1、胃管誤入氣管的分析及對策1. 原因分析1.1 胃管因素胃管直徑占氣管直徑的比例越低，則胃管越容易進入氣管，短時間內(nèi)對患者通氣功能影響越不明顯。本科室使用的是優(yōu)質(zhì)硅膠16號細胃管，表面光滑，對粘膜的刺激性小，異物感弱，置管后患者較少訴咽喉部不適感。進入支氣管后，嵌頓于氣管或支氣管內(nèi)適當部位，刺激性小、光滑的異物無明顯癥狀或只有輕微咳嗽，常易被忽略。且管道相對較細，未完全阻塞氣管或支氣管管腔，而且患者有張口呼吸的習慣，因此缺氧表現(xiàn)不明顯。1.2 患者因素1.2.1 解剖因素喉口、食管入口前后毗鄰，胃管可以很容易進入氣管。氣管與食管上方均與咽部有接屬關系，呼吸時會厭軟骨開放，通向氣管的氣道開放，攝食

2、咽下時會厭軟骨關閉，氣管關閉食道開放。如病人在下胃管至咽喉部時掙扎吸氣，胃管可以很容易進入氣管。1.2.2 病人病史、病理因素患者體弱，年齡大，又呈嗜睡狀態(tài)，吞咽功能和各項反射功能均較遲鈍，對外界的刺激反應不敏感。當胃管誤入氣管后，由于老年人喉的感覺減退，喉肌活動作用減弱，無力產(chǎn)生嗆咳反射；另外，老年人免疫功能低下，排除異物能力減弱，致胃管在氣管內(nèi)能停留一段時間而無劇烈反應。插胃管后患者呼之能應，說話時聲音也未改變，既沒有嗆咳也沒有呼吸困難，無煩躁，血氧飽和度未下降，心率和血壓未有明顯變化，護士也未想到胃管誤人氣管。1.2.3 病人心理狀態(tài)及配合程度由于患者在插胃管時緊張、恐懼、不合作，難以配

3、合做吞咽動作，加之胃管細軟，給插管帶來一定的難度，如果掌握不好，極易誤入氣管，還可造成消化道黏膜損傷及喉痙攣。患者在插胃管至咽喉部時掙扎咳嗽吸氣，胃管會很容易進入氣管及支氣管。1.3 操作人員因素：1.3.1 護士專業(yè)知識不夠，操作技術欠熟練不了解胃管誤入氣管的原因及未掌握其防范對策，不能正確指導患者配合置管。對異物誤入氣管的臨床癥狀未完全掌握，特別是無癥狀性異物誤入氣管。對判斷胃管入胃內(nèi)的三種檢測方法的特點未充分掌握，操作后未按操作程序采用兩種以上方法判斷胃管是否在胃內(nèi)。1.3.2 臨床經(jīng)驗欠缺，存在思維定勢 通常情況下，胃管若誤插入氣管，患者大多會即刻出現(xiàn)嗆咳、紫紺、氣促等癥狀，對無典型癥

4、狀的胃管誤入氣管患者缺乏判斷能力，當置管后聲音改變等異常情況時未仔細觀察并綜合分析，僅憑經(jīng)驗判斷患者并沒有嗆咳、發(fā)紺等癥狀就判斷胃管沒有誤入氣管；僅憑當時抽出少量的乳白色略黏稠分泌物就誤認為是胃液，其實是患者口咽部分泌物或痰液；胃管末端置入水中未見氣泡，則可能是由于胃管前孔與側(cè)孔緊貼于支氣管壁而無氣泡逸出，而沒有指導患者用力咳嗽后再次檢查。1.3.2 責任心欠強置管后未加強巡視，未觀察患者引流袋存在較多氣體進而去反思胃管是否誤入氣管。1.4 環(huán)境因素 由于病情來勢兇猛，患者、家屬、護士三者均處于應急狀態(tài)下，患者處于極端恐懼狀態(tài)，而護士需在短時間完成護理操作，承擔了極大的心理壓力，操作過程容易因

