1、支氣管哮喘的診斷,目錄,支氣管哮喘的診斷 鑒別診斷 臨床評估,哮喘的定義,ADD YOUR TITLE HERE,由多種細(xì)胞包括嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等，以及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病 其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解 同時伴有可變的氣流受限和氣道高反應(yīng)性，隨著病程的延長可導(dǎo)致一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變，即氣道重構(gòu) 哮喘是一種異質(zhì)性疾病,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南（2016年版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016,39: 675-697.,2

2、016版中國指南哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),（一）典型哮喘的臨床癥狀和體征 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。 發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 （二）可變氣流受限的客觀檢查 支氣管舒張試驗陽性 支氣管激發(fā)試驗陽性 呼氣流量峰值（PEF） 平均每日晝夜變異率10% PEF周變異率20%,符合上述癥狀和體征，同時具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽，可以診斷為哮喘。,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.

3、支氣管哮喘防治指南（2016年版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016,39: 675-697.,診斷標(biāo)準(zhǔn)不典型哮喘,無反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽的表現(xiàn) 長期存在氣道反應(yīng)性增高 隨訪發(fā)現(xiàn)14-58%的無癥狀氣道反應(yīng)性增高者可發(fā)展為有癥狀的哮喘,咳嗽作為唯一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征 局部可變氣流受限客觀檢查中任一條 除外其它疾病所引起咳嗽,胸悶作為唯一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征 局部可變氣流受限客觀檢查中任一條 除外其它疾病所引起胸悶,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南（2016年版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016,39: 675

4、-697.,呼吸道癥狀模式指導(dǎo)診斷： 存在以下特征時診斷為哮喘的概率增加,以下癥狀出現(xiàn)一種以上：喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽 特別是有以下情況時： 在夜間和清晨時加重 接觸過敏原、運動或吸入冷空氣時發(fā)作 使用阿司匹林或受體阻滯劑后 特應(yīng)性疾病的病史 哮喘或特應(yīng)性疾病家族史 聽診及喘鳴音 原因不明的低 PEF 或 FEV1 原因不明的血液嗜酸性粒細(xì)胞增多癥,British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Available from .uk/guid

5、elines-and-quality-standards/asthma-guideline/ (Accessed 1 November 2014),呼吸道癥狀模式指導(dǎo)診斷： 存在以下特征時診斷為哮喘的概率降低,明顯頭暈、頭重腳輕、外周刺痛感 咳嗽伴咳痰，無喘息或呼吸困難 呼吸困難時，重復(fù)檢查結(jié)果正常 發(fā)音障礙 癥狀僅在感冒時出現(xiàn) 大量吸煙史(20 包/年) 心臟病 有癥狀，但PEF或FEV1正常,British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Available from https:/www.bri

6、.uk/guidelines-and-quality-standards/asthma-guideline/ (Accessed 1 November 2014),哮喘診斷依據(jù)二 可變性呼氣氣流受限的確定,平均PEF日變異率與PEF日變異率,陽性標(biāo)準(zhǔn)： 成人：平均每日PEF晝夜變異率10% 兒童：平均每日PEF晝夜變異率13% 檢測方法： 1、每日早晚各重復(fù)測3次PEF，記錄早晚最高值即測定值； 2、連續(xù)測定2周，計算連續(xù)7天每日PEF日變異率； PEF日變異率= X100% （ 高值+低值）/2 3、PEF平均日變異率=連續(xù)7天PEF日變率之和/7,高值-低值,G

7、lobal Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2017,相關(guān)診斷試驗的臨床意義,肺功能測定：有助于確診支氣管哮喘，也是評估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一 氣道反應(yīng)性和PEF日內(nèi)變異率：對于有/無哮喘癥狀但肺功能正常的患者，有助于確診哮喘 呼出氣一氧化氮(FeNO)：單次測量結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎判讀，目前不推薦FeNO決定對診斷或疑似哮喘的患者使用ICS治療。 變應(yīng)原皮試或血清特異性IgE測定：可證實哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，幫助了解導(dǎo)致個體發(fā)生和加重哮喘的危險因素，也可幫助篩

