1、,心律失?；颊咦o理經驗分享,內三科 盧佳,1,心律失常（cardiac arrhythmia） 是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常。 心律失常是十分常見的，冠心病、風心病、心肌炎等許多疾病和藥物（如洋地黃、阿托品）、電解質和酸堿平衡失調、植物神經功能紊亂都可引起和誘發(fā)心律失常。 在臨床上各種心律失?？蓡为毘霈F，也可同時出現，表現形式較為復雜。,2,按發(fā)生原理,按心率快慢,起源異常,傳導異常,快速型,緩慢性,竇房結心律失常,異位心律失常,竇速,竇緩,竇性心律不齊,竇性停搏,傳導阻滯,預激綜合征,被動性,逸搏,逸搏心律,主動性,期前收縮,撲動、顫動,陣發(fā)性心動過速,竇房阻

2、滯,房內阻滯,房室阻滯,室內阻滯,早搏、撲動、顫動、心動過速等,病竇、竇緩、房室傳導阻滯等,心律失常的分類,3,心律失常的臨床表現,輕癥：心悸不適。 重癥：顯著血液動力學紊亂，伴暈厥、虛脫、休克或發(fā)展為猝死。 血液動力學障礙程度取決于心臟是否有器質性病變及其功能狀態(tài)及心律失常的性質。,4,心律失常的診斷,病史：類型 、誘因、頻度和起止方式、影響,體檢：包括心臟視、觸、叩、聽的全面檢查,特殊檢查： 1、ECG：最重要的一項無創(chuàng)傷性檢查，可確診 2、動態(tài)心電圖 3、運動負荷試驗 4、心臟電生理檢查,5,心律失常的治療,原則：恢復竇性心律、控制心室率、盡早糾正心律失常所引起的血液動力學障礙。 方法：

3、 1.針對病因治療； 2.抗心律失常藥物治療； 3.機械性興奮迷走神經、心臟起搏器、電復律、電除顫及經導管用電、激光、冷凍等消融術。,6,心電圖各波段的組成,P波：代表心房的除極。 T波與ST段: 代表心室復極的慢期與快速期。 QRS：代表心室的除極。 P-R間期：代表激動經房室結、左右束支 的時間。,7,竇性心律 人體右心房上有一個特殊的小結節(jié)叫做竇房結。它可以自動地、有節(jié)律地產生電流，電流按傳導組織的順序傳送到心臟的各個部位，從而引起心肌細胞的收縮和舒張。竇房結每發(fā)生1次沖動，心臟就跳動1次，在醫(yī)學上稱為竇性心律。,1、P波在、aVF導聯直立，aVR倒置 2、P-R間期0.120.20S

4、3、P波頻率60100次/分 4、最長的PP間期與最短PP間期相差100次/分 （P-P間隔2秒） 3、竇房傳導阻滯，房室傳導阻滯（雙結病變） 4、慢-快綜合征,病態(tài)竇房結綜合征,16,病態(tài)竇房結綜合征,臨床表現： 心動過緩：重要臟器供血不足 阿-斯綜合征 心動過速：心悸，心絞痛,治療：無癥狀者應定期隨診觀察 有癥狀者應選擇起搏器治療 （用后病人若仍有癥狀，抗心律失常藥物）,17,期前收縮,定義：竇房結以外的異位起搏點過早發(fā)出沖動控制心臟收縮所致。是臨床上最常見的心律失常。,部位,房性,室性（最常見）,交界性,頻率,偶發(fā)：偶然發(fā)作,頻發(fā)：5次/分,形態(tài),單源性單個異位起搏點，同導聯上出現形態(tài)相

5、同,多源性多個異位起搏點，同導聯上出現不同形態(tài),二、三聯律：早搏有時呈規(guī)律的出現，如每隔一個或二個正常心搏后出現一個早搏（或每隔一個后出現二個早搏），且周而復始連續(xù)發(fā)生，即稱之。,18,19,期前收縮,病因 1、生理性：健康人過勞、情緒緊張、過度吸煙、飲酒、 濃茶、咖啡時出現。 2、病理性：各種心臟病，如冠心病、風心病、心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂等。 3、藥物影響：洋地黃中毒、腎上腺素、麻醉藥等。 4、其他：電解質紊亂、心臟手術、心導管檢查等。,20,期前收縮,臨床表現 1、偶發(fā)可無癥狀，部分可有漏跳或心跳暫停感。 2、頻發(fā)使心輸出量減少，出現重要器官供血不足癥狀，如頭暈、暈厥、心悸、胸悶、憋

