1、1,.,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,.,2,定 義,簡稱甲亢，是由多種病因?qū)е录谞钕偌に睾铣?、分泌過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。 典型表現(xiàn)為甲狀腺激素分泌過多癥候群、彌漫性甲狀腺腫大和眼征。,.,3,甲亢的病因分類,六大類 甲狀腺性甲亢 垂體性甲亢 伴瘤綜合征和/或HCG相關(guān)性甲亢 卵巢甲狀腺腫伴甲亢 醫(yī)源性甲亢 暫時性甲亢：亞急性甲狀腺炎 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,.,4,病因和發(fā)病機(jī)制,病因復(fù)雜，最常見的是Graves?。◤浡远拘约谞钕倌[） 發(fā)病機(jī)制：自身免疫性疾病。 遺傳易感 感 染 誘發(fā)免疫功能紊亂 產(chǎn)生自身抗體 精神創(chuàng)傷 促甲狀腺激素受體抗體

2、（TRAb） TRAb與TSH受體結(jié)合 T3、T4合成、分泌增加 導(dǎo)致Graves病 （甲狀腺素分泌過多的高代謝癥候群、甲狀腺腫大）,.,5,甲狀腺性甲亢,自身免疫病,Graves病,高代謝 征候群,甲狀腺 腫大,脛前粘液 性水腫,浸潤性 突眼,其它自身 免疫病,.,6,臨床表現(xiàn),甲狀腺激素分泌過多癥候群 甲狀腺腫大 眼征,.,7,TH分泌過多 征候群,高代謝征候群,全身各系統(tǒng)癥狀,.,8,甲狀腺激素分泌過多癥候群,高代謝癥候群： （1）產(chǎn)熱增加，散熱增多：怕熱、多汗、皮膚暖濕、低熱 （2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量減低、血糖升高 （3）脂肪、膽固醇代謝加快：血膽固醇降低 （4）蛋白

3、質(zhì)分解增強(qiáng)：體重下降 精神、神經(jīng)系統(tǒng)： 興奮、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦慮或煩躁、有時 出現(xiàn)幻覺、多言好動、手震顫、腱反射亢進(jìn),.,9,甲狀腺激素分泌過多癥候群,心血管系統(tǒng)：甲亢性心臟病 癥狀：心慌、胸悶、氣短，活動后加重。 體征：心動過速：100120次/分，休息和睡眠時仍快； 心律失常：房早、房顫常見； 心尖區(qū)S1亢進(jìn)，聞及12級收縮期雜音； 收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓差增大； 心臟擴(kuò)大、心力衰竭。,.,10,甲狀腺激素分泌過多癥候群,消化系統(tǒng)： 食欲亢進(jìn)、多食易饑、大便次數(shù)增多、消瘦 肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病 肌無力、肌肉萎縮、消瘦、周期性癱瘓 其他： 月經(jīng)減少、閉經(jīng)，陽痿，粘液

4、性水腫，白細(xì)胞總數(shù)偏低、紫癜,.,11,高 代 謝 征 候 群,怕熱、多汗、乏力 皮膚溫暖潮濕,糖耐量減低 糖尿病加重,血總膽固醇,負(fù)氮平衡 體重減輕,蛋白分解,脂肪分解 合成,糖吸收利用 糖原分解,產(chǎn)熱 散熱,.,12,精神、神經(jīng),消化系統(tǒng),運(yùn)動系統(tǒng),生殖系統(tǒng),造血系統(tǒng),心血管系統(tǒng),神經(jīng)過敏、易怒、失眠 手、舌細(xì)震顫,心悸、心律失常 SBP DBP 脈壓,多食、易饑 大便次數(shù)增多,肢帶肌群無力 低鉀型周期性麻痹,月經(jīng)減少或閉經(jīng) 男性陽痿、乳房發(fā)育,白細(xì)胞總數(shù) 淋巴、單核細(xì)胞,.,13,甲狀腺腫大,特點(diǎn)：彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟、無壓痛、隨吞咽上下移動、可觸及震顫、聞及血管雜音。,.,14,甲

