1、.,1,呼吸衰竭與機械通氣,蘭大二院EICU,.,2,呼吸衰竭（respiratory failure）,系指由于各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能的嚴(yán)重障礙，使機體不能進(jìn)行有效的氣體交換,導(dǎo)致缺氧(伴或不伴)二氧化碳潴留。從而產(chǎn)生一系列的病理生理改變和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的一種綜合癥。 血氣分析：PaO260mmHg及/PaCO250mmHg,.,3,呼吸衰竭的分類,1.如按病程可分為急性和慢性 2.按病理可分為通氣功能衰竭和換氣功能衰竭 3.按血氣改變可分為型和型呼吸衰竭。 4.根據(jù)病因可分成: 泵衰竭即由于呼吸驅(qū)動力不足(呼吸運動中樞)或呼吸運動受限(周圍神經(jīng)麻痹，呼吸肌疲勞，胸廓畸形)引起

2、呼吸衰竭稱泵衰竭；由于氣道阻塞，肺組織病變和肺血管病變所致的呼吸衰竭稱為肺衰竭。 5.按照呼吸功能不全側(cè)重程度又可將呼吸衰竭分成氧合衰竭和通氣衰竭如肺間質(zhì)病，肺炎等。ARDS主要表現(xiàn)氧合衰竭，而慢性阻塞性肺疾病則二者兼有之。,.,4,呼吸衰竭的基本病因,呼吸道病變 肺組織病變 肺血管病變 胸廓胸膜病變 神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患,.,5,呼吸衰竭的誘因,感染 自發(fā)性氣胸 接觸過敏物質(zhì)或誘發(fā)因素 呼吸肌疲勞 不合理氧療 藥物應(yīng)用不當(dāng) 水電解質(zhì)紊亂,.,6,呼吸衰竭的發(fā)病機制,肺通氣功能障礙 換氣功能障礙 氧耗量增加,.,7,肺通氣功能障礙,通氣動力不足 呼吸中樞疾患 神經(jīng)傳導(dǎo) 呼吸肌疾患

3、通氣阻力增加 阻塞性疾病 胸肺順應(yīng)性下降,.,8,換氣功能障礙,通氣血流比例失調(diào) VQ0.8動靜脈分流增加 VQ0.8無效腔通氣 彌散功能功能障礙 凡能影響肺泡毛細(xì)血管膜面積、肺泡毛細(xì)血管床容積、彌散膜厚度及氣體與血紅蛋白結(jié)合的因素，均能影響彌散功能。,.,9,氧耗量增加,發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸勞累和抽搐均可增加耗氧量。耗氧量增加導(dǎo)致混合靜脈血氧分壓下降，加重動-靜脈分流引起低氧血癥。,.,10,呼吸衰竭的病理生理,缺氧 CO2潴留 酸中毒,.,11,缺氧病理生理,對呼吸功能的影響 對循環(huán)功能的影響 對血液系統(tǒng)的影響 對細(xì)胞代謝的影響 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,.,12,C02潴留病理生理,對呼吸系統(tǒng)的

4、影響 對循環(huán)的影響 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 對酸堿平衡電解質(zhì)的影響 對腎和胃腸道功能的影響,.,13,呼吸衰竭的診斷,癥狀 呼吸癥狀；紫紺；神經(jīng)精神癥狀； 心血管功能障礙；消化系統(tǒng)癥狀； 腎臟并發(fā)癥；酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂 體征 實驗室檢查 動脈血氣分析：PaO260mmHg及/或PaCO250mmHg,.,14,呼吸衰竭的治療,治療基礎(chǔ)疾病 去除和控制誘發(fā)因素 呼吸道管理和呼吸支持 并發(fā)癥的處理 全身支持治療,.,15,呼吸功能支持-機械通氣治療,機械通氣是一種人工替代的通氣手段，已普遍應(yīng)用于各種原因引起的呼吸衰竭的治療和麻醉過程中。合理的應(yīng)用機械通氣技術(shù)，可以有效地預(yù)防和治療呼吸衰竭，提高危重

