1、臨床指南的循證實(shí)踐，第1節(jié)臨床指南概述，第2節(jié)提出要解決的臨床問(wèn)題，第3節(jié)相關(guān)研究證據(jù)的檢索，第4節(jié)臨床實(shí)踐指南的評(píng)估和應(yīng)用，第5節(jié)臨床決策，教學(xué)和學(xué)習(xí)目標(biāo)，第1節(jié)。掌握臨床指南的評(píng)價(jià)和使用原則；2.熟悉臨床指南的制定；3.理解臨床指南的作用。第一部分是臨床指南概述。首先，臨床實(shí)踐指南(CPGs)的概念是針對(duì)具體臨床問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)研究后制定并發(fā)布的指導(dǎo)性文件，用于幫助臨床醫(yī)生和患者做出適當(dāng)?shù)臎Q策。原始研究證據(jù)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或元分析是元客觀地展示臨床研究結(jié)果，分析和解釋研究結(jié)果，為臨床決策提供參考依據(jù)。臨床實(shí)踐指南是對(duì)特定臨床問(wèn)題的最新研究證據(jù)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)后提出的具體建議，用以指導(dǎo)臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為

2、。注釋 1)臨床實(shí)踐指南是彌合最新研究證據(jù)和臨床實(shí)踐之間差距的橋梁。2)并非所有的臨床問(wèn)題都有相應(yīng)的高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，有些臨床問(wèn)題目前甚至還沒(méi)有研究過(guò)，但必須確定患者，指南還必須為這種情況提供指導(dǎo)，供臨床醫(yī)生參考。指南的作用在臨床實(shí)踐中借助指南進(jìn)行診斷和治療決策，有助于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用，減少無(wú)益甚至有害的醫(yī)療行為。第二，臨床實(shí)踐指南的演變。作為臨床實(shí)踐的一部分，臨床指南在近20年來(lái)發(fā)展迅速，已成為各臨床專業(yè)的熱點(diǎn)。協(xié)議、實(shí)踐策略、臨床策略、實(shí)踐參數(shù)、算法標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑、共識(shí)聲明等。影響臨床實(shí)踐指南形成和發(fā)展的主要因素，(1)臨床實(shí)踐差異(如何減

3、少它們？)同一國(guó)家的不同國(guó)家或不同地區(qū)，甚至同一地區(qū)的不同醫(yī)院，可能對(duì)同一疾病有不同的診斷和治療。疾病的個(gè)體差異部分可以由疾病的個(gè)性、種族、地區(qū)、文化背景、信仰等原因來(lái)解釋。許多差異如此之大，以至于很難用臨床差異、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和區(qū)域差異來(lái)解釋它們，這使得人們對(duì)相關(guān)診療措施的科學(xué)合理使用產(chǎn)生了懷疑?；谘芯孔C據(jù)的臨床實(shí)踐指南可以縮小差異，從而規(guī)范醫(yī)療行為，使患者能夠獲得合理的醫(yī)療服務(wù)。(2)醫(yī)療措施使用不當(dāng)(如何消除？1)20世紀(jì)80年代以來(lái)的研究表明，約1/4 1/3的醫(yī)療措施在所有衛(wèi)生保健行為中是不必要的，存在誤用、濫用、過(guò)度使用或使用不足等問(wèn)題。2)隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的診斷和治療不

4、僅取決于臨床醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，還需要得到正確評(píng)價(jià)的科學(xué)證據(jù)的支持。例如，抗生素的濫用是一個(gè)全球性的問(wèn)題，它增加了不良反應(yīng)的機(jī)會(huì)和病原體的耐藥性，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并浪費(fèi)了有限的醫(yī)療資源。3)醫(yī)療措施的不當(dāng)使用使得醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療行為和臨床結(jié)果日益受到質(zhì)疑和質(zhì)疑，等等.它敦促醫(yī)務(wù)人員希望他們的工作對(duì)病人來(lái)說(shuō)是安全、有效和有價(jià)值的。(3)醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增加(如何控制費(fèi)用？)，1)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，收入增加，醫(yī)療消費(fèi)需求增加，健康需求水平提高，醫(yī)療費(fèi)用增加。2)隨著人口老齡化、疾病譜和生物醫(yī)學(xué)模式的變化、醫(yī)療服務(wù)手段日益多樣化和復(fù)雜化、新技術(shù)、新設(shè)備和新材料的廣泛使用以及部分醫(yī)務(wù)人員的不規(guī)范醫(yī)療行為等。藥

