1、口腔醫(yī)院急救相關知識培訓,溫州醫(yī)學院附屬二院急診科 陳大慶,急危重癥的醫(yī)學專業(yè)特點,突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變 救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因 時限緊迫，病情進展快、預后差 應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內盡快實施目標治療,患者病情按輕重緩急分為五類,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分鐘內接受病情評估和急救措施,30分鐘內急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時予急診處理,可根據當時急診搶救情況 適當延時給予診治,( fatal patient

2、),刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇,生命垂?；颊?有生命危險急癥者,暫無生命危險急癥者,普通急診患者,非急診患者,1、最重要的專業(yè)思路與對策,對有生命危險的急癥者，必須 先“開槍”、再“瞄準”，即： 判斷、但暫不診斷 對癥、但暫不對因 救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！,2、最基本的五項急救首要措施 適用于任何急危重癥： （1）體位仰臥、側臥或端坐位 （2）開放氣道保持呼吸道暢通 （3）有效吸氧鼻導管或面罩 （4）建立靜脈通路應通暢可靠 （5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,一、口腔門診常見急危重癥,1、暈厥： 由于腦缺血 缺氧引

3、起的一種突然發(fā)作歷時短暫的意識喪失和無法保持姿勢緊張。 （2001美國急救醫(yī)師學會 ACEP暈厥指南） 暈厥的原因：能夠短暫降低腦灌注的所有疾病。 臨床表現(xiàn)：常為突然意識喪失、摔倒、面色蒼白、四肢發(fā)涼。多因恐懼、饑餓、疼痛等因素引起。 防治：對門診病人操作前消除緊張情緒，發(fā)生后平臥及給氧,暈厥典型發(fā)作分期,暈厥前期：自主神經癥狀明顯，蒼白、惡心、出汗、黑蒙或耳鳴，通常不到10s 暈厥期：意識及肌張力喪失，可倒地，通常僅數秒，若大于10-20s，可抽搐 暈厥后期：意識完全恢復，但軟弱無力，不愿講話或活動，可遺留頭痛等不適,2、局麻藥過敏反應： 是指使用很少局麻藥后，出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙

4、攣和血管神經性水腫，甚至危及生命。 臨床上常見的是呼吸困難 預防：盡量少用酯類局麻藥。建議使用利多卡因。普魯卡因皮試不可靠 治療：常用糖皮質激素，嚴重時用腎上腺素，抽搐時靜脈推注安定10-20mg。同時保持呼吸道通暢,3、局麻藥中毒：（少見） 局麻藥吸收入血后，當血藥濃度超過一定閾值時出現(xiàn)的全身性毒性反應 常見原因：一次用量超過病人的耐受量 注入血管內 注藥部位血供豐富吸收過快 病人耐受力低（高敏反應） 臨床表現(xiàn)：分為興奮型和抑制型 治療：輕癥可自行緩解；重癥需給氧、補液、抗驚厥、激素及升壓藥甚至心肺復蘇,4、腦出血 最常見的是高血壓腦出血，其次是腦動靜脈畸形和動脈瘤破裂 最初的表現(xiàn)往往是一側

5、肢體的麻木、無力，失語及不同程度的意識障礙。其偏癱是痙攣性癱，即肌張力是增高的，可伴有小便失禁，癥狀在短時間內常會加重 一般有頭痛嘔吐等 顱內壓增高的表現(xiàn) 血壓常明顯升高 現(xiàn)場處理： 絕對臥床、開放靜脈通道、 吸氧并保持呼吸道通暢、 控制血壓、脫水和導尿等,5、腦梗塞 是腦血管的血栓形成或栓塞 一般情況下是出現(xiàn)一側肢體無力 或偏癱，但一般無意識障礙，通常 癥狀比腦出血要輕 如果大面積栓塞或腦干部位的梗塞 會出現(xiàn)意識障礙 早期大多無顱內壓增高，并不需要脫水劑 很多梗塞病人急性期血壓升高是機體的代償性反應，收縮壓180-220和/或舒張壓105-120mmHg，不必積極降低血壓，以便維持適度的腦灌

6、注壓 診斷上主要依賴CT,處理上主要是要診斷明確由?？菩腥芩ㄖ委?6.高血壓急癥,有高血壓病史，血壓顯著的或急驟的升高收縮壓（SBP）200mmHg，舒張壓（DBP）130mmHg） 同時伴有頭痛，煩躁，眩暈，惡心等腦水腫、顱內壓增高癥狀 現(xiàn)場處理：心電血壓監(jiān)護，建立靜脈通路，快速降壓,7.窒息：,突發(fā)嗆咳、喘鳴、吸氣困難、煩躁不安、不能言語、口唇發(fā)紺 原因：（1）異物阻塞咽喉部：口咽部有血凝塊嘔吐物游離組織塊或異物等（2） 組織移位：下頜骨折、舌后墜（3）腫脹壓迫：口底舌根咽側及頸部血腫或組織水腫 救治的關鍵：早期發(fā)現(xiàn)、有針對性地及時處理,8.急性冠脈綜合征,既往冠心病病史或類似病史，突發(fā)胸