5、患者的搶救成功率。,.,16,機械通氣的適應(yīng)癥,心腦肺復(fù)蘇 通氣功能異常 呼吸肌功能異常 呼吸肌疲勞 胸壁異常 神經(jīng)肌肉病變 呼吸驅(qū)動力下降 氣道阻力增加或氣道阻塞 氧合異常 難治性低氧血癥 需要PEEP 呼吸做功明顯增加,.,17,機械通氣的時機,.,18,.,19,機械通氣的禁忌癥,低血容量性休克未補足前 嚴(yán)重的肺大皰和未經(jīng)引流的氣胸 肺組織無功能 大咯血時在氣道未通暢前 支氣管胸膜瘺 缺乏治療的基本知識或?qū)粑鼨C性能不了解,.,20,機械通氣的目標(biāo),生理目標(biāo) 維持適當(dāng)?shù)姆闻萃猓鶕?jù)病情制定個體化通氣目標(biāo)； 改善和維持動脈氧合，提高氧輸送； 維持和增加肺容積； 減少呼吸肌做功，改善重要臟

6、器氧供,.,21,機械通氣的臨床目標(biāo),糾正低氧血癥，改善肺泡通氣量，糾正組織缺氧 糾正急性呼吸性酸中毒 防止或改善肺不張 防止和改善呼吸肌疲勞 保證鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的安全性 減少全身和心肌的氧耗 降低顱內(nèi)壓、 促進(jìn)胸壁穩(wěn)定,.,22,機械通氣模式分類,按使用和應(yīng)用類型分為：控制性機械通氣（control mechanical ventilation CMV）輔助性機械通氣（assistant mechanical ventilation AMV）輔助-控制通氣 按吸、呼氣相切換方式分為：PCV(壓力)； VCV(容量)； TCV（時間）；流量轉(zhuǎn)換 按呼吸相壓力形式來分：間歇正壓通氣IPPV；間歇

7、正負(fù)壓通氣IPNPV；持續(xù)氣道正壓CPAP；雙水平正壓通氣BiPAP；負(fù)壓通氣NPV,.,23,按自主呼吸參與方式來分：自主呼吸和持續(xù)氣道正壓CPAP；持續(xù)指令通氣CMV；同步間歇指令通氣SIMV；指令分鐘通氣MMV；壓力支持通氣PSV；壓力釋放通氣PRV；容量支持通氣VCV； 按呼吸頻率來分：常頻通氣NFV；低頻通氣LFV；高頻通氣HFV,.,24,附加模式：呼吸末正壓通氣PEEP；吸氣末停頓；呼吸延長和呼吸末暫停；嘆息sign 模式的聯(lián)合 持續(xù)正壓通氣:PEEP和CMV SIMV+PSV CPAP+PSV SIMV+PSV,.,25,機械通氣模式的選擇,模式 應(yīng)用百分比 醫(yī)生的喜好 VCV

8、 47% 62% SIMV+PSV 46% 36% SIMV 6% 8% PSV 15% 4% 其他模式 7% 2% 包括PCV、BiPAP、 IRV、APRV和HFV,.,26,脫離呼吸機的模式,模式 使用比例 醫(yī)生的喜好 PSV 36% 22% SIMV 5% 7% SIMV+PSV 28% 29% 間斷T管 17% 34% 每日T管 4% 7% 其他 9% -,.,27,機械通氣模式的選擇,指令通氣 同步指令通氣 有支持的自主呼吸 完全自主呼吸,呼吸機的呼吸功,患者的呼吸功,.,28,常用呼吸機模式與功能,間歇正壓通氣（intermittent positive pressure ven

9、tilation IPPV）:在吸氣相呼吸機產(chǎn)生正壓將氣體壓入肺內(nèi)，呼氣相有患者胸廓和肺的彈性回縮力產(chǎn)生呼氣，呼氣相壓力為0. 適用于各種以通氣功能障礙,2020/6/23,.,29,.,30,間歇正負(fù)壓通氣（intermittent positive negative pressure ventilation IPPV）,吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，呼氣相呼氣閥打開同時，還產(chǎn)生負(fù)壓，幫助呼氣，促進(jìn)肺內(nèi)氣體排出。 應(yīng)用不普遍,.,31,持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure CPAP ）,有自主呼吸的條件下，整個呼吸周期內(nèi)均人為地施以一定水

