1、2016年壓瘡指南1、2016年4月8-9日，美國壓瘡咨詢委員會在芝加哥舉行了會議，超過400名專業(yè)人員采用大會一致同意的形式提出了更新壓瘡分期的定義。2、2016年4月13日，將“壓力性壓瘡”更名為“壓力性損傷”。3、壓力性損傷定義：指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位，或與醫(yī)療器械或其他器具相關(guān)?？杀憩F(xiàn)為皮膚完整或開放性潰瘍，可伴有疼痛，這種損傷是由強和/或持久的壓力或者壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可受微氣候、營養(yǎng)、灌汽、基礎(chǔ)疾病和軟組織情況的影響。4、將原先分期的羅馬數(shù)字（、）改為阿拉伯數(shù)字（1、2、3）5、增加了醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性（石膏、腕帶

2、、頸托、血氧夾等等）損傷和黏膜壓力性（吸氧管、氣管插管、導尿管）損傷。6、分期：1期：皮膚完整，指壓不變白的紅玫王2期：部分皮層缺損、真皮層暴露（傷口床有活動性，基底面表現(xiàn)為粉紅色或紅色，濕潤，也可能會表現(xiàn)完整或破裂的血清樣水疤，脂肪層和深部組織未暴露，無肉芽組織、腐肉和焦痂，此期應與潮濕相關(guān)的皮膚損傷、失禁性皮炎、皮膚褶皺處皮炎、醫(yī)用粘膠機相關(guān)的皮膚損傷或創(chuàng)傷性傷口（皮膚裂傷、燒傷、擦傷）區(qū)分。3期：全層（伴上皮內(nèi)卷）皮膚缺損（潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織，傷口邊緣可能有卷邊現(xiàn)象，腐肉和或焦痂可能存在）腐肉或焦痂掩蓋了組織缺損的程度，即為不可分期的壓力性損傷。4期：全層皮膚及組織缺失（

3、潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍、傷口床可見腐肉或焦痂、上皮內(nèi)卷、潛行、竇道經(jīng)?？梢?，深度按解剖位置而異，乳溝腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷）不可分期的壓力性損傷：全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織去除后，將出現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。注意：在缺血性肢體、踝部或是跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或動）相當于機體自然的（或生物的）屏障，不應去除。 預防風險評估：1、盡快進行評估（小于8h）以鑒別有無壓瘡風險患者。2、根據(jù)病情特點盡可能地重復進行風險評估。3、若患者情況有顯著變化，則進行再次評估。皮膚及

4、組織評估：皮濕、水腫、硬結(jié)（受檢組織相對于周圍組織硬度的改變）指壓變白反應（將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒，移開手指后，評估皮膚變白情況，每次皮膚評估時都進行局部疼痛的評估）預防性皮膚護理：1、擺放體位時，盡量避免紅斑區(qū)域受壓2、保持皮膚清潔干燥；使用PH值平衡的皮膚清潔劑3、不可按摩或用力擦洗有壓瘡風險的皮膚4、制定并執(zhí)行個體化失禁管理計劃，失禁患者排便后及時地清洗皮膚5、使用皮膚保護產(chǎn)品，避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡損傷風險6、使用潤膚劑來保護干燥皮膚，以降低皮損風險注意：潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡的風險溫度濕度過高局部潮濕皮膚耐受下降代謝增加溫度濕度過低干燥皮膚脆弱保護層丟失血壓下降局部微環(huán)境控制=皮膚溫度+濕度治療干預：1、營養(yǎng)2、體位變換：解除壓力 抬舉而不要拖動患者，降低摩擦力和剪切力 使用30傾斜側(cè)臥位（右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進行） 鼓勵可自行擺放體位的患者采取30至40側(cè)臥 對于臥床患者，將床頭太高，高度限制于30內(nèi) 避免使壓力加大的躺臥姿勢，如90側(cè)臥位或半坐臥位 勿使