1、.,胸段背根神經(jīng)節(jié)及其通連的影像解剖、成像技術(shù)研究,.,一、研究背景,背根神經(jīng)節(jié)（Dorsal root ganglion, DRG）是感覺傳導(dǎo)的初級神經(jīng)元，已成為神經(jīng)病理性疼痛（Neuropathic pain，NP）治療的重要靶區(qū)。,對于難治性NP，目前存在的一個臨床問題： 三叉神經(jīng)痛射頻治療有效率高達(dá)90% 胸部帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療有效率卻僅約30%。,.,研究背景,DRG復(fù)雜的解剖通連、相關(guān)變異及術(shù)前未對其進(jìn)行準(zhǔn)確的影像學(xué)評價可能是導(dǎo)致其療效不佳的重要原因。,.,研究背景,目前，國內(nèi)外關(guān)于DRG的解剖和影像評價方面研究多是針對椎間盤病變，以觀察脊神經(jīng)與椎間盤、骨性椎管、韌帶等毗鄰組織

2、的空間關(guān)系為主。 MR神經(jīng)成像技術(shù)(Magnetic resonance neurography, MRN)，循環(huán)相位三維超快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動成像 (3D fast imaging employing steady-state acquisition with phase cycled, 3D FIESTA-c) 序列等新技術(shù)已應(yīng)用于頸段和腰骶段的脊神經(jīng)成像，但對于評價胸段脊神經(jīng)和參數(shù)優(yōu)化的研究甚少。,.,二、研究目的,為改善胸段NP微創(chuàng)介入治療療效，提供可靠的DRG及其通連的影像解剖信息。 探討各種成像技術(shù)對顯示正常胸段DRG及其通連的價值。,.,三、材料與方法,.,材料與方法,研究對象(志愿者觀

3、察)： 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡2065歲的成年健康志愿者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：1.患脊柱感染、腫瘤及腫瘤樣病變。2.脊柱側(cè)彎畸形。3.有脊柱外傷及手術(shù)史。4.既往有胸背疼痛病史及臨床相關(guān)癥狀。5. MRI檢查禁忌癥者。 總計納入120名志愿者，男性55名，女性為65名。,.,材料與方法,研究對象(尸體標(biāo)本觀察)： 尸體標(biāo)本由川北醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心提供。 數(shù)字化可視數(shù)據(jù)由第三軍醫(yī)大學(xué)人體解剖學(xué)教研室提供。 納入標(biāo)準(zhǔn)：防腐、固定狀況良好的成年人尸。 排除標(biāo)準(zhǔn)：1.尸體記錄單表明由脊柱疾病死亡。2.脊柱側(cè)彎畸形。3.有脊柱手術(shù)病史。4.影像成像或解剖中發(fā)現(xiàn)脊柱有病變。 共納入18具防腐成人尸體標(biāo)本，其中男

4、尸10具，女尸8具。,.,材料與方法,研究方法(志愿者觀察)： 采用MRI的快速恢復(fù)快速自旋回波(Fast recovery fast spin echo, FRFSE)、脂肪飽和快速恢復(fù)快速自旋回波（Fat saturated fast recovery fast spin echo, fs-FRFSE）、短時反轉(zhuǎn)恢復(fù)（Short time inversion recovery , STIR）、3D FIESTA-c序列，對120位健康志愿者的胸段DRG及其通連成像，并將原始圖像重建。,.,材料與方法,研究方法(志愿者觀察)： 由2名正高級影像診斷醫(yī)師觀察，評價出顯示效果，分為3級： 1級：

5、被觀察部分邊緣銳利，顯示清楚； 2級：被觀察部分形態(tài)模糊，邊緣不清，但仍可辨認(rèn)； 3級：顯示不清，無法辨認(rèn)。,.,材料與方法,研究方法(志愿者觀察)： 對每一節(jié)段左右兩側(cè)同一觀察對象顯示效果差異的比較采用配對t檢驗(yàn)，以P0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。 用重復(fù)檢測的方差分析來檢驗(yàn)同側(cè)同一觀察對象在T1-12不同節(jié)段間的顯示效果差異，以P0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。,.,材料與方法,研究方法(志愿者觀察)： 四種不同序列對志愿者胸段DRG、節(jié)前神經(jīng)組織及節(jié)后神經(jīng)組織顯示效果的差異，采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，以P0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0