10、平的正壓，又可稱為自主呼吸基礎(chǔ)上的全周期正壓通氣。 連接方式方式靈活，持續(xù)的正壓氣流大于吸氣氣流，吸氣省力，呼吸做功減少。 只能用于自主呼吸存在且較為規(guī)則的患者。,.,32,間歇指令、同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV),均是每分鐘內(nèi)按操作者在呼吸機上設(shè)置的呼吸參數(shù)，如頻率，流量，潮氣量，呼吸比等，給予患者指令呼吸。 實質(zhì)上還是IPPV，能將IPPV與患者的自主呼吸很好的結(jié)合和協(xié)調(diào)，能在保證有效通氣的前提下，避免通氣不足和過度。 脫機的訓(xùn)練和過度,.,33,壓力支持通氣（pressure supprt ve

11、ntilation PSV）,它是一種輔助通氣方式，即在自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強患者的吸氣能力，增強吸氣幅度和吸入氣量。 可以單獨使用也可以與其他通氣模式同時使用。 適用于自主呼吸能力不足，但神經(jīng)調(diào)節(jié)無明顯異常的患者。,.,34,指令分鐘通氣（mandatory minute ventilation,MMV）,持續(xù)監(jiān)控患者的MV，如單位時間內(nèi)自主呼吸達(dá)到預(yù)設(shè)的MV，呼吸機不做指令通氣，只提供持續(xù)的正壓；如低于預(yù)設(shè)的MV，呼吸機自動通過指令通氣方式，增加MV。 不妨礙和影響自主呼吸，脫機前準(zhǔn)備更為安全。 不適用于呼吸頻率過快的患者。,.,35,容量支持通氣

12、（volume support ventilation,VSV）,由患者自主吸氣觸發(fā)，呼吸機提供吸氣正壓支持，測定患者壓力-容量關(guān)系，根據(jù)設(shè)定潮氣量自動計算出下一次通氣所需要的吸氣壓力支持。 呼吸機提供可調(diào)節(jié)性的PSV，保證潮氣量。 適用于呼吸相對規(guī)則的患者。,.,36,容量保證壓力支持（volume assured pressure support,VAPS）,它將容量輔助通氣VAV與PSV很好的結(jié)合，呼吸機以容量切換為基礎(chǔ)，以PSV模式作為容量保證的途徑，即呼吸機將預(yù)設(shè)的VT輸送給患者后即轉(zhuǎn)為呼氣，能夠避免PSV中VT不能保證的缺點，患者無自主呼吸時，即轉(zhuǎn)為VCV模式。 適用于肺力學(xué)改變，

13、氣道阻力增大，順應(yīng)性嚴(yán)重下降的患者。,.,37,雙水平正壓通氣（Bi-level positive airway pressure,BIPAP）,它是對單向CAPA模式的擴展，能夠?qū)Ω吆偷蛢蓚€壓力進(jìn)行調(diào)節(jié)的通氣模式，且兩個壓力調(diào)節(jié)互不影響。 實質(zhì)是兩個壓力水平和兩個時間設(shè)置下的CMV或AMV。 BIPAP是將PCV和自主呼吸很好的結(jié)合。,.,38,反比通氣（inverse ratio ventilation,IRV）,是吸氣時間長于呼吸時間，吸/呼比大于1的通氣模式。 延長吸氣時間有利于氣體的分布和彌散，糾正缺氧；縮短呼氣時間，減少二氧化碳排出，糾正過度的低碳酸血癥，即呼吸性堿中毒。 高氣道壓

14、時間延長，對循環(huán)影響增加。,.,39,呼吸末正壓（positive end expiratory pressure,PEEP）,呼吸機在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不下降為0，仍保持一定的正壓水平。 PEEP能夠防止肺泡萎陷，改善通氣/血流比例，減低肺內(nèi)動靜脈分流，提高PaO2。 最佳PEEP的選擇,.,40,呼氣延長或延遲和呼吸末屏氣,均是在呼氣口加阻力，使呼氣延長，但呼氣末壓力仍降為0的一種通氣功能。前者逐漸下降，后者暫時保持在一定水平。 呼吸延長可減少小支氣管動態(tài)壓縮，減慢呼氣流速，有助于氣體呼出。,.,41,嘆息（sigh）,即指深吸氣，在每50-100個呼吸

