1、.,1,冠狀動(dòng)脈CTA的臨床應(yīng)用,東營(yíng)市人民醫(yī)院CT室 山東省立醫(yī)院東營(yíng)醫(yī)院CT室,呂德勇,.,2,冠狀動(dòng)脈疾病(coronary artery disease，CAD)發(fā)病率逐年增加，致死率高，及早診斷有著非常重要的臨床意義。數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）在CAD的診斷中占主導(dǎo)地位，為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。自從多層螺旋CT使用以來(lái)，冠狀動(dòng)脈CTA成像已成為臨床檢查的重要手段。 CTA具有無(wú)創(chuàng)傷、費(fèi)用較低、無(wú)需住院的特點(diǎn)受到患者的歡迎。 大量研究表明，利用64排螺旋CT進(jìn)行冠脈CTA在冠脈狹窄診斷方面與DSA有極高的符合率，在心肌橋等診斷方面甚至優(yōu)于DSA。,.,3,MSCT心臟成像（冠脈CTA

2、）,適 應(yīng) 癥,高危人群,臨床疑診 冠心病,搭橋或支 架術(shù)后,先心病,冠脈CTA檢查適應(yīng)癥,.,4,冠脈CTA檢查禁忌癥,心律不齊者（偶發(fā)室早或房早除外） 碘對(duì)比劑過(guò)敏者 心肝腎等重要器官功能衰竭者 肺功能差，在吸氧情況下屏氣時(shí)間75bpm者 有起搏器者 心臟換瓣手術(shù)者,.,5,左冠狀動(dòng)脈解剖,.,6,右冠狀動(dòng)脈解剖,.,7,右冠優(yōu)勢(shì)型及左冠優(yōu)勢(shì)型,后降支由右冠發(fā)出為右冠優(yōu)勢(shì)型，反之為左冠優(yōu)勢(shì)型,.,8,.,9,64排VCT對(duì)冠狀動(dòng)脈各分支的顯示,.,10,.,11,.,12,冠脈MIP成像,.,13,冠脈MIP成像,.,14,.,15,類超聲波顯示心腔法，清晰顯示先心（房間隔缺損）全貌,.,

3、16,選擇確定 ES/ED 相期,自動(dòng)勾畫心腔容積,ED Volume = 139 cm3 ES Volume = 51 cm3 Stroke Volume = 88cm3 EF = 63%,自動(dòng)計(jì)算左室3D容積改變、射血分?jǐn)?shù),心功能測(cè)量,.,17,冠狀動(dòng)脈狹窄分析,.,18,冠狀動(dòng)脈斑塊成分分析,右冠狀動(dòng)脈中段兩處,以鈣化斑塊為主的混合性斑塊,紅顏色代表鈣化斑塊,黃顏色代表軟斑塊,.,19,斑塊性質(zhì)分析,.,20,冠脈CTA的臨床應(yīng)用,.,21,先天性冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常,左或右冠狀動(dòng)脈可以分別起自： 1單支冠狀動(dòng)脈起自肺動(dòng)脈主干 2左右冠狀動(dòng)脈起自同一主動(dòng)脈竇（兩個(gè)開口） 3可以共同起自左或右

4、冠竇（單開口） 4回旋支起自右冠竇和左冠竇 5回旋支起自右冠狀動(dòng)脈 6左冠狀動(dòng)脈起自無(wú)竇 7冠狀動(dòng)脈開口高位,.,22,左冠、右冠共同起源于右冠竇,.,23,左冠、右冠分別起自左冠竇,.,24,右冠、左冠分別起自左冠竇上方,.,25,左、右冠脈共干發(fā)出,.,26,左右冠狀動(dòng)脈均由竇上發(fā)出,.,27,左冠狀動(dòng)脈中間支畸形血管團(tuán),.,28,左冠、右冠起源于左冠竇上方,.,29,右冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇,.,30,左回旋支單獨(dú)起源于右冠狀動(dòng)脈，繞過(guò)無(wú)冠竇和左房之間走行，發(fā)育細(xì)小。,回旋支起源于右冠竇,.,31,心肌橋,冠狀動(dòng)脈主干及其主要分支血管近段大多行走于心外膜下脂肪組織內(nèi)。 有時(shí)淺層心肌覆蓋了上

5、述某一血管段，該部分心肌稱為心肌橋，多為心室心??；被心肌覆蓋的血管稱為壁冠狀動(dòng)脈。,.,32,.,33,心肌 橋與壁冠狀動(dòng)脈,.,34,冠心病冠狀動(dòng)脈CTA主要征象,狹窄的范圍 狹窄的程度 斑塊的性質(zhì) 病變的形態(tài),局限性狹窄：20mm。,鈣化性斑塊 非鈣化性斑塊：軟斑塊、纖維斑塊 混合性斑塊,向心性狹窄 偏心性狹窄 閉塞性病變 擴(kuò)張性病變,無(wú)狹窄：0 輕度狹窄：50% 中度狹窄：50%70% 重度狹窄：70% 閉塞：,.,35,前降支近段非鈣化斑塊形成，中度狹窄,.,36,.,37,2020/6/23,.,38,.,39,右冠狀動(dòng)脈近段節(jié)段性非鈣化斑塊,.,40,左冠前降支多發(fā)混合性斑塊形成，

