1、氣道管理與氧療,氣道管理的目的,1、解除解剖梗阻，維持呼吸道通暢 2、防止誤吸 3、改善氣體交換,氣道管理,無人工氣道 人工氣道,無人工氣道管理目標(biāo),保證氣道（上呼吸道）通暢 避免誤吸（意識(shí)狀態(tài)、氣道保護(hù)功能、胃排空、嘔吐、體位等）,保證氣道通暢的重要性,1、氣道通暢是肺進(jìn)行氣體交換（攝入氧氣、排出二氧化碳）的基礎(chǔ)，是復(fù)蘇和生命支持的第一步 Heiberg 1874 抬頜暢通氣道 晉葛洪(284-364) 以蘆管內(nèi)其口中至咽，令人噓之 2、氣道梗阻可以引起吸氣、呼氣阻力增高，導(dǎo)致呼吸肌疲勞并能引起致命的低氧血癥和高碳酸血癥,氣道（上呼吸道）梗阻的常見原因,1、舌（根）后墜 2、嘔吐物、痰液、血

2、液堵塞 3、異物堵塞 4、外傷導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)破壞,發(fā)生上呼吸道梗阻的危險(xiǎn)人群,心跳驟停、昏迷 肥胖及老年患者 麻醉術(shù)后、鎮(zhèn)靜劑（安定類）、止痛劑（度冷?。┑氖褂?、麻醉泵 拔除人工氣道后,如何發(fā)現(xiàn)上呼吸道梗阻,看： 胸廓的起伏、三凹癥，呼吸的深、淺、快、慢 輔助呼吸?。盒劓i乳突肌、腹肌、鼻翼 聽診：喉部、肺部呼吸音 心率、血壓的改變：快、慢、高、低 血?dú)夥治鲎兓旱脱跹Y、高碳酸血癥 家屬向你報(bào)告：（病人發(fā)紫、不能喚醒、沒有呼吸、 .?。?上呼吸道梗阻的處理方法,注意： 上呼吸道梗阻 低氧血癥、高碳酸血癥 心率血壓改變甚至心跳停止 在梗阻解除前，其他任何的生命支持、復(fù)蘇手段都是無效的。病人情況將快速

3、惡化。,氣道（上呼吸道）梗阻的處理方法,體位與手法 口咽管/鼻咽管、喉罩 建立人工氣道（口、鼻插管、氣管切開）,建立人工氣道,三種方式：口插管 鼻插管 氣管切開,總結(jié),病人很少突然惡化，而是我們突然發(fā)現(xiàn)病人惡化了 早期發(fā)現(xiàn)病人處于生命危險(xiǎn)狀態(tài)的重要性、早期干預(yù)的重要性,二、人工氣道管理,1、人工氣道建立方式 2、氣管導(dǎo)管選擇 3、人工氣道管理的目標(biāo),1 、人工氣道建立方式,鼻插管： 病人易耐受，可放置較長的時(shí)間，口腔護(hù)理方便，插管 相對較細(xì)，彎曲。易引起鼻竇炎，VAP的發(fā)生率高 口插管： 插管成功率高，但病人不易耐受，口腔護(hù)理不易 氣管切開 ： 能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可

4、 以進(jìn)食，留置時(shí)間可以很長，但有一定的創(chuàng)傷,2、導(dǎo)管選擇,導(dǎo)管內(nèi)徑選擇 成人：女性內(nèi)徑7.08.0 ，距門齒為21cm左右； 男性內(nèi)徑7.58.5， 距門齒23cm左右。 經(jīng)鼻插管時(shí)深度應(yīng)比經(jīng)口插管的深度多3cm左右 小兒： 大于1歲：經(jīng)口插管深度（cm）=1/2年齡+13 ； 經(jīng)鼻插管深度（cm）=1/2年齡+15 。 小于1歲：經(jīng)口（鼻）插管深度（cm）=1/2體重 + 8(9),3、人工氣道管理的目標(biāo),一、保證人工氣道通暢 二、防止人工氣道對機(jī)體的直接損傷 三、減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生,一、保證人工氣道通暢,人工氣道梗阻的特點(diǎn) 1、隱蔽性 2、原因復(fù)雜 3、危害嚴(yán)重 潮氣量呼吸

