1、學(xué)術(shù)資源,1,老年病的臨床特征 及 其 診治原則,老年人患老年病是自然規(guī)律，,老年病往往與衰老相伴而行，,個(gè)體差異很大，但其規(guī)律及 進(jìn)程是一致的，不可抗拒的。,一、老年人生理特征,學(xué)術(shù)資源,2,生理學(xué)研究資料顯示： 人體的重要器官的結(jié)構(gòu)和生理功能，自成年（20-25歲）之后，就以每年 1的速度衰減。,老年人各器官生理功能變化的特征,學(xué)術(shù)資源,3,人體各重要器官功能隨增齡而減退的情況,0,20,40,60,80,100,120,30,40,50,60,70,80,90,（歲）,（%）,心功能（心,指數(shù)）,肺活量,腎小球?yàn)V過,率,腎血流量,最大通氣量,學(xué)術(shù)資源,4,老年人往往多種疾病同時(shí)存在， 每

2、位老年人平均患有 6 種疾病。 北京醫(yī)院統(tǒng)計(jì)6069歲組人均患 9.7種疾病，90歲以上11.1種， 提示老年人患病數(shù)目隨增齡而增 加。癥狀相互重疊，相互掩蓋，易導(dǎo) 致誤診誤治。,二. 老年病的臨床特征,1.多病共存 容易誤診誤治,學(xué)術(shù)資源,5,老年病多屬于慢性病，其起病隱匿、發(fā)展緩慢，在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)無癥狀，無法確定其發(fā)病時(shí)間，尤其是惡性腫瘤，如常見的肺癌、胃癌、肝癌、前列腺癌等，早期常缺乏臨床癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，60-80%已屬晚期，失去了最佳的治療時(shí)間窗。 因此，對老年人進(jìn)行定期健康檢查，是早期發(fā)現(xiàn)，早期治療的重要措施。,2.起病隱匿 不易早期診斷,學(xué)術(shù)資源,6,老年無痛性心肌梗死占30-

3、80，而成年患者僅占7； 老年腔隙性腦梗死80無癥狀； 老年人下尿路感染和肺結(jié)核90以上無癥狀，多經(jīng)輔助檢查而發(fā)現(xiàn)。,學(xué)術(shù)資源,7,從不典型表現(xiàn)中研究其代表性、敏感性、特異性是老年醫(yī)學(xué)研究的重要課題(中 加健康研究所合作)，研究發(fā)現(xiàn),譫妄、跌倒(例卡斯特洛)、活動(dòng)受限(不能直立行走)、不能進(jìn)行有計(jì)劃地社會(huì)活動(dòng)等4項(xiàng)具有較高的敏感性，雖特異性不高，但說明高級中樞功能受損，出現(xiàn)了嚴(yán)重的健康警示，若及時(shí)查明病因，有效干預(yù)，有助于老年人整體健康的保護(hù)。,學(xué)術(shù)資源,8,老年人器官功能多處于衰竭的邊緣，一旦發(fā)生應(yīng)激，觸發(fā)多米諾效應(yīng)，誘發(fā)多器官功能衰竭，導(dǎo)致病情急劇惡化。如老年人發(fā)生肺部感染可并發(fā)心臟及呼吸

4、衰竭，應(yīng)用抗生素又可以很快誘發(fā)急性腎功能衰竭，使病情急轉(zhuǎn)直下。,3.變化迅速，病情急轉(zhuǎn)直下,學(xué)術(shù)資源,9,經(jīng)過廣譜抗生素治療又易發(fā)生真菌雙重感染。感染既是老年人常見的并發(fā)癥又是其重要的死因。,4. 并發(fā)癥多, 感 染,在慢性心衰 心肌梗死 腦卒中 慢性支氣管炎 重大手術(shù) 股骨頸骨折等 疾病的基礎(chǔ)上,容易并發(fā)呼吸道、 膽道及泌尿系統(tǒng)感染,學(xué)術(shù)資源,10,老年人組織器官萎縮，雖細(xì)胞外液無明顯減少，但細(xì)胞內(nèi)液不僅絕對量減少，而且在體液中所占比重明顯降低約15。同時(shí)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性差、代償能力減退，只要稍有誘因, 如利尿、大汗、中暑、缺水等，就可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，容易發(fā)生虛脫，甚至休克。, 水 電 解

