1、精神疾病病史采集及精神檢查,衡水京大心理康復醫(yī)院 趙秋仲,精神疾病的病史采集,一、精神科采集病史遵循的基本原則：,除非病情嚴重到不能正確講述病史，應盡可能讓患者自己提供病史； 對于自己提供病史者，如需向其他人了解病史，應先征得患者同意； 對于本人不能提供病史者，應先向法定監(jiān)護人了解病史。如果法定監(jiān)護人不了解病史（如外地學生在校發(fā)?。?，則可以先向有關知情人了解病史，但應將病史情況及了解過程告知法定監(jiān)護人。,二、接待病史提供者,接待病史提供者順序：病史提供者最好是患者的法定監(jiān)護人，按順序一次為：配偶、父母、成年子女。當監(jiān)護人對病情了解不深入時，需要向其他知情人如患者的朋友、同學、領導等了解情況。

2、接待患者家屬是注意事項： 1、面對幾位家屬，可以按照不同關系分別接待。如先接待配偶，在接待父母和子女，然后接待其他知情人。如果先接待其他知情人，應先向法定監(jiān)護人說明理由，征得同意。 2、不同家屬會因看法和立場不同而發(fā)生爭執(zhí)，醫(yī)師應保持中立，不應偏袒和批評某一方，同時也可以適當宣傳法律規(guī)定監(jiān)護人次序。 3、與知情人交談時只談和病情相關的內(nèi)容，不可以將患者的私人情況隨便播散。 4、兒童患者的家長報告病史時，應注意觀察家長的情緒變化，必要時請幼兒園或?qū)W校老師予以補充，應先向法定監(jiān)護人說明理由，征得同意。,三、病史采集過程,（一）病史采集步驟 1、病史的獲得 通過傾聽患者、家屬和知情人的述說，從中獲得

3、有診斷意義的材料。 2、分析和整理 3、病史記錄 4、病史采集注意事項：,a、過分強調(diào)精神因素的作用 b、強調(diào)精神異常，忽視軀體異常 c、提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀 d、提供情緒和行為的異常多，忽視病人思維和內(nèi)心的異常體驗 e、病史收集方式除口頭詢問外，也要收集病人在發(fā)病前后的有關書寫材料（如信件、作品），這往往會反映出病人的個性心理特征，思維方面異常以及情感體驗等 f、采集老年人的病史更應該詢問有無器質(zhì)性疾病的可能，如意識障礙、人格改變、智能障礙等 g、住院病人在采集病史前，應認真閱讀門診或急診病歷，以便掌握重點。如再次住院病人，應認真認真復習上次住院病史，以免過多

4、重復 h、要掌握比較全面的情況，避免先入為主等產(chǎn)生的看問題的片面性 i、要注意精神科知識與其他科知識的交叉，避免因其他科知識的不足導致的診斷錯誤,（二）病史格式與內(nèi)容 1、一般資料：姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻、民族、職業(yè)、文化程度、宗教信仰、現(xiàn)住址或通訊處、入院日期、病史采集日期、病史報告人、醫(yī)生對病史資料的評估 2、主訴：疾病的主要表現(xiàn)、起病緩急及病程 3、現(xiàn)病史：按時間先后描述疾病起始及其發(fā)展的臨床表現(xiàn)，直至入院時的現(xiàn)狀。大致包括以下內(nèi)容：,（1）起病原因或誘因 （2）起病緩急及早期表現(xiàn) （3）根據(jù)病程不同，可按時間先后逐日、逐月、或逐年的描述疾病的發(fā)展和演變過程。對有診斷意義的臨床癥狀

5、更應詳細記載并舉例說明 （4）發(fā)病后的一般情況 （5）若為復發(fā)病例，對既往的診斷，住院次數(shù)，治療及療效，應詳細記載，以供診治的參考,4、既往史 重點詢問患者的既往病史，如有無腦外傷、抽搐、感染、高燒、昏迷、重大手術及性病史等。若有精神病史，則應詳細詢問。此外不可忽略藥物過敏史 5、個人史 6、家族史,精神檢查,一、概述,什么是精神檢查？ 精神檢查是確定精神疾病診斷最重要的步驟。如果患者本人以外的其他人提供的病史資料沒有在精神檢查中得到驗證，則作為診斷依據(jù)是要面臨法律風險的。精神檢查絕不能理解成對疾病的簡單對證，而應理解成與患者的溝通過程。病史為精神檢查提供了主要的框架和重點內(nèi)容，但精神檢查不應

