1、心血管病合理用藥的常 見原則及其誤區(qū)分析,頊志敏 Xu Zhimin 中國醫(yī)學科學院 阜外心血管病醫(yī)院,藥物治療,PCI,CABG,CHD防治層次,CHD一級預防,CHD二級預防,臨床用藥的常用原則（1） 明確目標、推行全面達標性治療,（1）分清楚大、小目標 大目標:預后或終點目標 小目標:中間或階段性目標 （2）預后目標應與階段目標相一致 （3）預后目標應高于階段目標,高血壓(脂)治療四大目標,長期、有效、平穩(wěn)控制血壓(脂)水平 預防(逆轉)心、腦、腎等靶器官的損害 減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡循證醫(yī)學 改善生活質量,臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （1）,盲目給藥、主次不清 （1）不以指南選藥，

2、反據(jù)教科書、基礎研究或個人經(jīng)驗用尚未公認的療法 （2）缺乏目標與方向，故缺乏臨床治療的準入機制 建議：學術委員會（IRB）和倫理委員會（EC），不但給臨床研究把關，而且還要指導臨床規(guī)范醫(yī)療,藥物治療戰(zhàn)略理念,用藥模式滯后： 1）套餐模式：195060s 2）席餐模式: 197080s 3）自助餐模式: 19902000s,臨床用藥的常用原則（2）科學評估、危險分層、個性化用藥,（1）患者診斷的證據(jù)是否充足 （2）缺血或壞死性病變，對病人影響： 心功、心電、病情及危險性 （3）各種危險因素及其控制情況 （4）誘因及生活方式。,冠心病診斷,科學評估：形態(tài)+功能 病情危險分層：癥、征、檢查 臨床證據(jù)

3、 冠脈、心臟形態(tài) 循環(huán)、機械、電學功能 發(fā)病危險因素 社會、心理因素 治療決策：循證肯定, 效益 / 風險 效益 / 價格,臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （2）,依據(jù)不足、濫用藥物 （1）診斷不正確 （2）病情評估不準確 （3）選藥缺乏循證醫(yī)學指南的證據(jù)，沿用已不多用的 老藥 （4）用藥的針對性不強,規(guī)范醫(yī)療、避免誤區(qū)(2): 問題太多：,1、ECG ST下移、或T倒置： 心肌缺血= 冠心病 2、室早、房顫： 老人=冠心病，小兒=心肌炎 3、胸悶、胸痛=心絞痛=冠心病 4、不典型癥狀/無痛性缺血常被忽視,規(guī)范醫(yī)療、避免誤區(qū)(2):問題太多：,5、 “心肌酶”只要升高：心梗？ 不動態(tài)測：CK-MB,

4、TnT,TnI 6、猝死=心梗 7、心衰、心臟擴大=冠心病 8、重視冠造，輕視功能評價、激發(fā)試 驗（平板、運動核素） 忽左忽右、誤漏驚人！,臨床用藥的常用原則（3） 合理選擇藥物的種類效應與個藥效應,同類藥物的共性：類效應(class effect) 不同的個藥效應（drug effect）,高血壓常用五類藥物及其配方： RAS拮抗劑：ACEI(普利) ARB(沙坦) 鈣拮抗劑： CCB(地平等) 利尿劑 (噻嗪等) Beta阻滯劑： BB(洛爾等),2007ESC/ESH指南推薦聯(lián)合: 噻嗪類利尿劑與ACEI， 噻嗪類利尿劑與ARB， 鈣拮抗劑與ACEI， 鈣拮抗劑與ARB， 鈣拮抗劑與噻嗪

5、類利尿劑， - 受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。,臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （3）,片面用藥、配伍不當，效率低下 如，高血壓、高血脂、高血糖： （1）只使中間指標達標，如血脂、血糖、血壓； （2）忘記最高目標為延長生命、改善生活質量； （3）未有效保護靶器官，并貫穿用藥的全過程。 應該： 選藥合適、使用及時、 劑量適當、一藥多效,舉例：用藥配伍不當,病例摘要：男，56歲，職員。高血壓15年，最高血壓200/120 mmHg， 正服用：復方降壓片1片，Qd； 硝苯地平（心痛定）10mg, Tid；阿替洛爾（氨酰心安）12.5 mg, Bid； 血壓忽高忽低，尤晨起時明顯，在160-150/100-