5、費(fèi)和檢查費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用的比例過(guò)高，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理的過(guò)度增長(zhǎng)。形勢(shì)嚴(yán)峻 1)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，有限的衛(wèi)生資源無(wú)法滿足日益增長(zhǎng)的巨大醫(yī)療需求，已成為全球性問(wèn)題。2)面對(duì)各種各樣的檢查方法和治療措施，尤其是一些昂貴的診斷和治療方法，各國(guó)政府和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)迫切需要確定哪些合理的費(fèi)用項(xiàng)目應(yīng)納入報(bào)銷范圍。有限的衛(wèi)生資源應(yīng)該更明智地使用，而不是盲目使用，這已成為共識(shí)。2)對(duì)于一群相似的患者，在現(xiàn)有科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，對(duì)于制定醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償政策，合理有效地利用有限的衛(wèi)生資源具有重要意義。臨床實(shí)踐指南的制定和應(yīng)用已被提上日程，并在許多國(guó)家迅速發(fā)展。用“實(shí)踐指南”搜索MEDLINE，1990年底

6、只有200篇文章，2000年超過(guò)5000篇，2008年底超過(guò)12000篇。在過(guò)去的五年里，它以平均每年1000篇文章的速度增長(zhǎng)。制定高質(zhì)量的臨床實(shí)踐指南，幫助各級(jí)醫(yī)生從事預(yù)防、診斷、治療和保健工作，是近年來(lái)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理和控制醫(yī)療費(fèi)用的有效途徑，已逐漸成為一些國(guó)家日常臨床質(zhì)量管理的重要組成部分。三。臨床指南的范圍和功能， 臨床指南涉及所有臨床決策 1)疾病診斷或篩查測(cè)試(如梅毒感染篩查指南)2)描述需要在一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的某些疾病的病例(如一級(jí)醫(yī)院的糖尿病轉(zhuǎn)診指南)3)引入新的技術(shù)操作規(guī)范或方案(如子宮切除術(shù)指南)4)引入一些成本高達(dá)33，354英鎊的干預(yù)措施(如哮喘預(yù)防

7、和管理策略) 制定和使用臨床指南對(duì)醫(yī)療實(shí)踐具有重要意義，(1)患者視角1)能夠促進(jìn)對(duì)患者應(yīng)用真實(shí)有效的治療措施，防止無(wú)效措施的應(yīng)用，降低發(fā)病率和死亡率，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。 2)臨床指南的合理應(yīng)用，使患者無(wú)論在什么樣的醫(yī)療環(huán)境下或由哪個(gè)醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療，都能獲得目前最佳的診斷和治療措施。3)患者通過(guò)指南(用戶版)了解疾病轉(zhuǎn)歸和診療方案的優(yōu)缺點(diǎn)，有條件地參與臨床決策。(2)從臨床醫(yī)生的角度來(lái)看，1)可以規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量；2)幫助臨床醫(yī)生做出循證臨床決策，提高決策質(zhì)量；3)定期更新臨床指南有助于臨床醫(yī)生及時(shí)了解新的研究結(jié)果并將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐。(3)從研究者

8、的角度來(lái)看，通過(guò)制定和應(yīng)用指南，有助于發(fā)現(xiàn)臨床研究問(wèn)題，為新的臨床研究提供研究方向和更完善的方法學(xué)指導(dǎo)。(4)從政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度優(yōu)化疾病診斷和治療流程，了解合理住院時(shí)間，規(guī)范用藥，有利于衛(wèi)生和醫(yī)療資源的合理配置和高效利用，為政府衛(wèi)生政策的制定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定提供參考。第二部分提出了需要解決的臨床問(wèn)題。該名兒童，男，3歲，因發(fā)燒、流鼻涕和咳嗽兩天而前往急診室就醫(yī)。兩天前，孩子發(fā)熱，無(wú)明顯誘因，最高體溫39.5，寒戰(zhàn)抽搐，腹瀉嘔吐，流鼻涕，輕度咳嗽，氣短。住院體檢：體溫39.4，意識(shí)清醒，精神稍差，急性發(fā)熱，咽部充血，扁桃體腫大，肺部(-)，心臟128次