15、周期中，有1-3次相當(dāng)于1.5-2倍VT的深吸氣。 目的在于使那些易于萎陷的肺泡定時擴張膨脹，改善這些部位的氣體交換，防止肺不張。,.,42,機械通氣模式選擇,同步和非同步模式 吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換的模式 呼吸相壓力模式 完全機械通氣和部分機械通氣,.,43,機械通氣模式選擇的依據(jù),根據(jù)呼吸衰竭發(fā)生的病理生理 通氣動力不足 呼吸中樞抑制 呼吸肌力減退 通氣負(fù)荷過重 氣道阻力增加 胸肺順應(yīng)性下降 換氣損害 根據(jù)病情的變化 根據(jù)并發(fā)癥,.,44,呼吸機工作參數(shù)的設(shè)置,自主RR 12-15次分 潮氣量 5-8mlkg 分鐘通氣量 VtRR I:E 1:1.5-2 吸氣壓力 PEEP 觸發(fā)靈敏度 壓力觸發(fā)設(shè)

16、置在-0.5-2.0cmH20；流速觸發(fā)1 3L/min FiO2,.,45,呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié),動脈血氣指標(biāo)的分析 心功能和血流動力學(xué)狀況 肺組織氣壓傷,.,46,無創(chuàng)機械通氣,1928：鐵肺 1930s60s：便移型、包埋型、胸甲型 1960s：神經(jīng)肌肉疾病 1980s早期：CPAP治療OSA 1980s后期：NIPPV治療慢性/急性呼吸衰竭,.,47,無創(chuàng)正壓機械通氣的優(yōu)點,無需插管(避免相應(yīng)的并發(fā)癥) 避免和減少鎮(zhèn)靜藥 痛苦少 正常的吞咽，飲食 生理性的加溫和濕化氣體 生理性咳嗽 可應(yīng)用不同的通氣方法 間歇通氣 容易脫機,.,48,.,49,有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣 應(yīng)用指征的對比,有創(chuàng) 嚴(yán)重的呼

17、吸衰竭 危及生命的情況 多器官功能損害 自我保護(hù)能力差,無創(chuàng) 早期的呼吸衰竭 生命體征相對穩(wěn)定 全身狀態(tài)比較好 自我保護(hù)能力較好,.,50,無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥,心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 不合作 多器官功能衰竭 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 嚴(yán)重腦部疾病等,上氣道固定阻塞 嘔吐、腸梗阻、消化道大出血或穿孔 誤吸可能性高（氣道保護(hù)能力差） 氣道分泌物多/排痰障礙 面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形,.,51,呼吸機臨床應(yīng)用常見并發(fā)癥,呼吸機相關(guān)性肺炎 接受呼吸機治療的時間 患者本身的因素 咳嗽和排痰能力 胃腸道反流和誤吸 機體抵抗力下降 光譜抗生素應(yīng)用 醫(yī)源性因素,呼吸機相關(guān)性肺損傷 氣壓傷 氣胸 皮下和縱膈氣腫

18、 容量傷 生物傷 切割和剪切傷,.,52,通氣過度 通氣不足 上呼吸道梗阻 氣管食管瘺 喉損傷 呼吸機依賴 氧中毒 其他系統(tǒng)并發(fā)癥,.,53,呼吸機撤離的指征和考核指標(biāo),呼吸機撤離指征 導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否解除或正在解除之中 通氣能力和氧合狀況 咳嗽和主動排痰能力 咳嗽反射 意識狀況 呼吸肌力量 氣道通暢,.,54,呼吸機撤離考核指標(biāo),考核原發(fā)病是否解除 通氣功能考核指標(biāo) 氧合狀況考核指標(biāo) 咳嗽和排痰能力考核指標(biāo) 淺快呼吸指數(shù) fVt,.,55,具體指標(biāo),PaO260mmHg(FiO20.35) PaO2/FiO2200mmHg VT 5ml/kg,RR25-35次/min 肺活量10-15ml/kg 最大吸氣負(fù)壓-30cmH2O 每分通氣量10L/min 最大自主通