6、局限于這個框架，應有進一步的深化和新發(fā)現(xiàn)。精神檢查的第一步是建立臨床溝通意識，而不是驗證病史。,（一）建立精神科醫(yī)患關系的原則,1、醫(yī)生應持有這樣的態(tài)度：患者是我們服務的對象，值得我們禮遇、尊敬、接納和花費時間。 2、醫(yī)患關系是指向患者和圍繞著疾病的診治而建立起來的，醫(yī)生在醫(yī)患關系中作為一個社會角色。 3、充分理解和尊重患者的人格、文化取向、生活態(tài)度、世界觀和人生價值觀。 4、極大程度的相信患者是完全可以面談交流和協(xié)商的。 5、醫(yī)患關系的建立應限于圍繞對疾病的正確診斷、治療，以及對患者的醫(yī)學關懷與幫助，而非其他。,6、在醫(yī)療活動中醫(yī)患關系并非一成不變的，而是動態(tài)發(fā)展的，需要不斷維護、反思醫(yī)患關

7、系有無偏離倫理和專業(yè)的界限。 7、相信患者能從這種良好的關系中獲益，即使患者無法“治愈”，一種良好的醫(yī)患關系至少可以幫助其改善功能、生活情趣與質(zhì)量、軀體情況。 8、建立良好的醫(yī)患關系需要時間與耐心，而且患者可能并不了解這種關系的重要性。,（二）精神科醫(yī)學面談相關問題與注意事項,1、恪守職業(yè)道德，尊重精神患者的隱私權(quán)。不能隨便議論患者羞于啟齒的言行或遭遇；不任意談論病情表現(xiàn)或議論患者缺陷、家事等。 2、綜合交談話題,（三）臨床溝通技巧的主要內(nèi)容,早在1988年世界醫(yī)學教育大會發(fā)表的“愛丁堡宣言”就指出，醫(yī)生應當是“仔細的觀察者、耐心的傾聽者、敏銳的交談者”然后才是“有效地臨床醫(yī)生”。 目前通常我

8、們只強調(diào)“問”而忽視了其他技能。 臨床溝通技巧分為基本技巧和綜合技巧。,1、基本臨床溝通技巧 包括：觀察與傾聽技術；反應與提問技術；肯定與澄清技術；非言語交流技術。在上述基本溝通技巧中，觀察、傾聽、提問是最核心的基本溝通技能。 2、綜合技巧：是基本技巧的綜合運用，以解決臨床的實際問題 具體表現(xiàn)為：傳達臨床壞消息的技巧；與患者協(xié)商診斷和治療的技巧；與“難纏”或“好訴訟”患者及家屬溝通的技巧；應對患者關于其他醫(yī)生診療意見的技巧；其他?？茊栴}。,（四）臨床溝通技巧的具體實施,一、觀察 觀察至少有兩個作用：建立最初的臨床假設性診斷印象，體察和了解患者的心理狀態(tài)，從而形成與之交流的初步方式。 1、觀察的

9、重要性 2、觀察的主要內(nèi)容 表情、眼神、姿勢、說話方式與交流方式、穿著、一般狀態(tài)和意識等，陪伴者的態(tài)度、情緒狀態(tài)、身份也是觀察的內(nèi)容。針對精神科患者，可以觀察如下內(nèi)容：外貌怎么樣？在面談中行為如何？面談中活動水平？行為有社會性不當嗎？在其態(tài)度和言語中表現(xiàn)出敵意和威脅嗎？你感到處于危險中嗎？面談過程中有攻擊或暴力行為危險嗎？ 3、觀察的基本方法 提倡有思考的觀察，有反應的觀察,二、傾聽 醫(yī)生的傾聽是建立醫(yī)患關系最簡單同時也是最有效的方法 1、與觀察結(jié)合的傾聽 2、保持耐心 3、及時反應 應有敏銳的反應和恰當?shù)难哉Z或動作的反饋。如變換表情和眼神，點頭做“嗯、嗯”聲，或簡單的插一句“我聽清楚了”等等

