1、.,腓總神經(jīng)損傷的康復(fù),骨關(guān)節(jié)康復(fù)科,中國康復(fù)研究中心 北京博愛醫(yī)院,徐峰,.,第一節(jié) 概述 一、腓總神經(jīng)解剖,于腘窩上方自坐骨神經(jīng)分出，繞過腓骨頭而至小腿前部，分出腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，分布于小腿外側(cè)面，然后形成腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。 腓淺神經(jīng)支配腓骨長肌和腓骨短肌， 并分出足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和足中間皮神 經(jīng)，分布 于25趾背側(cè)皮膚。 腓深神經(jīng)支配脛骨前肌、踇長伸肌、 踇短伸肌和趾短伸肌，并分出皮支到1、 2趾間背側(cè)。,.,二、 損傷原因 位置表淺，在下肢神經(jīng)損傷中最多見。,撞擊、擠夾、壓迫、冷凍、電擊、放射性傷、火器傷等外界因素的損害 代謝障礙（糖尿?。?、結(jié)締組織疾病（結(jié)節(jié)性多動脈炎）和麻風所累。 腓

2、骨小頭或腓骨頸骨折、腘窩后方切割傷、脛腓關(guān)節(jié)后脫位等。 醫(yī)源性神經(jīng)損傷：小腿石膏固定太緊、術(shù)中直接切割、牽拉、長時壓迫等缺血性神經(jīng)損傷。,.,（一）運動障礙：癱瘓、主動運動消失、肌肉萎縮、畸形 腓骨肌及脛骨前肌群的癱瘓和萎縮，患者不能伸足、提足、揚趾及伸足外翻，呈馬蹄內(nèi)翻足。足下垂，走路呈跨閾步態(tài) 踝關(guān)節(jié)不能背伸及外翻， 足趾不能背伸 脛前及小腿外側(cè)肌肉萎縮 稱。,三 臨床表現(xiàn),.,（二）感覺障礙 局部麻木、刺痛、感覺過敏、感覺減退 小腿前外側(cè)和足背，包括第一趾間隙皮膚感覺減退或缺失。 跟腱反射不受影響。,.,(三)疼痛 (四)皮膚營養(yǎng)性改變 (五)血管功能障礙 (六)骨質(zhì)疏松,灼性、刺激性神

3、經(jīng)痛，幻覺痛,無汗、光澤消失 粗糙、皮膚破損,血管的收縮及舒張能力減弱,最常見于周圍神經(jīng) 的高位完全性損傷,.,四、診斷,病史 外傷史、注意易損傷的部位、詢問有無障礙。 體征 有無畸形 扣擊試驗(Tinel征) 汗腺功能的檢查 神經(jīng)電生理檢查,.,五、神經(jīng)損傷的分類,(一)神經(jīng)功能障礙 神經(jīng)暫時失去傳導(dǎo)障礙，神經(jīng)纖維不發(fā)生退行性變。 臨床表現(xiàn)運動功能明顯而無肌萎縮，痛覺遲鈍而不消失。 數(shù)日或數(shù)周內(nèi)功能可自行恢復(fù)，不留后遺癥。,.,(二)軸突斷裂(axonotmesis) 軸突斷裂致遠端的軸突和髓鞘發(fā)生變性，神經(jīng)內(nèi)膜管完整，軸突可沿施萬鞘管長入末梢。 臨床表現(xiàn)為該神經(jīng)分布區(qū)運動、感覺功能喪失，肌

4、萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變，多能自行恢復(fù)。 (三)神經(jīng)斷裂 神經(jīng)完全離斷，神經(jīng)功能完全喪失，需 手術(shù)修復(fù)，方能恢復(fù)功能。,.,第二節(jié) 康復(fù)評定,一、運動功能的評定 望診 肢體周徑測試 肌力和關(guān)節(jié)活動范圍評定,.,運動功能恢復(fù)的評定 周圍神經(jīng)損傷后的運動功能恢復(fù)等級,.,二、感覺功能評定,包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點 辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實 體覺、運動覺、位置覺、扣擊試驗（Tinel 征）等。,.,感覺功能恢復(fù)評定 周圍神經(jīng)損傷后的感覺功能恢復(fù)等級,.,三、電生理評定,1、強度一時間曲線檢查 通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配。 2、肌電圖