6、并管腔輕中度狹窄,.,41,前降支近段混合型小斑塊,.,42,高級(jí)血管分析軟件可以進(jìn)行定量測(cè)量,.,43,右冠狀動(dòng)脈主干近中段混合型斑塊 伴管腔重度狹窄,79%,.,44,冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張,.,45,64排螺旋CT冠脈CTA與DSA的比較,.,46,CTA不但能顯示與DSA類似的冠脈管腔狹窄圖像，還能顯示管壁情況，進(jìn)一步了解狹窄原因,.,47,.,48,DSA影像,冠狀動(dòng)脈CTA,.,49,.,50,.,51,前降支近段軟斑塊伴管腔重度狹窄,.,52,介入治療,球囊擴(kuò)張,支架植入,.,53,冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后復(fù)查,MDCT對(duì)支架的完全閉塞很容易診斷，對(duì)支架內(nèi)的內(nèi)膜增生顯示有一定困難，但可以對(duì)

7、比顯示支架內(nèi)低密度血栓或再狹窄。根據(jù)支架兩端管腔的顯影程度，配合支架的形態(tài)、內(nèi)部顯影情況等，可以基本判定支架的通暢性。,.,54,冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后復(fù)查,MDCT的優(yōu)點(diǎn)是檢查方法無(wú)創(chuàng)而安全，患者容易接受，并且能夠同時(shí)診斷未植入支架的冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展情況，因而特別適用于支架患者術(shù)前的評(píng)估，支架位置的確定，以及支架術(shù)后的療效和長(zhǎng)期預(yù)后的評(píng)估等。,.,55,.,56,MPR顯示支架與血管管腔,橫軸血管斷面上見部分管腔有軟斑塊,SVR圖象顯示冠狀動(dòng)脈及支架的外部情況，不能觀察到血管內(nèi)情況,.,57,支架置入術(shù)后支架通暢,.,58,支架植入術(shù)后隨訪,.,59,.,60,冠狀動(dòng)脈搭橋,.,61,冠狀動(dòng)脈

8、搭橋術(shù)后,.,62,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后復(fù)查,這是MDCT心臟檢查最好的適應(yīng)癥之一。由于采用0.625mm的薄層掃描，能夠顯示亞毫米的細(xì)微結(jié)構(gòu)，例如搭橋血管的兩端吻合口的開通和狹窄情況，而且還可以觀察固有冠狀動(dòng)脈病變情況。,.,63,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后復(fù)查,MDCT冠脈搭橋術(shù)后檢查的適應(yīng)癥主要是： 常規(guī)復(fù)查、新發(fā)的心絞痛、胸主動(dòng)脈新發(fā)病變 或冠狀動(dòng)脈造影失敗。 冠脈搭橋術(shù)前MDCT檢查，利于了解左內(nèi)乳動(dòng)脈的走形和解剖，以及與前降支的關(guān)系；確定與前降支的吻合口位置（位于病變遠(yuǎn)端、管腔直徑2.5mm、局部無(wú)鈣化、無(wú)肌橋等），以及吻合口所對(duì)應(yīng)的肋間隙位置。,.,64,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后,.,65,冠狀動(dòng)脈搭

9、橋術(shù)后,搭橋術(shù)后（三支，通暢）,.,66,搭橋術(shù)后隨訪（三支，通暢）,.,67,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后復(fù)查,搭橋術(shù)后（三支，其中一支閉塞）,.,68,.,69,搭橋術(shù)后2年。CT示左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管閉塞。大隱靜脈橋血管至第一對(duì)角支和鈍緣支，顯影良好，通暢。一支橈動(dòng)脈橋與大隱靜脈橋相通，遠(yuǎn)端吻合于前降支遠(yuǎn)段，顯示通暢。,.,70,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后1年，CT所見一支橋血管搭到回旋支，通暢但近端重度狹窄。右冠狀動(dòng)脈橋血管遠(yuǎn)端吻合口充盈良好，管腔通暢。升主動(dòng)脈前壁處還可見另一橋血管開口部，但以遠(yuǎn)均未見顯影，考慮閉塞。,.,71,先心病的MDCT應(yīng)用,CTA可以清晰、客觀的顯示先心病的心臟解剖結(jié)構(gòu)、大血管起止排列關(guān)系、肺動(dòng)脈發(fā)育情況、冠狀動(dòng)脈發(fā)育情況、主動(dòng)脈弓發(fā)育情況，以及肺動(dòng)脈畸形引流等。,.,72,先心病,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,.,73,冠狀動(dòng)脈CTA的應(yīng)用價(jià)值,無(wú)創(chuàng)性檢查，作為