5、質(zhì) 紊 亂,學(xué)術(shù)資源,11,老年人在器官老化和患有多種慢性病的基礎(chǔ)上，由于某種誘因激發(fā)，如手術(shù)、發(fā)熱、感染、創(chuàng)傷等，在短時(shí)間內(nèi)(1-2周)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上器官序貫或同時(shí)衰竭，稱為老年多器官衰竭。器官衰竭愈多，治療難度愈大， 病死率愈高。, 老年多器官衰竭,學(xué)術(shù)資源,12,而導(dǎo)致長期臥床 容易發(fā)生局部攣縮 褥瘡 骨質(zhì)疏松、骨折 血栓與栓塞（肺栓塞） 感染性疾病 (墜積性肺炎) 失眠、瞻妄 焦慮、抑郁癥(60) 食欲不振、便秘等, 運(yùn)動(dòng)減少性疾病,老年人,心肌梗死 腦卒中 股骨頸骨折 重大手術(shù)等,因此，強(qiáng)調(diào)早期被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、盡可能減少臥床時(shí)間，這對預(yù)防和減少并發(fā)癥至關(guān)重要。,因,學(xué)術(shù)資源,13

6、,三老年病的診治原則, 詳細(xì)的詢問病史,詳細(xì) 的 詢問 病史,仔細(xì) 的 體格 檢查,必要 的 實(shí)驗(yàn) 檢查,和特殊輔助診斷檢查,四者之間順序不可顛倒,輕 重 不 可 偏 移,順暢和善地溝通是人文科學(xué)第一要素,學(xué)術(shù)資源,14, 詢 問 病 史,不僅可以提高療效及 病人對醫(yī)療的依從性,還可以避免一些不必要 的誤解和醫(yī)療糾紛,是進(jìn)行診斷與鑒別診斷最簡單、最直接、有效的證據(jù),是向病人學(xué)習(xí),建 立 感 情,拉近距離的過程,和靄而細(xì)心的詢問及耐心傾聽病人講述病 史是一個(gè)臨床醫(yī)師必備的素質(zhì)和職業(yè)藝術(shù),學(xué)術(shù)資源,15,傳統(tǒng)的望、觸、叩、聽的體檢方法任何時(shí)候都不過時(shí)，它是最簡單、直接、快速、有效而價(jià)廉的基本診察手

7、段，任何高精尖技術(shù)都存在“死穴”，可能會(huì)造成誤診、漏診。, 體 格 檢 查,回歸人文 回歸基本功,學(xué)術(shù)資源,16,人類社會(huì)的進(jìn)步離不開大家的相互邦助、協(xié)作、支持，說聲“謝謝”己經(jīng)成為文明社會(huì)表達(dá)相互感激之情最通用的方式。然而醫(yī)患之間，很少聽到醫(yī)護(hù)人員在為病人做完一項(xiàng)檢查、治療或手術(shù)之后，向病人道聲“謝謝”，而是病人向醫(yī)者連連致謝,這公平嗎？值得重新思考。,學(xué)術(shù)資源,17,這些檢查，必須在完成詢問病史及體格檢查之后，醫(yī)生已經(jīng)有了一個(gè)初步印象，也許還有幾個(gè)疑似問題。選擇實(shí)驗(yàn)檢查和特殊檢查是為了給初步診斷提供客觀證據(jù)，回答臨床表現(xiàn)尚不能做出合理解釋的疑難問題，不是無的放矢，大撒網(wǎng)式、拉網(wǎng)式的檢查。,

8、 實(shí)驗(yàn)檢查和特殊輔助診斷檢查,學(xué)術(shù)資源,18,據(jù)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分析，當(dāng)前臨床實(shí)驗(yàn)檢查中，有3440的項(xiàng)目，存在著不同程度的使用不當(dāng)，其中過度使用或錯(cuò)誤使用率約占1595給國家、人民群眾造成巨大的經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)，還給病人造成一定的痛苦和傷害。一次64排CT冠脈造影檢查相當(dāng)照600張X線胸像所吃的X射線。據(jù)報(bào)道，北京市每年約有50個(gè)兒童因過度照射X線而引發(fā)白血病。,學(xué)術(shù)資源,19,老年病多種疾病并存須要臨床醫(yī)生具備全科意識(shí)，多維思考，換位思考，辯證思考，進(jìn)行全方位的醫(yī)療保健，不要顧此失彼。, 老年病多種疾病并存,學(xué)術(shù)資源,20,當(dāng)兩種疾病同時(shí)存在，臨床醫(yī)生不要犯“一元論”的錯(cuò)誤。如原有潰瘍病，當(dāng)有上腹部或

