1、四邊孔綜合征,平高醫(yī)院康復(fù)科 趙鐸,何謂四邊孔？,四邊孔是指位于腋窩后壁上的四邊形間隙 上界為小圓肌，肩胛骨外緣，肩胛下肌，肩關(guān)節(jié)囊 下界為大圓肌和背闊肌 內(nèi)界為肱三頭肌長頭外側(cè)緣 外界為肱三頭肌外側(cè)頭和肱骨外科頸 內(nèi)有旋肱后動脈和腋神經(jīng)通過,三邊孔,是指位于腋窩后壁上的三角形間隙 上界為小圓肌和肩胛下肌 下界為大圓肌和背闊肌 外界為肱三頭肌長頭 內(nèi)有旋肩胛動靜通過,背闊肌 肩胛下肌,四邊孔綜合征,四邊孔綜合征即腋神經(jīng)卡壓綜合征，為旋肱后動脈和腋神經(jīng)或腋神經(jīng)的一個主要分支在四邊孔處受壓后所引起的一系列臨床癥候群。其主要表現(xiàn)是腋神經(jīng)支配的肩外側(cè)、臂外側(cè)的感覺障礙和三角肌功能受限，肩外展不能或受限

2、。本病可并存于胸廓出口綜合征中，亦可能繼發(fā)于肩部外傷或繼發(fā)于上肢過分運動后。,腋神經(jīng)起于后束，包含第5.6頸神經(jīng)的纖維。初位于橈神經(jīng)的外側(cè)，腋動脈的后側(cè)，肩胛下肌的前側(cè)，繼與旋肱后動脈伴行，穿四邊間隙，繞肱骨的外科頸向后進(jìn)，在三角肌的深側(cè)，分為上下二支。 （1）上支：與旋肱后動脈伴行，繞肱骨外科頸，發(fā)分支至三角肌，并有穿過該肌達(dá)到皮下的細(xì)支，分布于被蓋三角肌表面的皮膚。 （2）下支：有皮支為臂外側(cè)上皮神經(jīng)，繞三角肌后緣，穿固有筋膜至皮下，分布于三角肌后下部及被蓋肱三頭肌長頭附近的皮膚。其肌支分布于三角肌的后部，另有一支至小圓肌。 腋神經(jīng)由其干上發(fā)關(guān)節(jié)支，于肩胛下肌下側(cè)入肩關(guān)節(jié)。,腋神經(jīng)循行及支

3、配肌肉,2020/6/23,17,.,四邊孔綜合癥產(chǎn)生的原因,大小圓肌之間有一層筋膜組織，腋神經(jīng)從后束發(fā)出后即斜向后行，貼四邊孔上緣穿出該孔沿三角肌深層繼續(xù)向外向前行走，支配肩背外側(cè)皮膚感覺的皮支穿出肌肉進(jìn)入皮下。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展、外旋時，大、小圓肌和肱三頭肌長頭均受到牽拉，從上方、下方及內(nèi)側(cè)對四邊孔產(chǎn)生壓迫。,病因病理,1.肩胛部撞擊傷 2.肩關(guān)節(jié)突然過分外展?fàn)坷軗p 3.慢性勞損 以上幾種病理改變，造成局部組織充血水腫攣縮，進(jìn)而產(chǎn)生腋神經(jīng)壓迫癥狀。,主要臨床表現(xiàn),臂不能外展；臂旋外力減弱；肩部及臂外側(cè)區(qū)上1/3部皮膚感覺障礙；腋神經(jīng)損傷時間過久，可導(dǎo)致三角肌萎縮，肩部骨突聳出，肩部失去圓隆的外

4、觀。 患肢呈間隙性疼痛或麻痛，可散播到上臂外側(cè)后側(cè)、前臂和手部，部分患者感到肩沉加重，肩部無力。癥狀在不知不覺中加重，就診時已有肩外展障礙或外展無力。,“軍士袖章”試驗,在進(jìn)行試驗時想象“軍士袖章”區(qū)域，由中心向外側(cè)用無菌細(xì)針測試減弱皮膚感覺，當(dāng)細(xì)針移動到橈神經(jīng)支配的后、側(cè)、中鄰近區(qū)域時患者產(chǎn)生疼痛就稱為試驗陽性。 陽性時，應(yīng)進(jìn)行肌電圖測試來確定引起腋神經(jīng)損傷的確切位置，密切注意臂叢神經(jīng)，如臂叢損傷被排除，還應(yīng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的磁共振檢查以明確診斷。,體格檢查,（1）肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋時述肩部酸痛。 （2）肩外展肌力下降，或肩外展受限，被動活動正常，少數(shù)患者肩關(guān)節(jié)活動范圍正常。 （3）三角肌萎縮

5、，其他肌肉正常。 （4）從后方按壓四邊孔或盂下結(jié)節(jié)有一明顯的壓痛。 （5）將肩關(guān)節(jié)置外旋位可誘發(fā)疼痛。 （6）神經(jīng)學(xué)檢查常常無異常發(fā)現(xiàn),診斷標(biāo)準(zhǔn),肩部疼痛，肩外展肌力下降，三角肌萎縮，肩外側(cè)皮膚感覺改變，肌電圖提示腋神經(jīng)損傷，三角肌有失神經(jīng)電位即可確診。,鑒別診斷,（1）C5神經(jīng)根卡壓：常有肩胛上神經(jīng)同時受累，壓痛點主要在頸部。 （2）肩周炎:肩部被動活動亦受限，肩關(guān)節(jié)周圍多發(fā)性壓痛存在。 （3）肩關(guān)節(jié)撞擊癥：肩部疼痛存在60120的疼痛弧，壓痛主要在肩峰下。,肩峰至肩胛骨下角連線中點處外側(cè)緣，接近肩胛骨盂下結(jié)節(jié)處。,體表定位,壓痛點,治療,保守治療：消炎止痛類藥物，局封，理療，針灸，推拿，針

6、刀等。 手術(shù)治療,針刀微創(chuàng)治療,針具：0.8-1.0的一寸針刀 消毒：常規(guī)消毒 刀口線方向：平行于肱三頭肌肌腱纖維的走形方向 層次：皮膚-皮下筋膜-高張力纖維 操作：松至針下松動感出針，壓迫3-5分鐘，防止出血，局部覆蓋固定，傷口24小時內(nèi)避免著水。,中醫(yī)微創(chuàng)治療機(jī)理,中醫(yī)微創(chuàng)治療時從改變病變部位因張力與壓力引起的疼痛和相關(guān)癥狀與功能障礙做起的。 疼痛是骨傷疾病的主證，是張力與壓力變化引起的，治療關(guān)鍵是要觸診定位，針具要達(dá)到病變所在層次，熟悉局部解剖，特別是局部血管神經(jīng)肌纖維走向，這樣才能在不損傷肱三頭肌長頭肌腱在盂下結(jié)節(jié)附著處周圍的血管神經(jīng)和盡可能少損傷組織結(jié)構(gòu)。 定點決定療效，方向決定安全！,注意事項,三角肌是腋神經(jīng)單神經(jīng)支配的，進(jìn)行針刀微創(chuàng)治療