6、統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。,.,材料與方法,研究方法(尸體標(biāo)本觀察)： 對18具防腐人尸的胸段脊柱標(biāo)本進(jìn)行CT脊髓造影（Computerized tomography myelography, CTM）和MRI 3D FIESTA-c成像，將CT及MRI原始圖像重建，兩種成像技術(shù)的影像觀察內(nèi)容、分級和統(tǒng)計學(xué)方法同臨床志愿者觀察。 將影像與標(biāo)本解剖照片和數(shù)字化可視人體胸段脊柱圖像對比，掌握胸段DRG及其通連的影像解剖信息，確定最佳成像技術(shù)。,.,四、結(jié)果,1.胸段DRG及其通連的解剖觀察,胸段DRG及其通連相關(guān)變異 標(biāo)本解剖：除證實(shí)硬膜內(nèi)交通支變異以外，還有7個DRG （1.6%,7/432）經(jīng)病理證實(shí)

7、為變異。 在志愿者成像中，有26個DRG（0.9%,26/2880）有變異表現(xiàn)。,N干,胸脊,.,結(jié)果,圖1 胸段DRG及其通連大體解剖圖 A C 圖示T10右側(cè)DRG大體解剖圖；D圖示DRG組織切片（HE染色）。 紅箭示DRG；黑箭示前根；黃箭示后根。,.,結(jié)果,圖2 胸段DRG及其通連數(shù)字可視化圖 紅箭示T4左側(cè)DRG. A圖示冠狀位；B圖示軸位；C圖示矢狀位。,.,結(jié)果,圖3 雙節(jié)DRG A圖示標(biāo)本T7左側(cè)后根下緣2個小結(jié)節(jié)樣突起；B圖為HE染色組織切片圖；C圖示志愿者FIESTA-c影像。紅箭示變異DRG；黑箭示DRG神經(jīng)元細(xì)胞。,.,結(jié)果,圖4 膨大畸形DRG A圖示標(biāo)本T12右側(cè)一

8、個結(jié)節(jié)樣突起，經(jīng)病理證實(shí)為變異DRG；B圖示標(biāo)本CTM成像，紅箭示右側(cè)DRG較對側(cè)明顯膨大；C圖示HE染色組織切片，黑箭示DRG神經(jīng)元細(xì)胞。,.,結(jié)果,2.志愿者觀察：,FRFSE序列、fs-FRFSE序列、STIR序列及FIESTA-c序列對志愿者T1-12 各節(jié)段DRG及其通連的顯示效果經(jīng)Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05）。,.,表4 尸體標(biāo)本節(jié)前神經(jīng)組織在CTM與FIESTA-c序列成像的1、2級顯示情況,.,表5 尸體標(biāo)本DRG在CTM與FIESTA-c序列成像的1、2級顯示情況,.,表6 尸體標(biāo)本節(jié)后神經(jīng)組織在CTM與FIESTA-c序列成像的1

9、、2級顯示情況,.,結(jié)果,圖8 CTM與FIESTA-c序列對標(biāo)本胸段DRG及其通連成像圖 圖A-1示DRG及其通連的CTM冠狀位像；圖A-2示DRG及其通連的CTM軸位圖；圖B-1示DRG及其通連的FIESTA-c冠狀位像；圖B-2示DRG及其通連的FIESTA-c軸位圖。 圖中紅箭示DRG ；黃箭示節(jié)前神經(jīng)組織；藍(lán)箭示節(jié)后神經(jīng)組織。,.,五、討論,1.胸段DRG及其通連的解剖學(xué)研究意義 DRG通連及位置變異可使神經(jīng)定位或治療時靶定DRG發(fā)生偏差，導(dǎo)致無效治療。 對胸段DRG進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前影像學(xué)評價在NP的個體化治療具有重要價值，亦是亟待解決的臨床問題。,.,討論,本研究將人體胸段脊神經(jīng)的三

