1、.,1,ACS的診斷和治療,浙江省中醫(yī)院急診科,.,2,什么是冠心病?,是由于提供心臟供血的冠狀動(dòng)脈因腔內(nèi)粥樣斑塊堵塞,造成腔狹窄、閉塞, 影響循環(huán)血流,導(dǎo)致心肌缺血、缺氧和壞死的一種心臟病,動(dòng)脈粥樣硬化形成,.,3,危險(xiǎn)因素(可改變),糖尿病 高脂血癥 高血壓病 吸煙 體力活動(dòng)減少 其他：肥胖等,.,4,危險(xiǎn)因素(不可改變）,遺傳因素 年齡 性別,.,5,冠心病的臨床分型,1. 無(wú)癥狀型（隱匿型） 2. 心絞痛型 穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 3. 心肌梗死型 STEMI 急性冠狀動(dòng)脈綜合癥 NSTEMI (ACS) 4. 猝死型 5. 缺血性心肌病型,定義 (Acute Coronary

2、Syndrome, ACS),冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂(rupture)或糜爛(erosion)，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征 根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為ST段抬高型（STE-ACS）和非ST段抬高型（NSTE-ACS）,.,7,分類,Acute Coronary Syndrome， ACS 非ST段抬高型ACS ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死：ST Elevation Myocardial Infarction， STEMI,.,8,非ST段抬高型ACS,非ST段抬高型心肌梗死：Non-ST Elevation Myocardial Infarction，NST

3、EMI 不穩(wěn)定性心絞痛：Unstable Angina Pectoris， UAP,.,9,.,10,ACS的診斷,臨床表現(xiàn) 心電圖 心肌酶學(xué) 其他：冠心病的危險(xiǎn)因素等的評(píng)價(jià),.,11,臨床表現(xiàn),胸痛：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥 狀及誘發(fā)和緩解情況 不典型表現(xiàn)：牙痛、腹痛、手臂痛、下頜痛、頭痛等 并發(fā)癥表現(xiàn) 心功能不全 心律失常 心源性休克,.,12,心電圖,患者到達(dá)急診后10min內(nèi)完成12心電圖 對(duì)心電圖正常，而高度懷疑STEMI患者，應(yīng)該間隔510min監(jiān)測(cè)ECG或持續(xù)12導(dǎo)聯(lián)ST段監(jiān)護(hù)，以發(fā)現(xiàn)早期STEMI 下壁心梗患者應(yīng)檢查右側(cè)胸壁導(dǎo)聯(lián),.,13,心電圖,需要注意的要點(diǎn) （1）動(dòng)態(tài)

4、變化；（2）對(duì)應(yīng)心肌節(jié)段的局部變化 新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯、胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不足應(yīng)警惕STE-ACS ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目與死亡率相關(guān),.,14,心電圖表現(xiàn),NSTE-ACS表現(xiàn)為T波改變，和/或ST段壓低0.05mV； STE-ACS表現(xiàn)為至少兩個(gè)相關(guān)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，和/或T波改變,.,15,常用心肌酶譜檢測(cè)時(shí)間,心肌酶標(biāo)記物,.,16,心肌酶標(biāo)記物,UAP： 心肌酶譜正?；蛟龈咝∮?倍 NSTMI和STEMI：心肌酶譜增高大于2倍 對(duì)于早期就診病人，心肌酶譜正常應(yīng)注意其是否在“空白時(shí)間窗”內(nèi) 一旦診斷為STEMI，應(yīng)盡早再灌注治療，不必等待心肌梗死的生物學(xué)指標(biāo) 系列的心肌酶譜監(jiān)測(cè)可以用作

5、再灌注治療后再通的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo),.,17,急性冠脈綜合征的治療,建立靜脈通路，給氧和持續(xù)ECG監(jiān)測(cè) 緩解劇烈胸痛，必要時(shí)鎮(zhèn)痛治療 硝酸酯類藥物 受體阻滯劑 抗血小板制劑阿司匹林等,.,18,非ST段抬高的ACS的治療,抗栓治療 腸溶阿斯匹林片 氯吡格雷片 肝素，LMWH GPIIb/IIIa 受體拮抗劑,.,19,非ST段抬高的ACS的治療,早期介入治療 強(qiáng)化抗缺血治療后，仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血 TnT/TnI升高 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 心電不穩(wěn)定,.,20,ST段抬高的ACS治療,再灌注治療 藥物溶栓 直接PCI CABG 再灌注治療的目的 盡早恢復(fù)冠脈血流和心肌再灌注,.,2

6、1,STEMI的溶栓治療,機(jī)制：以纖維蛋白溶酶激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解血栓 溶栓劑 第一代：尿激酶和鏈激酶，非選擇性 第二代：rt-PA、APCAC和Pro-UK，選擇性 t-PA的變異體和SAK，半衰期長(zhǎng),.,22,溶栓治療適應(yīng)癥,持續(xù)胸痛半小時(shí)以上，硝酸甘油不能緩解 兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或病史提示AMI和新發(fā)LBBB 年齡75歲 時(shí)間180/110mmHg） 月前的缺血性卒中史、癡呆癥或已知有禁忌證中未包括的顱內(nèi)病變 創(chuàng)傷性或長(zhǎng)時(shí)間（分鐘）心肺復(fù)蘇或大手術(shù)（周） 最近（周）內(nèi)臟出血,.,25,相對(duì)禁忌癥,不能壓迫的血管穿刺 鏈激酶等藥物的既往暴

7、露史（尤其對(duì)2天）或既往過(guò)敏史 妊娠 活動(dòng)性消化性潰瘍 正在使用抗凝藥：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率越高，出血危險(xiǎn)越大,.,26,溶栓前準(zhǔn)備,立即予阿司匹林160325mg（300mg）和氯吡格雷300mg 化驗(yàn)檢查 血常規(guī)：注意血小板計(jì)數(shù)和血型 凝血譜 電解質(zhì)和腎功能 準(zhǔn)備好搶救藥物（腎上腺素、阿托品、利多卡因）和除顫儀,.,27,溶栓方案舉例,Inj 0.9%NS 50ml +UK 150萬(wàn)U iv-vp 30min 配合治療 阿司匹林 100mg Qd 氯吡格雷 75mg Qd 靜脈滴注UK6小時(shí)后皮下注射肝素7500U，每12小時(shí)一次，連續(xù)57d,.,28,溶栓后監(jiān)測(cè),胸痛癥狀有無(wú)緩解 心電圖 發(fā)病后

8、 6、8、10、12、 16、 20小時(shí)查 CK、CK-MB 應(yīng)用普通肝素時(shí)監(jiān)測(cè)APTT/ACT，每4小時(shí)一次 有無(wú)出血征象,.,29,溶栓再通指標(biāo),直接指征：冠狀動(dòng)脈造影血流達(dá)到TIMI 23級(jí)者 間接指征 2小時(shí)內(nèi)，在ST段抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降 50% 2 3小時(shí)內(nèi)胸痛基本消失 2 3小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)再灌注性心律失常 血清 CK - MB酶峰提前在發(fā)病 14小時(shí)以內(nèi)或CK16小時(shí)以內(nèi) 2項(xiàng)或以上者考慮再通 ,但第 2與第 3項(xiàng)組合不能判定為再通,.,30,溶栓后常見并發(fā)癥及處理,出血 輕度出血 重度出血 危及生命部位的出血 再灌注性心律失常 再閉塞及處理 ：再次溶栓,.,31,直接PCI,發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，door to balloon 小于90min 發(fā)病3小時(shí)內(nèi)， door to balloon door to needle 小于1h MI 36內(nèi)，伴有心原性休