9、劍突下疼痛伴惡心嘔吐時(shí), 不要想當(dāng)然，認(rèn)為是潰瘍病發(fā)作，很可能是下壁AMI。對老年病人要以“多元論”解釋病情，出現(xiàn)異常要從各有關(guān)器官疾病多視角分析、檢查，以杜絕漏診誤診。,學(xué)術(shù)資源,21,一種疾病表現(xiàn)掩蓋另一種疾病表現(xiàn)，這也是老年病臨床常見的現(xiàn)象，如慢性氣管炎、肺氣腫患者，夜間常有咳嗽或憋醒，坐起咳嗽緩解，誤為氣管炎發(fā)作，消炎、止咳、祛痰無效；而經(jīng)進(jìn)一步檢查原是冠心病心功能不全所致經(jīng)擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿治療好轉(zhuǎn)。,學(xué)術(shù)資源,22,對待老年人，尤其高齡老人 疾病的救治，必須要全面、細(xì)致、慎重、周到，對各種器官功能要有預(yù)見性，都要預(yù)先保護(hù)到位，措施得力，老年病沒大小之分，只有緩急之別。老年病醫(yī)生面對

10、老年病人必須要有尊重長者之情，熱愛父母之心，如履薄冰之感，精湛醫(yī)療之術(shù)。不但一切為了病人，而且要為了病人的一切，包括精神心理、康復(fù)、生活質(zhì)量、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、權(quán)益、個(gè)人意愿、價(jià)值取向等。,學(xué)術(shù)資源,23,密切結(jié)合和運(yùn)用多學(xué)科高新科學(xué)技術(shù)研究成果，進(jìn)一步揭示“老年綜合征(Geriatric Syndrome)”、“與增齡相關(guān)各系統(tǒng)綜合征(Age-Related systemic Syndromes)” 、 “增齡老化性失能”(含白內(nèi)障、神經(jīng)性耳聾、骨質(zhì)疏松、老年性癡呆、老年期抑郁癥、前列腺增生、圍絕經(jīng)期綜合征等)等特異老年病征的發(fā)病機(jī)理及制定規(guī)范的防治指南，將老年病的診治提高到更特異、更有效、更先進(jìn)的

11、水平。,3. 加強(qiáng) 衰老評估 和 老年病 發(fā)病特征、 機(jī)理研究，制定規(guī)范防治指南,學(xué)術(shù)資源,24,深入理解認(rèn)識(shí)“衰弱(Frailty)是指應(yīng)激反應(yīng)能力減弱而導(dǎo)致健康危險(xiǎn)狀態(tài)”、“健康缺陷(Health Deficits)”的概念，進(jìn)一步研究健康缺陷與年齡累積和性別的關(guān)系，以衰弱指數(shù)(含器官功能、生活自理能力、社會(huì)功能、精神情緒、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、疾病、健康危險(xiǎn)因素8大類,70個(gè)變量)分級(9級分類法，非常健康1，非常嚴(yán)重衰弱8，終未期生命6月9級。加拿大衰弱量表2009版)與健康、壽命預(yù)測的關(guān)系，使老年人健康評估更為客觀、準(zhǔn)確、敏感、特異及具有預(yù)測性，并進(jìn)行更科學(xué)有效地干預(yù)，降低老年病及跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，