10、維MR和CTM影像與數(shù)字化可視圖像逐一對比，彌補(bǔ)了標(biāo)本解剖二維圖像的不足。(國內(nèi)外文獻(xiàn)中尚未見將胸段脊神經(jīng)影像與數(shù)字化可視圖像進(jìn)行對比研究的報道。),.,討論,目前，與人體DRG變異相關(guān)的研究結(jié)果多來源于頸段和腰段。本研究證實(shí)胸段亦存在DRG數(shù)目異常、膨大畸形、硬膜內(nèi)交通支等變異，進(jìn)一步證明了對DRG及其通連進(jìn)行精確影像學(xué)評價的重要價值。,.,討論,2. CTM對胸段DRG及其通連成像的顯示價值 本研究中標(biāo)本的CTM檢查中采用了容積掃描，結(jié)合了CTM和硬膜外造影的優(yōu)點(diǎn)，對胸段DRG及其通連顯示清晰。DRG及節(jié)前神經(jīng)組織均達(dá)到1級顯示效果的數(shù)量最多，這與Grams、Yoshioka等人的研究結(jié)果

11、一致。,.,討論,本研究中對尸體標(biāo)本節(jié)后神經(jīng)組織（主要是前支）的顯示效果優(yōu)于其他相關(guān)臨床CTM顯示效果，原因分析 本研究對象是防腐處理尸體標(biāo)本，血管等結(jié)構(gòu)已萎縮，自然對比較好 解剖學(xué)描述，神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜下隙在脊神經(jīng)節(jié)近端附近逐漸封閉 有時可繼續(xù)延伸，我們向硬脊膜囊內(nèi)注入造影劑時，可能部分造影劑流至DRG遠(yuǎn)端的節(jié)后神經(jīng)組織周圍，提高了對比顯示效果。 尸體標(biāo)本去除了肩胛骨和部分遠(yuǎn)端肋骨的結(jié)構(gòu)，也不存在活體的呼吸運(yùn)動，因此，圖像質(zhì)量也應(yīng)有提高。,.,討論,3. MRI對胸段DRG及其通連成像的顯示價值 3D FIESTA-c序列是3D FIESTA序列的改進(jìn)，減弱3D-FIESTA序列圖像上因磁

12、場不均勻造成的偽影，在西門子公司的設(shè)備上被稱為3D CISS。四種MRI成像序列中，此序列顯示效果最佳。,.,討論,鄧先波等應(yīng)用3D CISS T2WI序列行骶骨容積掃描,結(jié)果顯示脊神經(jīng)根及脊神經(jīng)節(jié)的顯示率達(dá)100%，與本研究結(jié)構(gòu)基本一致。(文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，研究3D FIESTA-c序列對人體胸段DRG及其通連成像的顯示價值尚屬首次報道),.,討論,FRFSE序列與FIESTA-c序列一樣，都是非脂肪抑制序列，但非3D模式，四種成像序列顯示效果比較僅次于FIESTA-c序列。 FRFSE序列在臨床已廣泛應(yīng)用，特別是對頭顱和腹部器官的成像。（我們文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，尚未見二維的非脂肪抑制FRFSE序列專門用于胸

13、段脊神經(jīng)的研究報道）,.,討論,原因分析: 目前，對脊神經(jīng)的研究多是頸段和腰骶段，在胸段的研究較少； 脂肪抑制FRFSE序列是MRN技術(shù)，許多對脊神經(jīng)的研究直接采用了脂肪抑制的fs-FRFSE或3D FRFSE序列。,.,討論,STIR序列對神經(jīng)水腫信號較敏感，對磁場均勻性要求低，但信號抑制選擇性低，空間分辨率低，偽影過多、成像時間長，對于慢速流動的血管信號抑制不均勻，影響了對神經(jīng)等細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示。,.,討論,楊林等人認(rèn)為脂肪抑制的fs-FRFSE序列對于神經(jīng)水腫信號改變不如STIR序列敏感，易受磁場不均勻性的影響，在同等掃描條件下，掃描時間、空間分辨率及信噪比與STIR序列相比較佳，故對脊神經(jīng)的整體顯示效果優(yōu)于STIR序列，與本研究結(jié)果一致。,.,討論,近來，Viallon報道了在3.0 T MRI系統(tǒng)中，將FSE-STIR或fs-FRFSE T2WI與DWI技術(shù)、 EPI技術(shù)、SENSE 等多技術(shù)結(jié)合的3D STIR和3D fs-