5、檢查 通過針極肌電圖檢查，可判斷神經(jīng)受損的程度是神經(jīng)失用或軸突斷離或神經(jīng)斷離。,.,肌電圖評估標準： （1）輕度失神經(jīng)支配 肌電圖可見自發(fā)電活動，運動單位電位波幅、時限基本正常，募集相為混合至干擾相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，波幅可下降。 （2）中度失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)較多自發(fā)電活動，募集相為單純至混合相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降不超過20，波幅下降不超過50。 （3）重度失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，僅見單個運動單位電位，運動單位電位波幅可增高，時限可增寬。 （4）完全失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，無運動單位電位出現(xiàn)，電刺激神經(jīng)干相應(yīng)肌肉測不到復(fù)合肌肉動作電位。,.,3、神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定

6、 利用肌電圖測定神經(jīng)在單位時間內(nèi)傳導(dǎo) 神經(jīng)沖動的距離。 可判斷神經(jīng)損傷部位，神經(jīng)再生及恢復(fù)的情況。 4、體感誘發(fā)電位檢查 刺激從周圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺區(qū)時在頭皮記錄的電位，具有靈敏度高、對病變進行定量估計、對傳導(dǎo)通路進行定位測定、重復(fù)性好等優(yōu)點。,.,5、直流感應(yīng)電檢查法 通常在神經(jīng)受損后1520天可獲得陽性結(jié)果。 觀察指標有：興奮閾值，收縮形態(tài)和積極性反應(yīng)等。,.,四、ADL能力評定,ADL評定對了解病人的能力，制訂康復(fù)計劃，評價治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。 分類： 1. 基本或軀體ADL（BADL）Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)、PULSES、修訂的Kenny

7、自理評定 等 2.工具性ADL（IADL） 功能活動問卷（FAQ）、快速殘疾評定量表（RDRS）,.,第三節(jié) 康復(fù)治療,短期目標 早期康復(fù)目標主要是及早消除炎癥、水腫，促進神經(jīng)再生，防止肢體發(fā)生攣縮畸形。 長期目標 使病人最大限度地恢復(fù)原有的功能，恢復(fù)正常的日常生活和社會活動，重返工作崗位或從事力所能及的工作，提高病人的生活質(zhì)量。 - PT、OT、文體、康復(fù)評定、理療、矯形器、心理治療等,.,一、早期的康復(fù),(一)運動療法 1.主動運動 神經(jīng)病損程度較輕，在早期也可進行主動運動。 2.保持功能位 大多數(shù)情況下應(yīng)保持在功能位 3.被動運動 主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)動度，防止肌肉攣縮變形。 - P

8、T 等,.,被動運動時應(yīng)注意 只在無痛范圍內(nèi)進行 在關(guān)節(jié)正?；顒臃秶鷥?nèi)進行 運動速度要慢 周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后要在充分固定后進行,.,(二)理療 溫熱療法 激光療法 水療法 (三)矯形器治療 可用足托或穿矯形鞋使踝保持在90位 早期夾板的目的是防止攣縮等畸形發(fā)生 恢復(fù)期夾板的目的是矯正畸形和助動 重點是預(yù)防足畸形：小腿矯形器或穿矯正鞋,.,常見周圍神經(jīng)病損及其矯形器的應(yīng)用,.,二、恢復(fù)期的康復(fù),急性期炎癥水腫消退后，即進入恢復(fù)期。 此期康復(fù)的重點在于： 促進神經(jīng)再生 保持肌肉質(zhì)量 增強肌力 促進感覺功能恢復(fù)。,.,(一)促進神經(jīng)再生 1物理療法 電流電場法 、脈沖電磁場法 1934年Will