8、選出特異性免疫治療的患者,10,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2017.,有呼吸道癥狀的患者 這些是哮喘的典型癥狀嗎？,YES,進行詳細(xì)的病史詢問/檢查 病史/檢查支持哮喘的診斷？,YES,進行肺功能測定/PEF及可逆性試驗 結(jié)果支持哮喘的診斷？,治療哮喘,YES,ICS和prn SABA的經(jīng)驗治療 回顧療效 1到3個月內(nèi)的試驗性治療,No,進一步的病史詢問和檢查，確定有無其他診斷 確定其他診斷？,No,YES,治療其他診斷,再次重復(fù)或安排其

9、他檢查 確定哮喘的診斷,No,YES,No,對于最有可能的診斷，考慮治療嘗試，或轉(zhuǎn)診進一步的檢查,No,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2017.,臨床緊迫性，其他診斷不太可能,哮喘臨床診斷流程圖初診,老年人哮喘診斷,老年人群中較多漏診： 對氣流受限的感知力較低 認(rèn)為呼吸困難是正常的 缺乏鍛煉 活動減少 詳細(xì)史和體格檢查，結(jié)合心電圖和胸部X線檢查，有助于哮喘的診斷。 結(jié)合血BNP和超聲心動圖評估心臟功能 有吸煙/生物燃料暴露史、職業(yè)暴露史的老年

10、人中，需考慮到慢阻肺及哮喘慢性阻塞性肺疾病重疊的情況,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2017.,哮喘的診斷應(yīng)基于: 特征性癥狀模式的病史 從支氣管擴張劑可逆性試驗或其他試驗得到的不同程度的氣流受限的證據(jù) 在患者的備注中記錄診斷的證據(jù)，最好在開始控制藥物治療前記錄 治療開始后，確診往往更困難 哮喘通常以氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征，但這些并不是診斷哮喘的必要或充分條件。,Global Initiative for Asthma. Global

11、strategy for asthma management and prevention. Updated 2017.,哮喘的診斷,目錄,支氣管哮喘的診斷 鑒別診斷 臨床評估,不同年齡段患者的鑒別診斷,原發(fā)纖毛運動障礙 先天性心臟疾病 支氣管肺發(fā)育不良,囊泡性纖維癥,呼吸性功能障礙 支氣管擴張 囊性纖維化,先天性心臟疾病 1-抗胰蛋白酶缺乏 異物吸入,支氣管擴張 心力衰竭 藥物相關(guān)性咳嗽,薄壁組織肺疾病 肺栓塞 大氣道阻塞,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. U

12、pdated 2017.,有哮喘樣癥狀的其他疾病,16,慢性上氣道咳嗽綜合征 聲帶功能障礙 過度換氣與驚恐發(fā)作 支氣管擴張癥 囊性纖維化 左心衰竭 慢阻肺 上氣道阻塞 肺栓塞 藥物相關(guān)咳嗽（如ACEI）,哮喘作為系統(tǒng)性疾病的一種表現(xiàn),嗜酸性肉芽腫性血管炎 變應(yīng)性支氣管肺曲霉病,鑒別診斷-聲帶障礙,17,Idrees M, et al. J Asthma. 2015 May;52(4):327-35.,吸氣時聲帶出現(xiàn)反常內(nèi)收，導(dǎo)致胸外可變性氣道阻塞，出現(xiàn)類似哮喘發(fā)作。 聲帶功能障礙誤診為哮喘的幾率為32.4%，導(dǎo)致不必要的哮喘治療。 聲帶功能障礙在哮喘患者中的發(fā)病率為10.5%74%不等，女性較

13、多。,發(fā)病理論,胃食管返流和喉咽返流 鼻竇炎和鼻后滴流 刺激物,18,由延髓、中腦和前額皮質(zhì)中樞活動維持的自發(fā)平衡狀態(tài)發(fā)生改變。 炎癥刺激引發(fā)喉高反應(yīng)性，再次刺激誘發(fā)局部突觸前反射，導(dǎo)致氣道狹窄。,誘發(fā)因素,鑒別診斷-聲帶障礙,Idrees M, et al. J Asthma. 2015 May;52(4):327-35.,運動 社會心理因素、壓力,與哮喘的關(guān)系： 重癥哮喘患者呼氣中晚期可能出現(xiàn)生理性聲帶內(nèi)收，以維持一定的呼氣末壓力，避免氣道塌陷。 氣道高反應(yīng)性基礎(chǔ)上刺激物重復(fù)刺激誘發(fā)氣道縮窄，發(fā)生在聲門為VCD，發(fā)生在下氣道為哮喘。 哮喘與聲帶自發(fā)變化高反應(yīng)性之間的關(guān)聯(lián)在重癥哮喘更加明顯。