6、氣、心絞痛。,聽診： 1、心律不齊，基本心律在早搏后出現較長的停歇。 2、早搏的第一心音增強，而第二心音相對減弱甚至消失。,21,房性期前收縮,ECG特點： 1、提前出現的P波，形態(tài)與竇性P波稍有差別 2、P-R間期0.12S 3、P波后的QRS波多正常 4、P后代償間歇多不完全,房性早搏,22,室性期前收縮,房性早搏,ECG特點 1、提前出現的QRS波群寬大畸形，QRS時限0.12s 2、提前出現的QRS波群其前無相關P波 3、ST段、T波與QRS主波方向相反 4、大多有完全性代償間歇,23,室性期前收縮,治療要點 治療室性早搏的主要目的是預防室性心動過速，心室顫動和心源性猝死。 一、無心臟

7、病的病人，對無癥狀的孤立的室早，無需藥物治療。 二、對伴發(fā)有器質性心臟病的室早，應對其原發(fā)病進行治療。 三、對洋地黃中毒引起的室性早搏。除停藥外，靜脈注射苯妥因鈉或靜脈滴注氯化鉀常有效。低鉀引起的早搏，應積極去除原因，糾正低血鉀。,24,房室傳導阻滯,按其阻滯程度分三度： 度：竇性沖動自心房至心室的時間延長（全部下傳） 度：竇性沖動中有一部分不能傳至心室 度：竇性沖動均不能下達心室 （完全性）,定義：竇性沖動在房室傳導過程中被異常地延遲或阻滯,25,病因 器質性心臟病最常見。如冠心?。ㄐ墓＃?、心肌炎、心肌病、先心病、高血壓、甲減等。 藥物中毒：洋地黃、-阻滯劑等。 電解質紊亂：如高鉀。 心臟手

8、術。 迷走神經張力過高：正常人或運動員可發(fā)生文氏現象。,房室傳導阻滯 （atrioventricular block, AVB）,26,房室傳導阻滯 （atrioventricular block, AVB）,度： 除原發(fā)病癥狀外，無其他癥狀 聽診S1減弱（收縮時房室瓣接近關閉）,ECG特點： P-R間期0.20S 每個P波后都有QRS波群（無脫落）,27,房室傳導阻滯 （atrioventricular block, AVB）,ECG特點： P-R間期逐漸延長，直至QRS波群脫落,度型（文氏現象） 心悸或心搏脫漏感 聽診S1強度逐漸減弱并有心搏脫落,28,房室傳導阻滯 （atrioventr

9、icular block, AVB）,ECG特點： P-R間期固定，可正?；蜓娱L 有間歇性的QRS波脫落，常呈21或32 QRS波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常,二度型 疲乏，頭暈，心悸，胸悶，抽搐和心功能不全，常在較短時間內發(fā)展為完全性房室傳導阻滯，聽診時心律整齊與否，取決于房室傳導比例的改變。,29,房室傳導阻滯,ECG特點： P-P相等，R-R相等，P與QRS無關（房室分離） P波頻率大于QRS波頻率（P-P間隔脈率，脈搏短絀,危害性 誘發(fā)心衰 重要器官血供不足 導致附壁血栓形成，脫落引起體循環(huán)（動脈）栓塞,房顫,36,房顫,治療方法： 藥物治療：抗心律失常藥、抗凝劑。 電學治療：電除顫