9、/分鐘，節(jié)律正常，無(wú)雜音，腹部體檢(-)。脊柱和四肢沒(méi)有畸形，生理反射存在，病理反射沒(méi)有引出。這孩子通常身體健康，有熱性驚厥史。父母的問(wèn)題，1)孩子的發(fā)燒是否意味著有可能患重?。?)兒童應(yīng)選擇何種退熱方法，物理降溫還是藥物治療？3)第三部分，檢索相關(guān)研究證據(jù)。首先，選擇了國(guó)家指南信息交換所(NGC)、蘇格蘭大學(xué)間指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)數(shù)據(jù)庫(kù)。國(guó)家卓越臨床研究所(尼斯)，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(1950年-2009年1月)，高級(jí)醫(yī)學(xué)工程碩士(1976年-2009年1月)，科克倫圖書(shū)館(光盤(pán)版，2008年第4期)，由中國(guó)知網(wǎng)王芳魏普組織的Trip數(shù)據(jù)庫(kù)CBM (1978年-2009年1月)，衛(wèi)生部官方網(wǎng)站，

10、世界衛(wèi)生組織官方網(wǎng)站，谷歌百度，官方學(xué)會(huì)。2.確定搜索詞和搜索策略。根據(jù)臨床問(wèn)題，確定以下搜索術(shù)語(yǔ)：發(fā)熱、臨床方案、練習(xí)參數(shù)、算法、路徑、臨床路徑指南、練習(xí)指南、發(fā)熱、指南。每個(gè)庫(kù)的主要檢索策略，(1) NGC檢索策略關(guān)鍵詞：發(fā)熱臨床專業(yè)：兒科cochrane庫(kù)：發(fā)熱在cochrane系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫(kù)中的關(guān)鍵詞，(2) CBM，#關(guān)鍵詞1發(fā)熱2指南3 # 1和#2，(3) Tripdatabase發(fā)熱；通過(guò)兒科篩選，(4) MEDLINE，#搜索1發(fā)燒2臨床方案3實(shí)踐指南4算法5臨床路徑6臨床路徑指南7實(shí)踐參數(shù)8 # 2或# 3或# 4或# 5或# 6或# 7 9 # 1和# 8 10限制9至(

11、“所有兒童(0至18歲)”和人類)，(5) EMBASE， 檢索到與兒童發(fā)熱指南相關(guān)的#搜索1發(fā)熱/經(jīng)驗(yàn)與兒科/lim與-人類 /lim 2臨床方案/經(jīng)驗(yàn)或臨床方案3實(shí)踐參數(shù)4算法/經(jīng)驗(yàn)或算法5路徑6臨床路徑指南7實(shí)踐指南/經(jīng)驗(yàn)或?qū)嵺`指南8 # 2或# 3或# 4或# 5或# 6或# 7 9 # 1和# 8，503份英文文檔和3份中文發(fā)熱指南。 根據(jù)指南發(fā)布的年份，它們被發(fā)布到國(guó)家，并對(duì)2008年發(fā)布的中國(guó)0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(標(biāo)準(zhǔn)版)進(jìn)行了分析和評(píng)估。問(wèn)題：指南正在迅速發(fā)展。如何科學(xué)地選擇和使用高質(zhì)量的導(dǎo)游？三。搜索結(jié)果，第四部分臨床實(shí)踐指南的評(píng)估和應(yīng)用，I .臨床實(shí)踐

12、指南評(píng)估標(biāo)志(蘇格蘭大學(xué)間指南網(wǎng)絡(luò)，標(biāo)志)agree(歐洲指南研究和評(píng)估評(píng)估，AGREE)等。中國(guó)沒(méi)有自己的臨床實(shí)踐指南評(píng)估工具。評(píng)價(jià)過(guò)程，1)各種評(píng)價(jià)工具主要從導(dǎo)向結(jié)構(gòu)和內(nèi)容兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。2)通過(guò)各種項(xiàng)目，采用打分法，然后根據(jù)公式對(duì)所有參與者的分?jǐn)?shù)進(jìn)行綜合，得到標(biāo)準(zhǔn)化百分比；3)根據(jù)各方面的標(biāo)準(zhǔn)化百分比，綜合評(píng)判得分，確定指南是否值得推薦和推薦等級(jí)。(1)結(jié)構(gòu)和形式的評(píng)價(jià)；1)指南制定團(tuán)隊(duì)的組成為了確保臨床指南的可信度，多學(xué)科人員應(yīng)參與臨床指南的制定。臨床指南制定團(tuán)隊(duì)的成員應(yīng)包括臨床專家、相關(guān)臨床研究人員、基礎(chǔ)研究人員、統(tǒng)計(jì)人員、臨床流行病學(xué)家、健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家和醫(yī)療決策專家。一些指南需要患