5、狀腺腫,彌漫性、對稱性腫大 隨吞咽活動,左右葉、上下極 捫及震顫，聞及雜音,腫大程度與病情 不平行,.,15,.,16,甲狀腺CT,氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺,.,17,彌漫性甲狀腺腫,甲狀腺左葉,右葉和峽部位彌漫性腫大,.,18,眼 征,分為單純性（良性）突眼和浸潤性（惡性）突眼。單純性突眼：多為雙側(cè)對稱性 眼球前突（18mm） 眼裂增寬，少瞬和凝視(Darymple征) 眼球內(nèi)聚欠佳（Mobius征） 下看時上眼瞼不能隨眼球下落 （Von Crsefe征） 上看時前額皮不能皺起（Joffroy征）,.,19,單純性（良性）突眼,.,20,單純性突眼,甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出,上瞼

6、攣縮,.,21,浸潤性突眼,眼球高度突出，活動受限，不對稱 眼瞼腫脹不能閉合，嚴(yán)重者眼球固定， 畏光流淚、復(fù)視、斜視、眼部脹痛刺痛 視力下降，視野縮小 角膜外露、潰瘍或全眼球炎失明,.,22,浸潤性突眼,.,23,浸潤性突眼,眼球突出,球結(jié)膜充血水腫,眼瞼腫脹,.,24,單純性突眼與浸潤性突眼的鑒別,單純性 / 良性,浸潤性 / 惡性,癥狀,無,異物感、畏光、流淚 結(jié)膜充血水腫,突眼度,對稱性,發(fā)病機(jī)理,18mm,明顯突出可致眼瞼閉合不全,左右對稱,左右突眼度不等（3mm）,交感神經(jīng)興奮,自身免疫,.,25,特殊類型的臨床表現(xiàn),1、甲亢危象 屬于本病的嚴(yán)重表現(xiàn)，病死率高。 2、甲亢心臟病 3、

7、淡漠型甲亢 4、T3型甲亢 5、妊娠期甲亢 6、甲狀腺功能正常的GRAVES眼病,.,26,特殊臨床表現(xiàn),甲狀腺危象： 發(fā)病機(jī)理：甲狀腺激素合成及分泌迅速增加 誘 因：感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、過度勞累等應(yīng)激狀態(tài) 表 現(xiàn)：原有癥狀加劇的基礎(chǔ)上，伴高熱、惡心嘔吐、腹瀉、心 率快、嚴(yán)重心律失常、心衰、煩躁不安、大汗淋漓、 休克、昏迷 實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞及血清T3明顯增加，或有肝腎功能異常 甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病,.,27,特殊臨床表現(xiàn),淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥 多見于老年人，起病隱襲，癥狀不 典型，長期不能及時診治，易發(fā)生 甲狀腺危象。 妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn) 妊娠合并甲亢 HCG相關(guān)性甲亢,.,2

8、8,特殊臨床表現(xiàn),脛前粘液性水腫 屬自身免疫性病變。多見于脛骨前下1/3部位，皮損對稱，皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊，感覺過敏 或減退，癢感，后期呈橘皮樣或樹皮樣。,.,29,脛前黏液性水腫(例1),.,30,脛前黏液性水腫(例2),.,31,脛前黏液性水腫(例3),見于Graves病 病因不明 好發(fā)于脛前區(qū) 亦可見于足背、趾、踝 少數(shù)見于肩背部 局部皮膚增厚，突出表面，高低不平 無壓痛，淡紅色或淡紫色 毛孔粗，內(nèi)陷明顯 壓之無凹陷切跡,.,32,杵狀指,Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨骨膜增生,33,.,化驗(yàn)檢查,.,34,甲亢的化驗(yàn)檢查,1、TT3、TT4、FT3、FT4