10、、人工心臟起搏器、導管射頻消融術。 外科手術治療：外科迷宮手術。 治療要點： 積級治療原發(fā)病 陣發(fā)性：如持續(xù)時短，癥狀不明顯可無需治療 持續(xù)性：主要控制過快的心室率，胺碘酮及地爾硫卓等?？蓱猛街绷麟姀吐尚g。 房顫持續(xù)超過2天，復律前后要抗凝治療 慢性房顫無禁忌應采用抗凝治療 常用抗凝藥：阿斯匹林,37,心電圖特點是正常P 波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動波（F 波）， F 波多數在II、III、aVF 導聯中清晰可見；F 波波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率多為250 350 次分，如果房室傳導比例不恒定或伴有文氏傳導現象，則心室律可以不規(guī)則。房撲時QRS 波時限一般不增寬。如果F 波的大小和間距

11、有差異，且頻率350 次分，稱不純性心房撲動。,房撲,38,出現心室撲動一般具有兩個條件： 心肌明顯受損，缺氧或代謝失常； 異位激動落在易顫期。 心電圖特點是無正常QRS-T波，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率達200250次/分，心臟失去排血功能。室撲常不能持久，不是很快恢復，便會轉為室顫而導致死亡。,室撲,39,室顫,ECG特點 P-QRS-T波群完全消失 形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波（波浪曲線） 頻率為150500次/分 心室撲動和心室顫動均是極嚴重的致死性心律失常。,40,定義：是指心室發(fā)生無序的激動，致使心室規(guī)律有序的激動和舒縮功能消失，其均為功能性的心臟停跳，是致死

12、性心律失常。 結果： 心臟無排血（=心臟停搏） 心、腦等重要器官和周圍組織血液灌注停止 阿-斯發(fā)作或猝死（是最危急的心律失常）,病因：常為器質性心臟病及其他疾病臨終前發(fā)生 缺血性心臟病、急性心梗、心肌病、嚴重低血鉀等 藥物毒性作用:洋地黃中毒，胺碘酮等 電擊、雷擊、溺水等 低鉀、低鎂、缺氧、高碳酸血癥 創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術,室顫,41,室顫,臨床表現 臨床癥狀包括意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無法測到。伴隨急性心肌梗死發(fā)生的原發(fā)性心室顫動，預后較佳，復發(fā)率與猝死率均很低。相反，不伴隨急性心肌梗死發(fā)生的心室顫動，一年內復發(fā)率高達2030。,治療要點：應爭分

13、奪秒進行搶救 立即胸外心臟按壓，人工呼吸 立即直流電非同步電擊除顫 其他搶救措施同心臟驟停,42,陣發(fā)性心動過速,定義：是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個或三個以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成。,病因 1、室上速：常見于無器質性；大多由折返機制引起 2、室速：多見于器質性，最常見為冠心病急性心梗,43,陣發(fā)性室上性心動過速PSVT,心電圖特點 心率150250次/分，心律規(guī)則 P波為逆行性（、aVF導聯倒置） QRS波形態(tài)及時限正常 起止突然，通常由一個期前收縮觸發(fā) 暫時性ST段壓低和T波倒置,44,陣發(fā)性室上性心動過速PSVT,治療要點： 1、刺激迷走神經。 2、藥物：腺苷為首選藥物，合

14、并心衰可選用洋地黃。 3、無效可采用同步直流電復律，但已用洋地黃者不應接受電復律治療。 4、具備抗心動過速功能的起搏器治療。 5、射頻消融術。,臨床表現 癥狀取決于發(fā)作時的心率及持續(xù)時間，大多有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀，無器質性心臟病的年輕人（20-40歲）多見，突發(fā)突止，持續(xù)數秒、數小時、甚至數日不等，聽診心率快而規(guī)則，心尖部S1強度一致，心率150250次/分。,45,心電圖特點 心室率一般為140220次/分，心律可稍不規(guī)則 三個或三個以上連續(xù)而迅速出現的室早 QRS波寬大畸形，時限0.12S，有繼發(fā)ST-T改變， T與R方向相反 多數情況下P波與QRS波無關，形成房室分離 常可見

15、到心室奪獲或室性融合波，是確診室速最重要依據,室性心動過速,46,臨床表現 非持續(xù)性室速通常無癥狀 持續(xù)性室速臨床表現 1.輕者可無自覺癥狀或僅有心悸、胸悶、乏力、頭暈、出汗； 2.重者發(fā)紺、氣促、暈厥、低血壓、休克、急性心衰、心絞痛，甚至衍變?yōu)樾氖翌潉佣溃?3.快而略不規(guī)則的心律，心尖區(qū)第一心音強度不等，可有第一心音分裂，頸靜脈搏動與心搏可不一致； 4.基礎心臟病的體征。,室性心動過速,47,室性心動過速,治療要點 1、利多卡因靜注或靜滴，心律平70mg靜脈注射； 2、如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛等，應迅速用同步直流電復律術 3、洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復律，應給予藥物治療。