10、。 4、有體察的傾聽 5、有思考的傾聽,三、提問 1、提問的目的 澄清癥狀和引導談話是提問的兩個主要目的 2、提問的方式 主要是開放式提問（不能簡單地以“是”或“否”來回答的問題，需要詳細描述，如“今天感覺怎么樣？”），封閉式提問（只能回答“是”或“否”的問題，如：今天感覺好嗎？回答為“好”或“不好”），結(jié)合式提問（開放式和封閉式相結(jié)合）三種方式。 3、提問的原則 “除非必要才提問”和“少用封閉式提問” 4、提問應當目的明確，針對性強，避免照本宣科,四、非言語溝通技巧 1、沉默與等待 2、面部表情與眼神 3、肢體言語 4、衣著言語 5、醫(yī)生的手 五、其他技巧 1、接納技術 2、肯定技術,3、代

11、述技術 4、澄清技術 5、總結(jié)技術 6、重構(gòu)技術 7、鼓勵患者表達 8、提供機會 9、對焦 六、臨床溝通的其他技巧 1、傳達壞消息的原則和參考步驟,臨床上“壞消息”對患者的作用至少收3個因素的影響：壞消息的性質(zhì)和嚴重程度、病人的心理素質(zhì)和承受力，醫(yī)生的告知技巧和態(tài)度。傳達壞消息的基本原則和參考步驟如下： 再傳達壞消息前應當理解現(xiàn)行法律，并考慮到如何回答患者方面可能提出的問題。首先應了解患者的心理狀況（心理承受力）和期望（對目前狀況的猜測、判斷、期望等）這樣做的目的是“知己知彼”，以便依據(jù)不同的回答來判斷患者的態(tài)度和性格特點，以便采取不同的方式來說出壞消息。傳達壞消息后應立即予以心理支持，以保留

12、患者的希望。合理運用“投情”讓病人感到醫(yī)生是設身處地的為患者著想，而不是為了開展醫(yī)療活動而治療。妥善運用“同情”。尊重患者的決定權(quán)。醫(yī)生只能提出醫(yī)療建議，不能代為決定。借助家庭和社會的支持。必要時進行專業(yè)的心理咨詢。,2、與患者協(xié)商診斷和治療的原則和參考步驟 對于精神/心理障礙患者，就診斷和治療問題與其協(xié)商是達成治療聯(lián)盟、保證治療依從性非常重要?；驹瓌t和參考步驟如下： 了解患者對疾病的看法知己知彼肯定患者癥狀的“個人真實性”和痛苦感根據(jù)患者的看法和態(tài)度，決定協(xié)商的方式。醫(yī)生說明自己的診斷依據(jù)，注意求同存異和因勢利導有助于達成共識用通俗的語言對患者的問題給予專業(yè)性解釋試探患者對治療的看法和期望

13、說明治療計劃及預后估計。,3、解釋不同診療意見的技巧 最需要牢記的原則：永遠不要說出對你的同事不利的話。參考步驟如下： 盡一切可能找到同事的處理意見中你認為正確的，或者認同一致的。盡量說明并肯定一直點。向患者說明，當初的處理是根據(jù)當時的情況做出的同事總是有他自己的考慮和理由，用我目前面臨的情況來判斷當初的情況，可能會不合適。如果自己必須改變同事的處理意見，也不應全盤否定原來的意見，應盡量保留可以保留的?；颊弋斆嬖g毀你的同事，此時如果沒有把握用言語來反對，可以用沉默來應對，你要意識到，他完全有可能在別的同事面前詆毀你，因此不要陷入患者設置的陷阱。,精神狀況檢查,定義： 精神狀況檢查是指檢查者通過