5、頻率反比呼吸 產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，通氣惡化 呼吸作功增加，呼吸肌疲勞 影響對病人的評估，尤其在撤機(jī)時(shí),人工氣道梗阻原因 氣管插管扭曲 氣管插管位置不佳 外部受壓 痰痂形成,如何發(fā)現(xiàn)人工氣道梗阻 對于不明原因的人機(jī)對抗、撤機(jī)困難、 血?dú)鈵夯呓孕枧懦斯獾拦Ｗ?壓力時(shí)間、流速時(shí)間波形的特征性改變 吸痰管進(jìn)入不暢 可以通過纖支鏡、更換氣管插管來明確,人工氣道管理的目標(biāo),一、保證人工氣道通暢 二、防止人工氣道對機(jī)體的直接損傷 三、減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生,二、防止人工氣道對機(jī)體的直接損傷,1、氣囊引起的氣道損傷：壓力、位置 2、氣管導(dǎo)管末端對氣道的損傷 3、氣管導(dǎo)管應(yīng)力對呼吸道的損傷,1

6、、選擇與病人氣道內(nèi)徑相適的氣管導(dǎo)管 2、充分考慮到一些特殊病人：如肥胖等 3、安全的氣囊壓力 4、氣管導(dǎo)管位置的固定，特別在病人體位變動(dòng)時(shí) 5、使用順應(yīng)性更佳的氣管導(dǎo)管,預(yù)防人工氣道損傷對策：,人工氣道管理的目標(biāo),一、保證人工氣道通暢 二、防止人工氣道對機(jī)體的直接損傷 三、減少或延遲“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”的發(fā)生,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生基礎(chǔ),人工氣道的建立削弱了正常的氣道防御微生物進(jìn)入下呼吸道的機(jī)制（上呼吸道加溫、加濕、過濾功能、纖毛運(yùn)動(dòng)） 人工氣道的存在使得咳嗽的能力和效率下降（痰液廓清） 誤吸（持續(xù)的微量誤吸、間斷多量誤吸）,吸入氣體的過濾 吸入氣體的加溫加濕 氣囊壓力的維持與聲門下吸引 肺部痰

7、液的引流與吸引,三、減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生,吸入氣體的過濾 吸入氣體的加溫加濕 氣囊壓力的維持與聲門下吸引 肺部痰液的引流與吸引,三、減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生,溫度37 濕度100 含水量44mg/L,吸入氣濕化 正常的濕化機(jī)制,氣道濕化,1為何要進(jìn)行氣道濕化 正常的呼吸道防御機(jī)制 鼻腔 咽 氣管支氣管樹 粘膜纖毛運(yùn)動(dòng) 2為何氣體要進(jìn)行濕化 氣管支氣管內(nèi)粘液變稠 纖毛運(yùn)動(dòng)受阻 外來異物清除時(shí)間延長及增加細(xì)菌感染機(jī)會(huì) 氣管粘膜充血及炎癥反應(yīng) 細(xì)菌感染,何時(shí)需要將吸入氣體濕化 氧療、無創(chuàng)通氣、人工氣道鼻插管、口插管、氣管切開 吸入氣體濕化不充分的后果,氣道濕化的重要性,氣體濕

8、化不足可以引起： 破壞氣道纖毛和粘液腺 假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化 基膜破壞 氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性,BMJ VOLUME 318 19 JUNE 1999,濕化的實(shí)現(xiàn),濕化器 (加熱 非加熱) 熱濕交換器(Heat and Moisture Exchanger, HME) 霧化 氣管內(nèi)滴注,濕化目標(biāo),1 建議濕化器提供濕度水平在 33mgH2O/L-44mgH2O/L 2氣體溫度在34度-41度 43度為氣道的極限溫度 相對濕度100% 上呼吸道提供的濕度占肺泡濕度的75% 即：4475%=33mgH2O/L,常見氣道濕化方式,1非加熱濕熱器（鼓泡式）一 、加蒸餾水式

9、 A缺點(diǎn)容易受到污染 B增加護(hù)士工作量C噪音大 氣過水聲 二、一次性吸氧管（OT-MII型） A通過表面濕化，干燥的氧氣流經(jīng)濕潤表面，僅將水蒸氣帶入氧氣流中并使其均勻分布的濕化方式B 不會(huì)產(chǎn)生氣過水聲C一次性吸氧管可連續(xù)使用3-4d D減少因反復(fù)更換濕化液引起的感染E濕化有限5-6/L時(shí)仍然會(huì)有干燥，建議5/L以上用面罩,三、濕紗布覆蓋氣切套管 A易增加氣道壓力及阻力B絕不能多覆蓋，不可多于2層 四、氣管內(nèi)滴注（不科學(xué)?。?吸氣相沿氣管壁滴入3-5ml/次 時(shí)隔30-120min 氣管內(nèi)滴注鹽水并不能有易痰液的吸出，只有20%被吸出，其他吸出的多為鹽水，所以 不應(yīng)在吸痰前常規(guī)用鹽水，而且極易引