16、4、經導管射頻消融術； 5、體內埋藏式轉復除顫器（ICD）治療；,48,心律失?；颊叩淖o理評估,詢問病人的既往史和現病史，有無不適感覺，引起心律失常的原因和誘發(fā)因素； 了解心律失常的類型、發(fā)作頻率，持續(xù)時間、治療效果以及對病人日常生活的影響； 評估心律失常發(fā)作時的臨床表現，如心悸、胸悶、乏力、頭暈、暈厥等，病人的意識狀態(tài)及循環(huán)變化。 病人是否因心律失常引起的胸悶、心悸、乏力等不適而緊張不安，過于注意自己的脈搏； 房顫病人有無因血栓脫落導致栓塞，使病人致殘而憂傷、焦慮； 心動過速發(fā)作時，病人有無恐懼感； 嚴重房室傳導阻滯病人生活自理的程度。 安裝人工心臟起搏器者對手術及自我護理認識如何，有無情緒

17、低落、信心不足。,49,護理診斷,1.活動無耐力 與心律失常導致心排出血量改變、原有心臟病使心功能受到影響有關。 2.焦慮 與反復發(fā)作，病程長，不易治愈及威脅生命有關。 3.潛在并發(fā)癥 心力衰竭、休克、栓塞、猝死。 4.知識缺乏 缺乏有關心律失常的治療及預防等方面的知識。 5.個人應對無效：對疾病的錯誤理解和對死亡的恐懼有關。,50,護理目標,1.病人活動耐力得到改善，能逐漸做到生活自理。 2.病人焦慮程度減輕或消失，能積極配合治療。 3.病人能說出心律失常的預防方法，理解和接受 心律失常的治療計劃。 4.病人不適癥狀緩解。,51,護理指導,1.生活護理：休息與體位根據病情的程度不同，指導患者

18、采取相應的體位; 2.飲食指導：告知病人少食多餐，飲食應富含營養(yǎng)，多纖維素，不宜過飽，保持大便通暢，指導患者采取合適的排便方式，養(yǎng)成定時排便習慣; 3.健康指導：講解心律失常的常見病因、誘因及防治知識，教會病人避免誘發(fā)因素; 4.心理指導：囑病人以平和心態(tài)去對待心律失常，保持穩(wěn)定的情緒，避免過度緊張，注意勞逸結合，規(guī)律作息，適當鍛煉，避免著涼，不飲酒、咖啡及濃茶，不吸煙。,52,5.有暈厥史的病人，避免從事駕駛、高空作業(yè)等工作；出現頭昏、黑蒙等暈厥先兆時，應立即平臥，以免暈厥發(fā)作時造成摔傷； 6.按醫(yī)囑服抗心律失常藥物，不可自行減量或擅自換藥，教會病人觀察藥物療效和不良反應，及時復診。 7.教會病人自測脈搏的方法，以利于自我監(jiān)測病情；教會親屬心肺復蘇的方法，以備緊急情況下使用。,53,1、心電監(jiān)護，臥床休息，舒適體位，保持環(huán)境安靜，限制探視，保證充分休息； 2、必要時持續(xù)給氧； 3、做好心理護理，說明緊張、恐懼不僅加重心臟負荷，更易誘發(fā)心律失常； 4、建立靜脈通路；備好糾正心律失常的藥物及其他搶救藥品，除顫器等； 5、按醫(yī)囑正確給抗心律失常藥物，靜脈滴注應緩慢，靜滴速度嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行，同時做好心電監(jiān)護，注意用藥過程中及用藥后的心律、HR、BP、P、R，意識，判斷療效和副作用；,住院期間的護理措施,54,6、嚴密心電監(jiān)護，一旦發(fā)生下列情況，要立即通知醫(yī)師，并作好搶救配合：