9、ians、1946年Marsh等學者證實直流電的正負極對神經(jīng)纖維的作用效果相反，即神經(jīng)纖維具有明顯的負極趨向性。 此后采用全植入式電極微弱電流刺激促進神經(jīng)再生在實驗動物身上取得了成功。 1974年Wilson和Jagadeesh首次證實脈沖電磁場可促進周圍神經(jīng)和脊髓損傷的修復(fù)。 臨床上已經(jīng)有一些報道，脈沖電磁場能使神經(jīng)病損病人早期得到康復(fù)。,.,2藥物治療 神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTFs）、 神經(jīng)節(jié)苷酯、腺苷鈷胺等 神經(jīng)生長因子（NGF）和成纖維細胞生長因子（FGF）研究得最早和最多，并已在臨床應(yīng)用。 NGF對神經(jīng)的生物效應(yīng)為：保護神經(jīng)元、促進神經(jīng)元生長和軸突長芽、促進移植的神經(jīng)組織生長。 FGF分為

10、酸性（aFGF）和堿性（bFGF）兩類。目前臨床應(yīng)用的為基因重組的bFGF，能促進神經(jīng)再生和晶體再生、加速傷口愈合。因此bFGF對創(chuàng)傷引起的周圍神經(jīng)損傷很適用。 用藥途徑有兩種: 一為肌注，二為局部導(dǎo)入。,.,(二)減慢肌肉萎縮 1.神經(jīng)肌肉電刺激（NES） 使肌肉收縮，延遲萎縮的發(fā)生；肌肉收縮能改善血液循環(huán)，減輕水腫或失水的發(fā)生，抑制肌肉纖維化；給予適當?shù)碾姶碳ず螅窠?jīng)恢復(fù)的速度加快。 2.按摩 3.被動運動 注意不能過度牽拉和按壓完全癱瘓的肌肉,.,(三)增強肌力和促進運動功能恢復(fù) （1）運動療法： 運動量由助力運動主動運動抗阻運動順序漸進，動作應(yīng)緩慢，范圍應(yīng)盡量大。運動療法與溫熱療法、水

11、療配合效果更佳。,.,當肌力為12級時，使用助力運動。 方法有：治療師幫助病人做；病人健側(cè)肢體輔助患側(cè)肢體運動；借助滑輪懸吊帶、滑板、水的浮力等減輕重力運動。 當肌力為23級時，采用范圍較大的助力運動、主 動運動，逐漸減少輔助力量，但應(yīng)避免肌肉過度疲勞。,.,當肌力增至3+4級時，就進行抗阻運動，同時進行速度、耐力、協(xié)調(diào)性和平衡性的訓(xùn)練。 多用啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮條，也可用組合器械來抗阻負重。 增加肌力的抗阻運動方法有： 漸進抗阻運動 短暫最大負載等長收縮練習 等速練習。 原則是大重量、少重復(fù)。,.,2.電療法 可選用NES或肌電生物反饋療法 后者效果更好，并能幫助病人了解在神經(jīng)再支配早期階

12、段如何使用肌肉。 治療中必須根據(jù)病情調(diào)整治療參數(shù)，隨著神經(jīng)的再支配，肌肉的功能逐漸恢復(fù)，因此電刺激的波寬和斷電時間逐漸縮小，每次治療肌肉收縮的次數(shù)逐漸增加。 當肌力達到4級時，就可停止電刺激治療，改為抗阻運動為主。,.,3.作業(yè)療法 比如ADL訓(xùn)練、編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動等。 治療中不斷增加訓(xùn)練的難度與時間，以增強肌肉的靈活性和耐力。 應(yīng)注意防止由于感覺障礙而引起機械摩擦性損傷。,.,(四)促進感覺功能的恢復(fù),局部麻木感、灼痛：非手術(shù)療法和手術(shù)治療 前者包括藥物（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，維生素）、交感神經(jīng)節(jié)封閉（上肢作星狀神經(jīng)節(jié)、下肢作腰交感神經(jīng)節(jié)封閉）、物理