10、發(fā)嗆咳 什么時(shí)候適宜吸痰前用鹽水：痰液經(jīng)過常規(guī)的加濕加溫后仍然很粘稠 而且必須有嗆咳反射才可用！,2霧化吸入 是霧化裝置將藥物（溶液或粉末）分散成 微小的霧滴或微粒，使其懸浮于氣體中，并進(jìn)入呼吸道及肺，達(dá)到局部或全身治療的目的 作用：A藥物氣道內(nèi)投入B促進(jìn)患者的咳嗽排痰C 濕化呼吸道 霧滴直徑與沉積部位的關(guān)系 霧滴直徑 沉積部位 100-10 口腔 10-5 鼻咽腔 5-2 肺泡 2-1 肺泡 1 不能沉積，被呼出,3濕熱交換器（人工鼻HME）人工鼻交換器5-7天更換一次。禁忌 ：a大量分泌物b潮氣量大c低體溫d漏氣 藥物霧化治療時(shí) 4恒溫蒸汽發(fā)生器 5AIRVO呼吸濕化治療儀,加熱濕化器,將

11、無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時(shí)間、水溫等因素的影響。,濕化液選擇,蒸餾水 生理鹽水 0.45%氯化鈉溶液 5%氯化鈉溶液,吸入氣體的過濾 吸入氣體的加溫加濕 氣囊壓力的維持與聲門下吸引 肺部痰液的引流與吸引,三、減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生,氣囊壓力的維持氣管插管內(nèi)徑合適是基礎(chǔ),氣囊壓力 20cmH2O-30cmH2O,口咽部的病原體以及 氣管插管氣囊上方含 有細(xì)菌的分泌物的吸 入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸 道引起HAP與VAP的 重要途徑，氣囊壓力不足將使VA

12、P的風(fēng)險(xiǎn)增加46倍,氣囊管理,20cmH2O氣囊壓力35cmH2O 壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死 壓力過低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染 現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時(shí)放氣減壓 氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道壓力值,氣囊充氣方法,1、機(jī)械通氣時(shí)發(fā)現(xiàn)漏氣就給氣囊充氣 2、 用手指感覺充氣囊的充盈度 3、 氣囊內(nèi)注入氣體的容量 4 、最小漏氣技術(shù)、最小閉合容積 5、 應(yīng)用氣囊測壓表,用手指感覺充氣囊的充盈度,93個(gè)插管機(jī)械通氣病人，發(fā)現(xiàn)50%病人的氣囊壓力 30 cmH2O ， 23% 病人的氣囊壓力20 cmH2O。 Papiya Sengupta e

13、t al. BMC Anesthesiol. 2004 Nov 29;4(1):8,聲門下引流,Valles, J. et. al. Ann Intern Med 1995;122:179-186,Valles, J. et. al. Ann Intern Med 1995;122:179-186,Proportion of patients remaining without ventilator-associated pneumonia (VAP) in the two groups,聲門下吸引,無聲門下吸引,聲門下吸引,非聲門下吸引,吸入氣體的過濾 吸入氣體的加溫加濕 氣囊壓力的維持與聲

14、門下吸引 肺部痰液的引流與吸引,三、減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生,肺部痰液的引流與吸引 -氣道內(nèi)吸引（吸痰管、纖支鏡） -皮囊輔助通氣促進(jìn)痰液的移動(dòng) -胸部物理療法,氣道分泌物的吸引,途徑：鼻、口、人工氣道 在吸痰前后應(yīng)給予純氧通氣 密切觀察血氧飽和度和循環(huán)狀態(tài) 吸痰管的旋轉(zhuǎn),在拇指和示指之間 在痰多處停留以提高吸痰效率 可使用封閉式吸痰管 咳嗽反射與吸引效果,氧療,生命中什么最重要？,O2,成人在靜息狀態(tài)下需氧量250ml/min, 一天耗氧量約為360L 體內(nèi)儲(chǔ)存氧僅1.5L，即使全部利用只夠組織器官消耗46分鐘,主要內(nèi)容,缺氧概述,缺氧的類型與機(jī)制,氧療,常見疾病的氧療,缺氧概述,

15、缺氧（hypoxia） 因供氧減少或利用氧障礙引起細(xì)胞發(fā)生代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化的病理過程稱為缺氧,植物,能量（光子）,C-H（碳?xì)涓吣苕I）,人體,細(xì)胞（線粒體）,CH,O2,能量（ATP）,太陽,生命活動(dòng),CH,食物攝入、靜脈補(bǔ)充、機(jī)體儲(chǔ)備豐富,O2,大氣 （ 21 O2）,上呼吸道,下呼吸道,心臟,血液,肺泡（通氣/血流比 ）,組織細(xì)胞利用O2,并產(chǎn)生能量,HbO2,O2,CH O2,主要內(nèi)容,缺氧概述,缺氧的類型與機(jī)制,氧療,常見疾病的氧療,缺氧的類型與機(jī)制,組織供氧量減少 組織細(xì)胞利用氧障礙,Hb,組織供氧量減少,組織氧輸送 組織供氧量= 動(dòng)脈血氧含量心輸出量 = (1.34 H