9、2、TSH：診斷甲亢最主要的指標(biāo)。 3、甲狀腺攝碘率：甲亢時3小時、24小時明顯升高，高峰提前 4、T3抑制試驗(yàn) 5、TRH興奮試驗(yàn) 6、甲狀腺抗體：對早期診斷、停藥、復(fù)發(fā)有意義。,35,.,影像學(xué)檢查,.,36,甲狀腺攝131碘率,甲狀腺核素掃描(ECT),服碘后3h25%，24h45% 且高峰前移,攝锝參數(shù)10,易受含碘食物、藥物影響 腎病綜合征 應(yīng)激、吸收不良,受影響因素少 短期內(nèi)可重復(fù) 不用于尋找甲狀腺癌,功能,圖象,功能,鑒別甲狀腺 結(jié)節(jié),鑒別甲狀腺腫、 甲狀腺炎、碘甲亢,.,37,診 斷,功能診斷 “甲狀腺性甲亢”,病因診斷 “自身免疫病”,T3、T4TSH ,TSAb ,浸潤性突

10、眼,脛前粘液 性水腫,TH分泌過 多征候群,Graves病,.,38,診 斷,病史 家族史，或精神創(chuàng)傷、感染、外傷、手術(shù)、過度勞 累等誘因 臨床表現(xiàn) 高代謝癥候群、彌漫性甲狀腺腫伴或不伴血管雜音和眼征 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb陽性。,.,39,鑒別診斷,1、單純性甲狀腺腫 2、神經(jīng)官能癥 3、其他 例以低熱消瘦為主的應(yīng)與結(jié)核、癌癥鑒別。腹瀉者與腸炎鑒別、單側(cè)突眼者應(yīng)與腫瘤鑒別。,.,40,治 療,一般治療 休息、營養(yǎng)飲食、情緒安定 避免含碘豐富食物。 甲亢治療 抗甲狀腺藥物及輔助藥物 放射性131I 手術(shù)治療,.,41,治療方法,藥物治療,放射性131I治療,手

11、術(shù)治療,療效肯定,使用安全,療程較長,復(fù)發(fā)率高,簡便安全有效,甲減發(fā)生率高,治愈率高,并發(fā)癥多,.,42,適應(yīng)癥,藥物治療,放射性131I治療,手術(shù)治療,基礎(chǔ)治療,25歲以上,藥物過敏或 不愿用藥者,中重度甲亢 藥物效果差 或不愿用藥,甲狀腺巨大 產(chǎn)生壓迫,胸骨后甲狀腺 腫伴甲亢,結(jié)節(jié)性甲狀腺 腫伴甲亢,不宜手術(shù)或 術(shù)后復(fù)發(fā)者,高功能結(jié)節(jié),20歲以下,孕婦,術(shù)前準(zhǔn)備,放射前后,.,43,抗甲狀腺藥物,受體阻滯劑,甲狀腺片,丙基硫氧嘧啶PTU,抑制TH合成,他巴唑,抑制T4轉(zhuǎn)化T3,粒細(xì)胞減少,肝損害,復(fù)發(fā),皮疹,藥物治療,受體阻斷,哮喘或喘息型 支氣管炎時改 用1阻滯劑,治療后甲腫或 突眼加重

12、時,.,44,放射性131I治療,治療機(jī)理,禁忌癥,并發(fā)癥,甲狀腺高度 攝取濃集碘,131I釋放射線 破壞濾泡上皮,抑制甲狀腺內(nèi)淋巴 細(xì)胞的抗體生成,妊娠、哺乳,25歲以下,白細(xì)胞減少,活動性肺結(jié)核,重要臟器衰竭,重癥惡性突眼,甲亢危象,甲狀腺不攝碘,甲減,放射性 甲狀腺炎,.,45,手術(shù)治療,禁忌癥,術(shù)前準(zhǔn)備,并發(fā)癥,重癥惡性突眼,妊娠早、晚期,不耐受手術(shù)者,病情較輕者,抗甲亢藥物,復(fù)方碘溶液,心率80次/分,T3、T4正常,呼吸道梗阻,甲狀腺危象,甲狀旁腺功能,甲減,.,46,抗甲狀腺藥物治療,常用藥物：常用藥：硫脲類 咪唑類 甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（PTU） 甲硫咪唑（他巴唑