14、 在有咳嗽、氣喘或呼吸困難癥狀的441例患者中，40.6%同時存在支氣管高反應(yīng)性（B-HR）和胸外氣道高反應(yīng)性（ET-HR）。胸外氣道病變可出現(xiàn)哮喘樣癥狀，或與哮喘共存。,19,鑒別診斷-聲帶障礙,Idrees M, et al. J Asthma. 2015 May;52(4):327-35.,什么時候考慮聲帶障礙？ 吸氣性呼吸困難伴響亮喘鳴音 急性發(fā)作時氧飽和度正常，流量-容積環(huán)吸氣曲線扁平 輔助檢查 發(fā)作時喉鏡檢查是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，呈現(xiàn)吸氣和/或呼氣時聲帶內(nèi)收。 320層動態(tài)螺旋CT顯示吸氣與呼氣時聲帶直徑比30%，吸氣或呼氣時聲帶直徑與氣管直徑之比50%。,20,Idrees M, et

15、al. J Asthma. 2015 May;52(4):327-35.,鑒別診斷-聲帶障礙,21,多學(xué)科合作治療，包括呼吸科、喉科醫(yī)生、語言治療師和心理醫(yī)生，對管理VCD患者十分重要。 積極去除誘發(fā)因素 急性重癥發(fā)作時通常需要鎮(zhèn)靜和氦氧混合氣治療（短期緩解癥狀） 持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）被認(rèn)為對呼氣性VCD和更加典型的吸氣性VCD均有效 嚴(yán)重病例可局部注射利多卡因 肉毒毒素使喉松弛,Idrees M, et al. J Asthma. 2015 May;52(4):327-35.,鑒別診斷-聲帶障礙,22,ABPA是機體對寄生于支氣管內(nèi)曲霉菌（主要是煙曲霉菌）產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。該病常

16、在哮喘或囊性纖維化（CF）的基礎(chǔ)上發(fā)生。一些學(xué)者認(rèn)為可將ABPA看作是哮喘的并發(fā)癥。 國際人類與動物真菌學(xué)學(xué)會(ISHAM)報告ABPA在哮喘患者中患病率為2.5%22.3。 臨床表現(xiàn) 多見于2040歲人群； 病程遷延，癥狀輕重不一，常見為咳嗽咳痰、氣喘、呼吸困難、發(fā)熱，部分患者有咯血。反復(fù)發(fā)作最終可形成肺纖維化，類似肺結(jié)核纖維空洞樣改變。,Shah A, et al. Eur Respir Rev. 2014 Mar 1;23(131):8-29.,鑒別診斷-變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）,23,什么時候考慮ABPA？ 哮喘難以控制，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，有金棕色痰栓，高度提示ABPA

17、。 典型肺部影像學(xué)表現(xiàn) 活動性肺部浸潤影 中央型支氣管擴張,鑒別診斷-變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病（ABPA）,Shah A, et al. Eur Respir Rev. 2014 Mar 1;23(131):8-29.,Greenberger主張的最少必需診斷標(biāo)準(zhǔn),24,若無中心性支氣管擴張表現(xiàn)則可定義為ABPA的血清學(xué)診斷。,支氣管哮喘 煙曲霉變應(yīng)原速發(fā)性皮膚試驗陽性； 血清總IgE濃度升高（1000 ng/ml） 血清煙曲霉特異性IgE、IgG抗體升高 中央型支氣管擴張,Shah A, et al. Eur Respir Rev. 2014 Mar 1;23(131):8-29.,鑒別診斷-變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）,目錄,支氣管哮喘的診斷 鑒別診斷 臨床評估,2016版中國指南哮喘評估的內(nèi)容,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南（2016年版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016,39: 675-697.,評估未來風(fēng)險的內(nèi)容,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南（2016年版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016,39: 675-697.,哮喘