14、與患者的交談和直接觀察來全面了解患者精神活動各個方面情況的檢查方法。交談注重的是患者自身的所見所聞所感，觀察注重的是醫(yī)生的所見所聞所感。,一、合作患者的精神狀況檢查提綱,（一）一般表現(xiàn) 1、一般狀態(tài) 患者的年齡和外貌是否相符，衣著適時或出格，入院形式是自行入院還是被強制入院。 2、接觸情況 注意接觸主動性，合作程度，對周圍環(huán)境態(tài)度。 3、意識狀態(tài) 意識清晰程度如何，有否意識障礙及其意識障礙的性質(zhì)與程度等。 4、定向力 時間、地點、人物定向，自我定向；有無雙重或多重定向。 （二）認知活動 1、感知障礙 錯覺幻覺感知綜合障礙。,2、思維障礙 思維形式障礙：需觀察語量、語速，言語流暢性、連貫性，回答

15、是否切題，有否思維松弛散漫、思維破裂、思維不連貫、思維中斷、思維插入、思維貧乏、病理性贅述、思維奔逸、思維遲緩等。思維內(nèi)容障礙：所出現(xiàn)妄想的種類、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、頻度、對社會功能的影響和與其他精神癥狀的關系等。思維邏輯障礙：注意邏輯障礙種類、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、頻度、對社會功能的影響和與其他精神癥狀的關系等。 3、注意力 4、記憶力 5、智能 6、自知力 一般應檢查以下內(nèi)容： 患者是否意識到自己目前的這些變化；是否承認這些表現(xiàn)是異常的、病態(tài)的；是否愿意接受醫(yī)生、家人等對他（她）目前的處理方式。是否接受并積極配合治療。,（三）情感活動 主要依靠觀察患者的外在表現(xiàn)（如表情、言談的語

16、氣語調(diào)和內(nèi)容、行為舉止的姿態(tài)變化等）結(jié)合患者整個精神活動其他方面的信息來了解其內(nèi)心體驗。應注意情感障礙的種類、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、頻度、對社會功能的影響和與其他精神癥狀的關系等；還需注意患者的情感穩(wěn)定性、對周圍人或事物的態(tài)度變化和感染力等。 （四）意志行為 主要了解患者有無本能活動（食欲、性欲、個人自我防衛(wèi)能力）的亢進和減退。,二、器質(zhì)性精神障礙患者的進一步評估和檢查,1、意識障礙 2、注意障礙 3、思維障礙 腦器質(zhì)性精神疾病患者，其正常思維特征被破壞，常表現(xiàn)為：思維缺乏自覺主動性，如患者隨有問必答，但不問時，缺乏主動性言語，現(xiàn)實思維停頓。思維缺乏預見性。抽象思維障礙。出現(xiàn)持續(xù)言語、刻板

17、言語、失語癥、失認證、失用證等。嚴重意識障礙者可見思維不連貫、詞的雜拌等現(xiàn)象。 4、記憶障礙 5、只能障礙 6、情感障礙,三、簡易抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作、精神分裂癥定式精神檢查,說明：該定式檢查是以美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版（DSM）軸障礙定式臨床檢查患者版為籃本，為方便于基層精神科醫(yī)師對抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作、精神分裂癥三種常見病的檢查和診斷而編寫的。檢查表分三豎欄，左側(cè)為檢查者的定式問話，原則上以標準問話檢查患者，括號內(nèi)的問話是為進一步檢查該項癥狀而提供的檢查語言，尤其要注意有些癥狀的持續(xù)時間，中間欄是（DSM）診斷標準條目，右側(cè)欄是對患者的精神狀況是否符合該條目的評定。,對興奮躁動及木僵狀態(tài)等不合作病人的檢查，應注意以下幾個方面： 1、一般表現(xiàn) 意識狀態(tài)：表現(xiàn)為興奮躁動病人，尤其是言語運動性興奮狀態(tài)要細心檢查是否有意識障礙。 定向力；姿態(tài)；日常生活。 2、言語 3、面部表情與情感反應 4、動作和行為,四、軀體檢查和試驗室檢查,1、軀體檢查 全面詳盡的軀體物理檢查