7、骨后疼痛，向左肩部放射，煩躁不安，大汗 現(xiàn)場處理：立即平臥，吸氧，舌下含服硝酸甘油，心電監(jiān)護，建立靜脈通路等,9.猝死(以心源性因素多見）,病 因,電-機械分離：心電圖上雖有完整的QRS波群（常寬而畸形，頻率較慢)，但不產生有效的心肌機械性收縮,后 詳 述,后 詳 述,二、口腔門診常見急癥急救流程,總 則,暈 厥,窒 息,冠 心 病,高血壓急癥,過 敏 性 休 克,心搏驟停,三、心跳驟停與心肺復蘇,2005版指南,基本概念,心跳驟停 cardiac arrest，CA 指因各種原因導致心臟突然喪失有效排血能力的病理生理狀態(tài)，也意味著臨床死亡的開始 復蘇 resuscitation 搶救各種危重

8、病人所采取的措施 針對心跳驟停所采取的一切搶救措施,心肺復蘇 (Cardiopulmonary Resuscitation，CPR) 針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施 人工呼吸替代自主呼吸或呼吸停止 心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動 心肺腦復蘇 (Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation，CPCR) 心肺復蘇的同時防止腦細胞的損傷,心肺腦復蘇(CPCR)的對象,心跳驟停!,心跳驟停（心搏停止）,3s：頭昏、黑朦 1020s：暈厥或抽搐 45 60s：瞳孔散大、固定，呼吸可同時停止 46min：不可逆腦損害,臨床表現(xiàn),突然意識喪失、昏迷，面色蒼

9、白紫坩 呼吸驟?；蜷_始抽泣樣 逐漸停止 頸動脈搏動消失，觸摸不到 心音消失 血壓測不出 瞳孔散大 四肢抽搐 大小便失禁,征,診斷： 1.神志喪失：凝視、眼球上翻、呼之不應 2.大動脈搏動消失：頸動脈或股動脈 3.自主呼吸停止或嘆氣樣呼吸 4.瞳孔散大，對光反射消失 要求：1530 判斷清楚 一定要快！ 切忌檢測血壓、心電圖、反復聽診,心跳驟停,41,心跳呼吸 驟停的判斷 （非專業(yè)人員或院外條件不具備時）,觀察與呼叫、看呼吸動作與聽呼吸聲、觸摸動脈搏動,心電圖類型： 1.心搏停止或心室停頓 2.心室纖顫 3.電機械分離,心跳驟停,心搏停止或心室停頓 asystole,心臟完全喪失收縮活動，呈靜止

10、狀態(tài)，ECG呈一平線或偶見心房P波。,心室纖顫細纖顫 ventricular fibriliation,心室心肌呈不規(guī)則蠕動，但無心室搏出。ECG上QRS波群消失，代之以不規(guī)則的連續(xù)的室顫波。在心搏停止早期最常見，約占80%。,心室纖顫粗纖顫 ventricular fibriliation,電機械分離 electric mechanical dissociation,心肌完全停止收縮，心臟無搏出，ECG上有間斷出現(xiàn)的、寬而畸形、振幅較低的QRS波群。,47,確定心臟驟停注意事項,不要等待靜聽心音有無才開始搶救 不要等待以上各項表現(xiàn)全部具備才開始搶救 不要等待心電圖證實才開始搶救,48,不斷的

11、生存鏈,1.早期識別和啟動急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）,2.早期由旁觀者進行CPR,3.早期進行電擊除顫,4.早期由醫(yī)務工作者進行復蘇后的高級生命支持,爭分奪秒,大量實踐證明： 4分鐘內進行復蘇者，可能一半人被救活。 4-6分鐘內進行復蘇者，10%被救活。 超過6分鐘存活率僅4%。 超過10分鐘存活率幾乎為0。,50,基本生命支持,A、開放氣道Airway B、人工呼吸Breathing C、人工循環(huán)Circulation D、電擊除顫Defibrillation,51,A、開放氣道Airway,52,A、暢通呼吸道,氣道阻塞的常見原因為舌后墜,所以要使呼吸道暢通,關鍵是解除舌肌對呼吸道的堵塞。,仰

12、頭舉頦法 仰頭抬頸法 托下頜法,53,開放氣道： 仰頭抬頜（頦）法 （頭后仰、頦上提、嘴張開）,54,無頸部外傷：仰臥抬頸法,55,下頜前推法(托下頜法),頭后仰、張口、托下頜,56,氣道開放-05年指南變化,無論患者是否受傷，非專業(yè)急救者均使用仰頭抬頦法打開患者氣道。不推薦托頜法，很困難，同時它也不是一種有效的打開氣道的方法，而且還會引起脊髓移動。 當沒有證據表明患者頭或頸部受傷時，專業(yè)救護者可使用仰頭舉頦法打開氣道。 如果醫(yī)務人員懷疑頸椎損傷，開放氣道應該使用沒有頭后仰動作的托頜手法 。,57,B、人工呼吸Breathing,口對口人工呼吸 呼吸面罩 喉罩 氣管插管,口對口人工呼吸要點：,