13、療法（TENS、干擾電療法、超聲波療法、磁療、激光照射、直流電藥物離子導(dǎo)入療法、電針灸等）。 對非手術(shù)療法不能緩解者，可以選擇手術(shù)治療，而對保守治療無效和手術(shù)失敗者，可采用脊髓電刺激療法。 感覺過敏：采用脫敏療法 感覺喪失：在促進神經(jīng)再生的治療基礎(chǔ)上,采用感覺重建方法治療。,.,(五)解除心理障礙,周圍神經(jīng)損傷病人，往往伴有心理問題，擔心損傷后不能恢復(fù)、就診的經(jīng)濟負擔、損傷產(chǎn)生的家庭和工作等方面的問題。主要表現(xiàn)有急躁、焦慮、憂郁、躁狂等?？刹捎冕t(yī)學教育、心理咨詢、集體治療、病人示范等方式來消除或減輕病人的心理障礙，使其發(fā)揮主觀能動性，積極地進行康復(fù)治療。也可通過作業(yè)治療來改善病人的心理狀態(tài)。,

14、.,(六)病人的再教育 重視感覺障礙患者的再教育,首先必須讓病人認識到單靠醫(yī)生和治療師，不能使受傷的肢體完全恢復(fù)功能，病人應(yīng)積極主動地參與治療。早期就應(yīng)在病情允許下，在肢體受限范圍內(nèi)盡早活動，以預(yù)防水腫、攣縮等并發(fā)癥。 周圍神經(jīng)損傷病人常有感覺喪失，因此失去了對疼痛的保護機制。無感覺區(qū)容易被灼傷、外傷。一旦發(fā)生了創(chuàng)傷，由于傷口有營養(yǎng)障礙，較難愈合。必須教育病人不要用無感覺的部位去接觸危險的物體，如運轉(zhuǎn)中的機器、搬運重物。燒飯、煮水時易被燙傷，吸煙時煙頭也會無意識地燒傷無感覺區(qū)。對有感覺喪失的手、手指，應(yīng)經(jīng)常保持清潔、戴手套保護。若坐骨神經(jīng)或腓總神經(jīng)損傷，應(yīng)保護足底，特別是在穿鞋時，要防止足的磨

15、損。 無感覺區(qū)也容易發(fā)生壓迫潰瘍，在夾板或石膏內(nèi)應(yīng)注意皮膚是否發(fā)紅或破損，若出現(xiàn)石膏、夾板的松脫、碎裂，應(yīng)立即去就診。,.,(七)手術(shù)治療,原則上越早修復(fù)越好,傷后3 個月以內(nèi)手術(shù)的效果最好。 閉合性腓總神經(jīng)傷盡管有自行恢復(fù)的可能，但也應(yīng)盡早手術(shù)探查,.,手術(shù)治療分為：,神經(jīng)離斷首選神經(jīng)端端吻合 神經(jīng)缺損過大，自體腓腸神經(jīng)移植，或/腓總神經(jīng)遠斷端與脛神經(jīng)行端側(cè)吻合 神經(jīng)卡壓首選探查松解術(shù) 脛后肌腱轉(zhuǎn)移，至足背以代替伸肌功能，糾正足下垂畸形 ,包括 ： 經(jīng)脛腓骨骨間膜孔轉(zhuǎn)移 經(jīng)脛骨前內(nèi)側(cè)皮下轉(zhuǎn)移 三關(guān)節(jié)融合術(shù),.,(一)腫脹 由病損后循環(huán)障礙、組織液滲出增多所致，是創(chuàng)傷后必然出現(xiàn)的組織反應(yīng)。改善方法： 1.抬高患肢 2.向心性按摩和被動運動 3.氣壓泵療法 4.熱療 5.高頻透熱療法 6.低中頻電療 7.其它:彈力繃帶壓迫等,三、預(yù)防并發(fā)癥,.,(二)攣縮 重點在于預(yù)防，可采用下述方法治療：,1.被動運動和牽伸手法 2.器械鍛煉和牽引 3.主動運動 用體操棒、肋木、肩肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)器或 徒手體操等。 4.矯形器 5.關(guān)節(jié)松動術(shù) 6.物理治療 溫熱療法、