎,美克爾氏憩室炎臨床少見. 炎癥性腸病(克羅恩病,潰結),嗜酸性細胞腹膜炎,急性腎盂腎炎,肝周圍炎,腸結核等偶可呈急腹癥表現(xiàn).,.,31,9 缺血性腹痛:為腹腔臟器血管病變所引起 慢性心瓣膜病伴房顫,亞急性細菌性心內(nèi)膜炎,高血壓動脈硬化,門脈性肝硬化或腹部手術后等情況下發(fā)生急性腹痛時須考慮腹腔內(nèi)

13、臟器血管發(fā)生痙攣、梗塞或血栓形成的可能性,如有血便,常由于腸系膜血管阻塞所致.,.,32,腸系膜動脈急性阻塞:罕見 腸系膜動脈硬化:罕見 腸系膜靜脈血栓形成:有腸壞死表現(xiàn) 急性門靜脈血栓形成:罕見 急性肝靜脈血栓形成:少見 脾梗塞:腹痛伴急性脾腫大 腎梗塞:少見 腹主動脈瘤 急性主動脈夾層,.,33,習慣上將急性膽囊炎,化膿性膽管炎,急性盆腔炎,以及部分出血性急腹癥歸于外科急腹癥.,.,34,二)胸部疾病,1 急性肺炎,急性胸膜炎 腹痛前有發(fā)熱、咳嗽.肺部體征,患側上腹痛,向患側肩部放射,2436小時后X線檢查可有陰影.,.,35,2 肋間神經(jīng)痛: 如病變發(fā)生于支配腹壁的肋間神經(jīng),可與急腹癥混

14、淆,但一般無發(fā)熱、嘔吐、白細胞不多,壓痛與肌痙攣不限于腹部,遍及該神經(jīng)支配區(qū).,.,36,3心絞痛及心肌梗塞 少數(shù)可僅表現(xiàn)為上腹部痛,伴惡心、嘔吐,甚至上腹肌緊張壓痛,.,37,4 急性心包炎 特別是急性非特異性心包炎,可以急性腹痛為主要表現(xiàn),伴有腹肌緊張、壓痛、出汗,多位于中上腹,有時位于右下腹或全腹,原因是炎癥侵及膈胸膜,心包積液壓迫下腔靜脈與部分肝靜脈導致肝淤血,牽張肝包膜所致.,.,38,三)中毒及代謝障礙性疾病,1 慢性鉛中毒 常在便秘數(shù)天后突然出現(xiàn)腹痛,疼痛多位于臍周或臍下方,呈陣發(fā)性劇痛,常伴嘔吐、出汗,腹平坦,柔軟或稍緊張,無固定壓痛點.,.,39,2 糖尿病酮癥酸中毒 腹痛呈

15、陣發(fā)性,相當劇烈,伴腹脹、惡心嘔吐,主要原因是酮中毒時失鈉、失氯、失水嚴重,致水電解質紊亂,肌肉痙攣所致,有時可伴有發(fā)熱、白細胞升高,腹部肌緊張或壓痛,甚至X線透視出現(xiàn)液平,誤診為外科急腹癥.鑒別:1) 糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生前常有多飲多尿的過程,外科急腹癥多發(fā)生突然;2) 糖尿病酮癥酸中毒先嘔吐后腹痛,后者多先腹痛后嘔吐,或兩者同時發(fā)生;3) 糖尿病酮癥酸中毒尿糖強陽性,血糖明顯升高,尿酮體陽性,后者則無;4) 糖尿病酮癥酸中毒經(jīng)積極治療36小時后便完全消失,如為外科急腹癥則持續(xù)腹痛. 當然糖尿病酮癥酸中毒亦可并發(fā)外科急腹癥.,.,40,3 其他疾病:如尿毒癥、急性腹型血卟啉病、低血糖狀態(tài)、尿

16、崩癥、原發(fā)性高脂血癥、急性鉛中毒、鉈中毒、低鈣血癥等均可表現(xiàn)為急腹癥,但少見,.,41,四)變態(tài)反應及結締組織疾病,1 腹型過敏性紫癜 大多為兒童及青少年,男多于女,多發(fā)生于上呼吸道感染之后,絕大部分有皮膚癥狀,腹部癥狀可為首發(fā)癥狀,腹痛常為發(fā)作性絞痛或鈍痛,可很劇烈,部位多不固定,一次發(fā)作多持續(xù)12小時,少有超過一天,常伴有惡心、嘔吐、腹瀉,有時又便血或血尿.特點:1)腹痛部位常不固定;2)每次發(fā)作時腹部癥狀與體征的表現(xiàn)并不一致;3)體征(腹肌緊張與強直)不如癥狀(腹痛、腹瀉等)明顯;4)多數(shù)病例伴有相當明顯的腹瀉,與一般急腹癥不同.約半數(shù)可有嗜酸性粒細胞增多.,.,42,2 腹型風濕熱 少見,兒童為主,有風濕熱病史,伴高熱、腹痛、白細胞增高、血沉顯著增快,應考慮腹型