13、頭后仰 一手將下頜向上、后方鉤起 一手壓迫于前額，并以拇指和食指將病人鼻孔捏閉 深吸氣，對準病人口部用力吹入 連續(xù)吹入2次，每次1S 有效指征：胸廓有起伏即可,59,人工通氣-05年指南變化,在CPR中肺血流有很大幅度的減少，所以較正常低的潮氣量和呼吸頻率也能維持恰當的通氣血流比值。 過度通氣（頻率過快，潮氣量過大）不必要，而且有害，因為其能夠增加胸內壓力，減少心臟的靜脈回流，減少心搏出量，降低生存率。 避免潮氣量過大過強，不必要的過度通氣可能會引起胃膨脹和其他并發(fā)癥。,60,人工通氣-05年指南變化,指南對心跳驟停的人工呼吸的建議如下： 1.每次人工呼吸時間超過1秒 2.每次人工呼吸潮氣量足

14、夠，能夠觀察到胸廓起伏。 3.避免迅速而強力的人工呼吸 4.如果已經有人工氣道，并且有二人進行CPR，則每分鐘通氣8至10次，不用呼吸與胸外按壓同步。在人工呼吸時，胸外按壓不應停止 。,61,C、人工循環(huán)Circulation,胸外心臟按壓(要點）： 1、病人平臥，背部墊一木板 2、兩乳頭與胸骨交接處為按壓點（胸骨中下段） 3、一手掌跟部置于按壓點，另一手掌覆于前者之上垂直向胸骨加壓，使胸骨下陷45cm 4、頻率為100次/分，按壓、松弛時間比為1:1 5、每5個循環(huán)的CPR(約2分鐘)檢查一次脈搏并換人,簡單定位：兩乳頭與胸骨交接處為按壓點,胸外心臟擠壓,判斷胸外按壓有效的指標： 可觸及大動

15、脈的搏動 紫紺消失、皮膚轉為紅潤 可測得血壓 瞳孔縮小并有對光反應 如果有心電圖監(jiān)護可以看見波形 呼氣末CO2分壓(ET CO2)升高,胸外按壓并發(fā)癥,肋骨骨折 內臟損傷,67,D、電擊除顫Defibrillaton,電除顫：使用雙相波除顫儀。優(yōu)點是心肌損傷小，除顫成功率高，200J可以達到98% 部位：胸骨右緣第二肋間和左胸壁心尖部 電能：成人200J 小兒2J/kg 除顫后要立即行CPR，2min/30：25次后檢查心律，如有必要可再次電擊。 每次電擊前后均需做CPR。,除顫注意事項,1、除顫是目前唯一能提高復蘇成功率的治療措施，對室顫/無脈室速的患者應爭分奪秒地進行除顫 2、電擊前抹好導

16、電糊，壓緊電極板，人員離開接觸 3、電擊前須明確是室顫/室速，避免對PEA/心臟停搏進行電擊（電機械分離）,70,除顫方法,病人體位：仰平臥位 電極位置：胸骨右側的鎖骨下和左乳頭外側腋前線處 電極涂導電膠，固定位置 開啟除顫儀，并充電 雙相120-200J、單向360J,除顫步驟,72,CPR2005,除顫與CPR次序,早期CPR,早期除顫,結合,73,CPR過程藥物使用目的,提高心臟按壓效果,激發(fā)心臟復跳,增強肌收縮力 提高周圍血管阻力，增多心肌血流和腦血流 降低除顫閾值，利于除顫和防止VF的復發(fā) 糾正酸血癥或電解質失衡,74,CPR2005,藥物應用,良好的 ACLS,高質量 BLS,沒有

17、措施能夠代替早期有效的CPR和除顫！,！,75,復蘇期間的給藥途徑,心內注射：已廢除 氣管內：顯效時間快、持續(xù)時間長，注意稀釋 靜脈：周圍和中心靜脈，后者最為理想 骨髓：新生兒的復蘇,76,CPR2005,何 時 給 藥,？,如果藥物已準備好除顫儀已充電,77,CPR2005,腎上腺素仍為首選,血管加壓素,+,78,CPR2005,對于CPR、除顫和血管加壓藥無反應的VF/VT復蘇后的心律失常,胺碘酮,利多卡因,79,心肺復蘇時的藥物應用,腎上腺素：1 mg靜脈推注、每3分鐘1次仍是首選。 血管加壓素：對難治性室顫，與腎上腺素相比，血管加壓素作為CPR一線藥物效果好。2個劑量的血管加壓素+1 mg腎上腺素優(yōu)于1 mg腎上腺素，2種藥物合用效果可能會更好。 對于無脈電活動(PEA)，腎上腺素、血管加壓素均未被證明有效。,80,05年心肺復蘇指南的核心,不間