5、煩躁而導致失誤。2. 對策2.1 根據(jù)患者年齡、病情具體需要選用合適胃管一般情況下，腸內(nèi)營養(yǎng)選用10號的復尓凱胃管，胃腸減壓時則可選用14號的復尓凱胃管。對于長期留置胃管患者需選擇材質(zhì)輕柔的胃管。2.2 加強對護士的專業(yè)知識及操作技能培訓 加強?？浦R、解剖知識的學習，增強護理的風險意識。參加醫(yī)院舉辦的、科室舉辦的業(yè)務學習，護理查房，到院外參加學習、培訓。多看技能培訓錄像、操作規(guī)程等。主動學習基礎知識、相關文獻等。2.3 準確評估患者病情及心理狀態(tài) 按醫(yī)囑留置胃管時應根據(jù)患者的影像學報告，了解患者的病理情況；觀察患者進食水的情況，了解其吞咽困難的程度，綜合判斷。對精神緊張的患者要做好解釋、安撫

6、工作，耐心講解插胃管目的及整個操作過程如何配合等，使患者心中有數(shù)，增強其信心，使其能更好地配合插管工作。2.4 護士要嚴格執(zhí)行護理操作程序 操作中方法要正確，嚴格按照護理操作常規(guī)置入胃管，插管時插管動作宜慢，宜輕柔，避免增加病人的刺激強度。要先選擇合適的鼻腔，對鼻甲肥厚或其他原因不易通過的不要強行插入，以免引起病人疼痛導致掙扎，而使插管失敗。可選擇小一型號的鼻胃管或換插另一側(cè)鼻腔，胃管頭端多涂潤滑油，邊插邊旋轉(zhuǎn)，待胃管轉(zhuǎn)至適當位置時，即可通過鼻甲間鼻道到達咽部，進入食管。另外，對無禁忌的病人可囑其先口服液狀石蠟10mL-20mL，以潤滑咽及食管，插管同時囑病人不停地進行吞咽動作，隨吞咽動作向下

7、遞送胃管，吞咽時會厭軟骨關閉胃管，可避免插入氣管并且可減輕病人的不適感。也可當胃管插入14cm16cm時，用小勺喂水并囑其下咽，在下咽同時送人胃管，此法可分散病人注意力，緩解緊張情緒，減輕胃管對咽喉部的刺激，通過吞咽反射使胃管易進入胃內(nèi)。插管后至少采用兩種方法判斷胃管是否在胃內(nèi)，對無胃液抽出、嗆咳較明顯者立即尋找原因，操作后密切觀察病人意識及生命體征變化，對刺激反應遲緩的老年病人尤應注意其意識及聲音變化2.5 準確判斷胃管位置 留置胃管過程中增加中間檢驗環(huán)節(jié)，在胃管置入15cm時囑患者做吞咽動作，將胃管插入至20cm時，觀察患者反應，同時快速將胃管末端置入盛水的治療碗中，如有連續(xù)性氣泡逸出，則

8、立即拔出，待患者休息片刻后重新置管。 2.6 掌握胃管誤入氣管不典型表現(xiàn)的細節(jié) 醫(yī)用耗材的質(zhì)量在不斷更新，胃管由以前的橡膠管發(fā)展到現(xiàn)在的硅膠管（聚氨酯材質(zhì)），管徑更細，鼻胃管更達到了10-12號的管徑，其組織包容性明顯上升，刺激性減小，臨床病人的不良反應也大幅度減小。這樣的胃管進入一側(cè)支氣管時，多數(shù)不會引起明顯的呼吸困難。需要臨床護士重視觀察置管后的一些不典型的表現(xiàn)包括：輕微干咳，無明顯呼吸困難、發(fā)紺；聲音嘶啞或不能發(fā)音；將胃管末端置入水中可見每次隨呼氣有微量氣泡逸出；接負壓引流器，反復多次排氣后重新安接均很快彈起；不明原因的血氧飽和度下降；經(jīng)胃管抽吸出的胃液量少（5mL或僅限于胃管內(nèi)）；將胃

9、管末端置入水中，囑患者用力咳嗽時才有氣泡逸出等。置入胃管后，仔細觀察患者，發(fā)現(xiàn)誤入氣管后立即拔出，并通知醫(yī)生及時給予氧氣吸入等處理，加強對患者的巡視觀察有無并發(fā)癥發(fā)生，并做好心理護理。2.7 避免環(huán)境因素的影響建議手術患者的胃管都隨患者帶至手術室，在全麻過后留置胃管，不僅可以緩解患者的緊張，減輕患者的痛苦，而且全麻后因有可視喉鏡的幫助，大大提高了置管的安全性和成功率。3. 準確判斷胃管在胃內(nèi)的方法：3.1 抽吸胃液法胃管順利置入后，用注射器抽吸胃液，能抽出帶食物殘渣的胃液，即使胃液量少于5ml，也可判斷出胃管在胃內(nèi)；順利抽出不帶胃內(nèi)殘渣的液體510ml，可判斷在胃內(nèi)；注射器抽不出胃內(nèi)容物或抽出