13、MM） 卡比馬唑（甲亢平 CMZ） 作用機(jī)制： (1)抑制甲狀腺激素合成 (2)PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3,.,47,抗甲狀腺藥物治療,適應(yīng)證： (1) 病情輕，甲狀腺輕、中度腫大者； (2) 25歲、中度甲亢 （2）不能使用抗甲亢藥物或治療無效或治療后復(fù)發(fā) （3）不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā) （4）高功能性甲狀腺瘤及結(jié)節(jié) 禁忌證（1）年齡20歲 （2）妊娠、哺乳期婦女 （3）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，活動性肺結(jié)核 （4) 活動性浸潤性突眼 （5）甲狀腺危象 （6）白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少者,.,52,手術(shù)治療,適應(yīng)癥： （1）中、重度甲亢，服藥無效或復(fù)發(fā)或不愿長期服藥 （2）甲狀腺顯著腫大，壓迫鄰近器

14、官 （3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢 （4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 禁忌癥： （1）較重或較快的浸潤性突眼 （2）合并心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù) （3）妊娠中晚期 （4）手術(shù)后復(fù)發(fā),.,53,甲狀腺危象的處理,迅速減少甲狀腺激素合成和釋放：大量抗甲狀腺藥物：丙基硫氧嘧啶 無機(jī)碘溶液 迅速阻止兒茶酚胺釋放，降低組織對甲狀腺激素的反應(yīng)： 受體阻滯劑普萘洛爾 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：氫化可的松 去除誘因：有感染者用抗生素。 支持和對癥處理：給氧；給予大量維生素尤其是B族；物理降溫及藥物降溫(可用氯丙嗪)；糾正水、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、休克等。,.,54,血TH水平明顯,機(jī)體對TH耐受性,兒茶酚胺反應(yīng)性,應(yīng)激

15、,嚴(yán)重 疾病,甲亢 未治,過度 擠壓,發(fā) 病 機(jī) 理,甲狀腺危象,.,55,危象前期,甲亢危象,140bpm 以 上,39 以 上,煩 躁 不 安,大 汗 淋 漓,惡 心 嘔 吐,未 達(dá) 140bpm,未 達(dá) 39,興奮 焦慮,出 汗 增 多,食 欲 減 退,臨床表現(xiàn),休克、嗜睡、昏迷,注：一旦疑及甲亢危象、存在半數(shù)危象前期 的診斷標(biāo)準(zhǔn)即應(yīng)按危象處理。,.,56,救治原則,抑制TH合成,抑制TH釋放,抑制T4轉(zhuǎn)化T3,減低血TH濃度,對癥支持,首選PTU,復(fù)方碘溶液 碳酸鋰,受體阻滯劑 糖皮質(zhì)激素,透析、血漿置換,吸 氧,補(bǔ) 液,物理降溫,防治感染,PTU 復(fù)方碘溶液,.,57,浸潤型突眼的防

16、治,（1）夜間高枕臥位 限鹽利尿 （2）免疫抑制劑 （3）控制高代謝癥狀 （4）球后放射治療 （5）L-T4與抗甲狀腺藥合用,.,58,妊娠甲亢的治療,1、妊娠全程ADT治療，首選PTU 2、手術(shù)治療妊娠早期經(jīng)PTU控制癥狀后妊娠中期可行甲狀腺次全切 哺乳期PTU300mg/d對嬰兒安全 妊娠期禁用放射碘,.,59,甲亢性心臟病的治療,首選放射碘 受體阻滯劑（40-60mg q6-8h）,60,.,甲亢的幾種其他類型,.,61,毒性甲狀腺腺瘤,又稱：自主性功能亢進(jìn)性甲狀腺腺瘤 病因：甲狀腺腺瘤分泌過多TH所致。 病理：TH升高，反饋抑制TSH水平，使腺瘤周圍正常的甲狀腺組織萎縮。 主要分泌的激