12、從而提高老年人生活及生命質(zhì)量。(中華老年醫(yī)學(xué)雜志2009，28(5)：358-365 “老年醫(yī)學(xué)與衰弱老年人醫(yī)療服務(wù)”),學(xué)術(shù)資源,25,老年病科醫(yī)生的重要職責(zé)是對不同級別衰弱的老年人，提供專業(yè)及社會(huì)需求的綜合醫(yī)療服務(wù)。,加拿大2009版衰弱分級8類項(xiàng)目(器官功能、生活自理、社會(huì)功能、運(yùn)動(dòng)、精神情緒、營養(yǎng)狀況、危險(xiǎn)因素、疾病)，70個(gè)變量，9個(gè)級別(非常健康1、健康2、維持健康3、脆弱易損傷4、輕度衰弱5、中度衰弱6、嚴(yán)重衰弱7、非常嚴(yán)重衰弱8、終末期生存6月9),美國心血管健康研究定義衰弱為老年人有以下5種健康缺陷中的3種即為衰弱。步行速度緩慢(人老先從腿上老，敏感度很高)、握力減弱、自訴活

13、動(dòng)能力減退、無任何原因體重減輕、自感疲乏。,學(xué)術(shù)資源,26,老年人由于肝腎功能衰退，對藥物代謝、排泄減慢，極易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。因此，對老年人用藥，必須本著 “循證、準(zhǔn)確、有效、無害、方便、價(jià)廉的原則” ，切忌盲目濫用藥物。,4. 老年病合理用藥 循證治療, 準(zhǔn)確診斷 對癥選藥,學(xué)術(shù)資源,27,當(dāng)兩種以上疾病同時(shí)存在，選用藥物時(shí)要考慮到對兩種疾病“共同受益”的原則，可以獲取一舉兩得，事半功倍之效。如糖尿病與高血壓同時(shí)存在，可首選ACEI類藥物降壓藥。該藥是最近JNC-7推薦為唯一具備6項(xiàng)強(qiáng)適應(yīng)證的抗高血壓藥。同時(shí)它又具有改善胰島素抵抗，降低高胰島素血癥，提高胰島素敏感性， 有利于糖代謝，降低血

14、糖的功效。,學(xué)術(shù)資源,28,再如冠心病與高血壓同時(shí)存在選用硝酸酯類與卡托普利同時(shí)應(yīng)用，兩藥除對降血壓有協(xié)同作用外，卡托普利可以提供巰基，預(yù)防硝酸酯類的耐藥性, 而增強(qiáng)硝酸酯類擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用。各種藥物都有特定的藥理作用，要做到合理用藥，必須熟悉藥物的藥理特性，以便有針對性地選擇療效好，而副作用小，適合患者個(gè)體病情的藥物。,學(xué)術(shù)資源,29,劑量宜從小劑量開始老年人身患多種疾病，每人平均患有6-7種疾病，服藥也常在5-6種以上，筆者曾調(diào)查我院干部病房病例，平均每人用藥7-8種，最多的1人用藥24種，每天用藥50余片。藥物不良反應(yīng)，與用藥品種呈正相關(guān)，老年人提倡“5種藥以下原則” 。 用藥5種以下

15、，不良反應(yīng)發(fā)生率8， 5-10種藥品，不良反應(yīng)升至50-60， 10-15種藥品不良反應(yīng)為60-80， 15種以上，不良反應(yīng)可達(dá)80-100。, 用藥品種不易過多,學(xué)術(shù)資源,30,老年病科醫(yī)生要求應(yīng)是全科醫(yī)生，用藥強(qiáng)“個(gè)體化原則” ，面對一位患有多種疾病的病人，服用藥品可能出自各專科醫(yī)生，各看各科疾病，互不協(xié)商，互不通氣，最后落實(shí)到病人身上就可能會(huì)出現(xiàn)重復(fù)用藥、矛盾用藥、超量用藥、多余用藥。,學(xué)術(shù)資源,31,近年來，對一些老年病，如心、腦血管病、糖尿病、高血壓、高脂血癥及腫瘤等，陸續(xù)報(bào)告了一些循證醫(yī)學(xué)的最新證據(jù)，迄今，Cochrane協(xié)作網(wǎng)已完成系統(tǒng)評價(jià)3000余篇，在研的還有2000余篇，為