10、5ml的不帶胃內(nèi)殘渣的液體，就需要分析眼前情況：患者禁食時間長或剛剛大量嘔吐，胃內(nèi)無內(nèi)容物，雖然抽不出胃液，但胃區(qū)能聽到明顯的氣過水聲，可判斷在胃內(nèi)?；颊咭虿∏樾枰B續(xù)使用了抑制腺體分泌的藥物，會出現(xiàn)抽不出胃液的現(xiàn)象，也需要借助聽氣過水聲，來判斷在胃內(nèi)?；颊郀I養(yǎng)不良伴明顯脫水狀態(tài)，可能抽不出胃液。胃管盤曲在食管或胃內(nèi)，會抽不到胃液，但同時也會聽不清氣過水聲。誤入氣管。通過細心的觀察，結合臨床經(jīng)驗，多數(shù)護士會作出正確判斷。但因為胃腸內(nèi)炎癥、出血或胃腸道梗阻均可能改變抽取液的顏色、透明度以及粘稠度，也會影響護士的判斷。3.2 聽氣過水聲法 聽氣過水聲法是判斷胃管在胃內(nèi)的常用方法，具有操作性強、可靠

11、性高的優(yōu)點，只要聽診位置正確，成功率可達97.6，是臨床采用最多的一種方法。但也有一些導致判斷不清的時候：肺部疾病如哮喘等，導致氣過水聲聽不清。胃內(nèi)液體少，導致導致氣過水聲聽不清。推注氣體過少或過慢，也會導致氣過水聲聽不清。推注氣體感覺有阻力，氣過水聲聽的不是非常清晰，要考慮胃管盤曲或誤入氣管。胃穿孔也會聽不清氣過水聲。3.3 胃管末端置入水中觀察氣泡法 經(jīng)過臨床觀察，觀察氣泡法作為判斷胃管在胃內(nèi)方法，其準確性不如抽胃液法及聽氣過水聲法，其原因有三點：胃管只要不是置入氣管，如在食道盤曲，則不會產(chǎn)生大量氣泡。只有側(cè)孔的胃管誤入氣管時，側(cè)孔一旦緊貼于氣管壁，即使咳嗽也不會有大量氣泡溢出。患者有肋骨

12、骨折、血氣胸、肺不張時，無論什么樣式的胃管誤入氣管也不會溢出大量的氣體。3.4 判斷胃管在胃內(nèi)的新方法 隨著醫(yī)學的發(fā)展，研究人員推出了一些新的方法來判斷胃管是否誤入氣管，較為常見的有二氧化碳分析儀及比色式二氧化碳測定，是根據(jù)消化道與呼吸道內(nèi)二氧化碳的濃度判斷的，敏感性為100，由于儀器使用的局限性，造成推廣的困難。測定回抽液體的pH值和膽紅素測定法，肺及胃、腸抽取液的平均pH值和膽紅素水平顯著不同，操作簡單，但易受藥物及疾病的影響。X線是確認胃管位置的金標準，對于管飼前的患者必須進行X線攝片確定胃管在胃內(nèi)以確?；颊呱踩?，同時也能避免患者因體質(zhì)原因出現(xiàn)食物反流造成誤吸時引發(fā)的醫(yī)療糾紛，但因其操作不便、費用較高、有放射線累積的危險性，因此未成為判定位置的首選方案。3.5 改良胃管留置法結合水柱波動判斷胃管位置法先采用吸痰管分別清除下呼吸道及口鼻腔內(nèi)的痰液、分泌物，用針筒抽盡球囊內(nèi)的氣體；將胃管沿著掌心圍繞3圈，在胃管外圈注射端處注入12mL的無菌生理鹽水；將胃管置入至1822cm時，判斷胃管位置，若胃管內(nèi)水柱隨呼吸出現(xiàn)明顯波動，則表明誤人氣道，則及時拔出至1015cm，再進行插管，同時觀察有無進人口腔直至完成置管。3.6 水封瓶（胸腔閉式引流瓶）壓力判斷法用水封瓶測量胃管前端的壓力，通過觀察水封瓶內(nèi)的水柱波動范圍來了解胃管前端的位置，能及時發(fā)現(xiàn)胃管是否誤入氣管或部分脫出，具有很