16、b SaO2 0.0031PaO2)心輸出量 1.34 Hb SaO2 CO,組織細(xì)胞利用氧障礙,組織性缺氧 由于組織細(xì)胞利用氧的能力障礙引起的缺氧 原因與機(jī)制 細(xì)胞中毒 細(xì)胞損傷 呼吸酶合成障礙,缺氧的類型,低張性缺氧 血液性缺氧 循環(huán)性缺氧 組織性缺氧,Hb,細(xì)胞,組織供氧量減少,組織利用氧障礙,失 血 性 休 克,臨床上缺氧常為混合性,缺氧類型與氧療,氧療的效果因缺氧的類型而異 低張性缺氧 吸入氣氧分壓過低 通氣血流比例失調(diào)（分流效應(yīng)） 肺內(nèi)真性分流、心內(nèi)分流（靜脈血分流入動(dòng)脈） 血液性缺氧 循環(huán)性缺氧 組織性缺氧,DO2= CaO2CO = (1.34 Hb SaO20.0031PaO

17、2）CO,主要內(nèi)容,缺氧概述,缺氧的類型與機(jī)制,氧療,常見疾病的氧療,氧 藥物,氧氣是一種藥物 過量，可以導(dǎo)致氧中毒 太少，不足以解除癥狀,氧療的目標(biāo),糾正低氧血癥 減輕低氧引起的癥狀 降低循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的作功,氧療的風(fēng)險(xiǎn),氧的毒性（FiO2 50%） 氧療引起的低通氣（COPD） 吸收性肺不張 晶狀體早熟（晶狀體纖維化， FiO2 30%）,氧療方式的分類,低流量系統(tǒng),高流量系統(tǒng),1、提供一個(gè)可變的，并受病人呼吸方式影響的吸入氧濃度 2、吸入氧濃度與貯備容量有關(guān) 3、此裝置只提供病人吸入氣體的一部分,1、能提供一個(gè)精確的吸入氧濃度 2、能提供病人所需的全部吸入氣體,低流量系統(tǒng)吸氧裝置,鼻導(dǎo)管

18、 簡易面罩 部分重吸式面罩 無重吸式面罩（氧袋）,Nasal Catheter,鼻導(dǎo)管,鼻導(dǎo)管 FiO2 范圍,1 lpm = 24% 2 lpm = 28% 3 lpm = 32% 4 lpm = 36% 5 lpm = 40% 6 lpm = 44%,簡易面罩,應(yīng)提供大于5L/min的流量，以沖洗面罩內(nèi)呼出的CO2,簡易面罩 FiO2 & Flow 范圍,FiO2: 35% - 50% Flow: 5 12 L/min.,部分重吸式面罩,貯氣袋的加用增加了貯備容量,部分重吸式面罩 FiO2 范圍,FiO2: 35% 60% Flow: 6 10 L/min. 防止貯氧袋在吸氣時(shí)完全塌陷,無

19、重吸式面罩（氧袋）,閥系統(tǒng)的加用，進(jìn)一步增加吸入氧濃度 氧流量一般設(shè)置為 10-15L/min 或更高,無重吸式面罩的閥系統(tǒng),無重吸式面罩FiO2 & Flow 范圍,FiO2: 55% -80% Flow: 8 15 L/min. 防止貯氧袋在吸氣時(shí)完全塌陷,低流量系統(tǒng) FiO2 范圍*,* AARC Clinical Practice Guidelines,低流量系統(tǒng),優(yōu)點(diǎn) 使用方便 低成本 病人舒適 裝置維護(hù)簡單 不要求吸入氧濃度精確時(shí)可以使用,缺點(diǎn) 不能提供精確的吸入氧濃度 吸入氧濃度受病人呼吸方式、儲(chǔ)備容量、氧流量影響,高流量系統(tǒng),文丘里面罩 Oxygen Adders 空氧混合裝置（呼吸機(jī)） 氧頭罩 嬰兒暖房 氧帳,文丘里面罩,文丘里面罩,高流量（文丘里管）接口,霧化面罩,面帳,氣切面罩,T 管,文丘里面罩FiO2恒定的保證,文丘里面罩能提供的總氣流量必需是病人每分通氣量的34倍 文丘里面罩提供的氣流量至少要達(dá)到40L/min以上,Oxygen Adders,Oxygen Blenders,Oxygen Hood,Infant Warmer,Oxygen Tents,高流量系統(tǒng)特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn) 提供精確的吸入氧濃度 高流量對某些病人心理上會(huì)有幫助,缺點(diǎn) 使用復(fù)雜 相對昂貴,氧療舉例,患