16、我們選擇有效的治療保健措施提供了多種方案。我們要充分利用這些科學(xué)證據(jù)，為改善病人長遠(yuǎn)預(yù)后，及生活質(zhì)量做出最佳選擇。當(dāng)循證醫(yī)學(xué)的治療方案與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)有矛盾時(shí)，要冷靜思考，科學(xué)比較，取長補(bǔ)短，從病人實(shí)際情況出發(fā)取其優(yōu)。, 嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 盡量減少藥物不良反應(yīng),學(xué)術(shù)資源,32,當(dāng)前， 臨床上老年人 在用藥方面存在著 幾類藥物的濫用現(xiàn)象， 需注意糾正，以 減少藥物不良反應(yīng) 和藥源性疾病。,學(xué)術(shù)資源,33,濫用抗生素 據(jù)統(tǒng)計(jì), 我國各大醫(yī)院，無論門診、病房，抗生素費(fèi)用，約占藥物總費(fèi)用的5080%，占全部藥費(fèi)的第一位。住院患者抗生素使用率高達(dá)60%80%，其中一半以上為不合理過度濫用。尤其兒童、老人感

17、冒發(fā)熱、手術(shù)前后預(yù)防性應(yīng)用抗生素較為普遍。而由抗生素引起的不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、胃腸反應(yīng)、耳毒性、腎毒性、神經(jīng)毒性、霉菌感染等所致的藥源性疾病，在臨床上所占比例不斷上升。,學(xué)術(shù)資源,34,據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國每年有8萬人死于直接或間接濫用抗生素，每年僅由藥物致聾（鏈霉素、慶大、卡那、萬古、新、妥布霉素等）、致啞者，就以24萬人的速度遞增。細(xì)菌耐藥性在我國發(fā)展的很快，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的周期已大大超過了抗生素的研制周期，對我們今后抗菌藥物臨床應(yīng)用的有效性，構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。,學(xué)術(shù)資源,35,濫用非甾體抗炎藥（NSAID） 老年人骨性關(guān)節(jié)病，也稱增生性關(guān)節(jié)炎，它與骨質(zhì)疏松一樣是老年人常見病，也是骨代謝衰退的

18、兩種不同的臨床表。60歲以上老年人80以上，在X線片上都可見到骨質(zhì)增生，約有20的病人骨刺壓迫了軟組織、神經(jīng)、血管而出現(xiàn)疼痛。多見于髖、膝、手指關(guān)節(jié)，頸、腰椎骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)根可有頸、肩、背、腰、肢體疼痛。,學(xué)術(shù)資源,36,65歲以上老年人骨性關(guān)節(jié)炎患病率為70。急性發(fā)作時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹、積液、疼痛加劇。有些人需經(jīng)常服用NSAID(布洛芬、扶他林、芬必得、瑞力芬、西樂葆)，甚至產(chǎn)生了藥物的依賴性。不按時(shí)用藥，就全身酸痛不適，甚至出現(xiàn)精神癥狀。該類藥物最常見的副作用是胃腸潰瘍、腎功能損害。尤其老年人胃腸粘膜保護(hù)屏障降低，很易收到NSAID的侵害，導(dǎo)致粘膜糜爛、瘀斑、潰瘍及消化道出血。,學(xué)術(shù)資源,37

19、,3. 濫 用 睡 眠 藥,我國中老年人約有40%50%睡眠障礙（約3億人），約有60%以上的領(lǐng)導(dǎo)干部和高知人員服用鎮(zhèn)靜睡眠藥。美國在196282年，有20%以上的女性長期服用安定藥片，引發(fā)了一系列社會(huì)、家庭、個(gè)人健康問題，受到了專家們的質(zhì)疑。2002年全球生產(chǎn)安定最大的羅氏公司已仃止生產(chǎn)該藥。全球安眠藥年銷售額約2030億美元，還將驅(qū)動(dòng)著研發(fā)更新的鎮(zhèn)靜催眠藥。,學(xué)術(shù)資源,38,（1）依賴性和戒斷現(xiàn)象，長期服用突然仃藥會(huì)出現(xiàn)失眠、焦慮、激動(dòng)、震顫、驚厥、高熱等；（2）耐藥性，用量逐漸增大，藥物不良反應(yīng)增加；（3）宿醉現(xiàn)象，次日昏昏沉沉，頭腦不清醒，工作效率下降，容易引發(fā)事故，尤其服用半衰期較長的鎮(zhèn)靜安眠藥更易發(fā)生，如安定半衰期長達(dá)50小時(shí)、硝基安定（816小時(shí)）、佳靜安定（1218小時(shí)）、舒樂安定（102