17、素是T3，而T4可正常，因此常表現(xiàn)為T3型甲亢。,.,62,中老年女性居多； 病情較輕：以某一系統(tǒng)表現(xiàn)為主，常表現(xiàn)為心悸， 乏力、消瘦或腹瀉等； 無自身免疫病的表現(xiàn)如突眼及脛前粘液性水腫等。,臨床特點(diǎn),.,63,體征：甲狀腺內(nèi)可觸及結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，無觸痛，有時伴壓迫癥狀，甲狀腺內(nèi)無血管雜音。 ECT：顯示“熱結(jié)節(jié)”，周圍甲狀腺組織不顯影。 甲狀腺攝131碘率：正常或增高，不受外源性TH抑制。,檢 查,.,64,治療,首選：手術(shù)切除腺瘤。術(shù)后TSH反饋抑制解除，原來腺瘤周圍萎縮的甲狀腺組織可逐漸恢復(fù)功能，一般無需補(bǔ)充甲狀腺素。 不適手術(shù)者可行放射性碘治療，但劑量較大；在服碘前后幾日應(yīng)服用甲狀腺片。,

18、65,.,毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,.,66,又稱：多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或Plummer 病。 4050歲以上女性多見； 常發(fā)生于多年單純性甲狀腺腫的患者； ECT顯示顯影劑分布不均勻，有多個局灶性濃集影。 結(jié)節(jié)的功能呈自主性，不受TSH興奮或TH抑制。,.,67,起病較慢，病情較輕 心血管系統(tǒng)表現(xiàn)多見，而神經(jīng)興奮癥狀不明顯； 一般無突眼，甲狀腺腫大，可觸及多個結(jié)節(jié)，無血管雜音。 治療首選放射性碘治療，劑量較大；如有壓迫癥狀或疑及癌變時可考慮手術(shù)。,68,.,垂體性甲亢,.,69,臨床上較少見，多由垂體腫瘤引起。 兒童多見； 輕、中度甲亢，甲狀腺腫大； T3、T4升高，TSH亦升高； 攝碘率升高

19、； CT可見垂體占位病變； 部分患者伴有肢端肥大癥或泌乳閉經(jīng)綜合征。 治療應(yīng)首先采用抗甲狀腺藥物控制甲亢； 然后行垂體放療或手術(shù)。,70,.,甲狀腺炎引起的甲亢,.,71,亞急性甲狀腺炎,發(fā)生機(jī)理：早期濾泡破壞釋放過多TH入血，表現(xiàn)一過性甲亢癥狀。 體征：甲狀腺腫大，局部疼痛和放射痛。 甲狀腺攝131碘率下降。 治療：一般無需抗甲狀腺藥物治療，癥狀較重者可予受體阻滯劑。,.,72,橋本甲亢,系指橋本病與Graves病并存的情況，二者可先后發(fā)生或同時出現(xiàn)。 典型甲亢表現(xiàn)，可伴突眼和脛前粘液性水腫。 TGAb和TMAb滴度升高。 預(yù)后：甲亢可持續(xù)多年，病程長者常發(fā)展為粘液性水腫。 治療：不宜行手術(shù)或放射性碘，否則易發(fā)生永久性甲減。,.,73,異常甲狀腺刺激物所致甲亢,絨毛膜上皮癌、葡萄胎及睪丸胚胎瘤引起的甲亢多見。 發(fā)病機(jī)理：以上情況可分泌大量絨毛膜促性腺激素，具有類似TSH的作用，造成繼發(fā)性TH分泌增加。 臨床表現(xiàn)：不明顯，可能與外周組織對TH的敏感性下降有關(guān)。但亦可出現(xiàn)甲狀腺危象。 去除原