13、者的參與來(lái)征求他們的意見(jiàn)。理想的指南制定團(tuán)隊(duì)的成員人數(shù)為15 20人。2。制定指南的方法是否嚴(yán)謹(jǐn)，(1)系統(tǒng)而全面的文獻(xiàn)收集：系統(tǒng)而全面地收集關(guān)于指南主題的相關(guān)研究。(2)評(píng)價(jià)證據(jù)：根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究文獻(xiàn)；根據(jù)不同的研究設(shè)計(jì)，采用相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，然后對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)分。評(píng)價(jià)證據(jù) 1)分析研究證據(jù)的內(nèi)部真實(shí)性，分析研究結(jié)果與真實(shí)值的差異；2)重要性評(píng)價(jià)3)研究證據(jù)的外部真實(shí)性，即研究結(jié)果是否與待制定指南的實(shí)際應(yīng)用相一致，如年齡、宗教、性別、疾病類型和研究人群的特征等。并根據(jù)許多因素權(quán)衡利弊。(3)根據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果認(rèn)真提出建議：參考證據(jù)分類，結(jié)合其他因素(患者價(jià)值觀、文化、

14、習(xí)俗、法律等)。)在不同層面提出建議。根據(jù)研究設(shè)計(jì)的類型，考慮影響研究質(zhì)量的其他重要因素，綜合評(píng)價(jià)證據(jù)水平。證據(jù)等級(jí)f的確定見(jiàn)本書(shū)第一部分第3章建議 1)考慮與現(xiàn)有醫(yī)療實(shí)踐是否有很大差距？2)會(huì)不會(huì)導(dǎo)致大規(guī)模的資源再分配？3)衛(wèi)生系統(tǒng)是否支持改進(jìn)措施？注意事項(xiàng) 1)推薦不是證據(jù)等級(jí)的直接推論，即高水平的證據(jù)不一定值得推薦或強(qiáng)烈推薦。2)經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析和總結(jié)，指導(dǎo)小組應(yīng)認(rèn)真提出建議，并標(biāo)明建議的力度。3)證據(jù)充分時(shí)，根據(jù)證據(jù)提出建議；如果證據(jù)不足或沒(méi)有證據(jù)，根據(jù)討論達(dá)成的共識(shí)提出建議。確定建議是臨床實(shí)踐指南的核心和難點(diǎn)。形成推薦水平，1)注重研究證據(jù)的水平，2)權(quán)衡利弊，最終在綜合其他因素的基礎(chǔ)上

15、確定推薦意見(jiàn)。當(dāng)證據(jù)清楚地表明干預(yù)的優(yōu)勢(shì)大于劣勢(shì)時(shí)，它是一個(gè)強(qiáng)有力的推薦；當(dāng)證據(jù)表明優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)不確定時(shí)，或者無(wú)論質(zhì)量如何，研究證據(jù)表明優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)相等時(shí)，它可以是一個(gè)弱有力的推薦。當(dāng)缺點(diǎn)多于優(yōu)點(diǎn)時(shí)，強(qiáng)烈不推薦或反對(duì)該應(yīng)用。1)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)制定的兒童慢性咳嗽治療指南提到兒童慢性咳嗽應(yīng)首先確定病因，并根據(jù)病因確定治療方案。該建議是A級(jí)建議，但證據(jù)級(jí)別是E(專家共識(shí))，而不是研究結(jié)果。因?yàn)闆](méi)有類似的臨床研究(也沒(méi)有必要)，而且這個(gè)推薦既有優(yōu)點(diǎn)也有缺點(diǎn)，所以它是最高級(jí)別的推薦。2)兒童鼻竇炎診斷和治療指南。研究證據(jù)表明，診斷兒童鼻竇炎的金標(biāo)準(zhǔn)是鼻竇吸入，病原體通過(guò)分泌物培養(yǎng)。在臨床實(shí)踐中，這種手術(shù)不僅費(fèi)時(shí)，而且創(chuàng)傷大，可能有組織損傷的危險(xiǎn)，這就需要耳鼻喉科專業(yè)人員的操作。鼻竇炎是一種常見(jiàn)的兒童疾病，許多兒童去看兒科醫(yī)生。因此，即使鼻竇抽吸培養(yǎng)是診斷兒童鼻竇炎的金標(biāo)準(zhǔn)，考慮到其優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，指南中診斷兒童鼻竇炎的最終建議是：診斷主要基于鼻竇炎的臨床特征，不常規(guī)推薦使用鼻竇抽吸培養(yǎng)診斷鼻竇炎。3.在指南正式發(fā)布前是否咨詢和征求專家意見(jiàn)，指南初稿應(yīng)由專家組以外的