6、90 mmHg范圍； 心超示左心室肥厚: IVS及PW均為13 mm， 空腹血糖6.5 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙20年，20支/日，大量飲酒。,調整藥物治療： 阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平（絡活喜）5 mg, Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改為晚睡前服； 3周后血壓在120/80mmHg 左右，隨訪1年平穩(wěn)。 同時低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重及加強運動等生活方式改善，血糖5.6 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（-），已戒煙、限酒。,病例分析與點評： （1）該患者為極高危者，故應用證據(jù)多、耐受好的替米沙坦

7、-最長效的ARB和CCB、療效24小時、降低晨峰，又可減輕左心室肥厚、保護心、腎功能和減少蛋白尿，腎排比例約1%-2%，還可激活PPAR(30%), 改善血糖、脂代謝。 近年，沙坦（ARB）類藥物對心衰、腦卒中、新發(fā)糖尿病及心梗的二級預防等試驗證據(jù)不斷揭曉。,病例分析與點評： （2）小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦作用，對血糖和血脂的影響很小。 但，硝苯地平與利尿劑合用不常推薦，其效果不如ACEI/ARB與利尿劑或ACEI/ARB與氨氯地平合用。 前者合用更激活交感神經(jīng)和/或RAAS系統(tǒng)；而后者合用后優(yōu)勢互補、且使神經(jīng)內分泌平衡。,病例分析與點評： （3）血壓難控制，故三聯(lián)用藥。 請注意：國際上的固

8、定劑量的復方降壓藥多數(shù)為2藥配伍；而國內的老復方制劑多數(shù)4藥以上，并且品種老化，多系現(xiàn)在的指南已不推薦的老藥。 因此，一般情況，我們可選最新的、最合適的指南推薦用藥，并根據(jù)個性化特點配伍出新的復方。,病例分析與點評： （4）國內外指南早反復強調，一般不用短效硝苯地平來控制血壓，因它對心血管高危者長期預后有害。 阿替洛爾雖比安慰劑降低血壓及心血管事件，但比其他BB和 / 或ACEI/ARB的療效較差。 可參考英國高血壓協(xié)會2006年指南，除非必須，建議不將阿替洛爾列為抗高血壓的一線藥物。為何不優(yōu)化用更好的、價廉的藥物？,病例分析與點評： （5）合用阿司匹林預防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。 這尤其對中

9、國的高血壓患者更重要，據(jù)2007 中國血脂指南，高血壓+高血脂相當中危病人，即一個高血壓就相當于3個危險因素。 故應該重視血壓與血脂同時達標治療。,病例分析與點評： （6）值得強調，降壓治療達標的同時，還應使血脂、血糖、體重、生活方式等指標也達到了理想水平。 換句話說，對心血管病的中高危人群，應該提倡“五達標”，即全面控制心血管病的多重危險因素。,臨床用藥的常用原則（4）選擇合適的藥物劑量,（1）病人的個體差異 （2）藥物的個體化特點 （3）合用藥物時，劑量需要調整 （4）有時藥物濃度還受食物影響 （5）要避免耐藥性 （6）藥物代謝時間動力學及其劑型差異,血脂異常的危險分層評估： 動脈粥樣硬化

10、性疾?。ü谛牟『腿毖阅X卒中）的發(fā)病危險總和。 極高危: DM+CHD/缺血性腦卒中： 高危: CHD及其等危癥：DM, 其他動脈粥樣硬化（四肢、 腹主、頸動脈等），多種RF與CHD等危者 中危: 3項RF或高血壓 低危: 12項RF：包括血脂異常在內,如何監(jiān)測與評估療效： 調脂達標（LDL-C）: 計數(shù)：達標例數(shù)（%）、 計量：LDL-C降幅（均值30-40%）。 2. 粥樣斑塊穩(wěn)定、減縮或消融？ 3. CVD事件減少。,冠造“粥斑”消退 LDL需下降多少？,LDL-C下降冠脈“粥斑”病變進展延緩、冠造已有病變消退，臨床事件下降約50%。 薈萃分析，LDL-C下降%最大、下降后數(shù)值最低者，冠

11、脈病變進展最少。 阻止冠脈粥斑進展，LDL-C需下降44%,冠心病患者10年隨訪研究（冠脈造影）證明：,Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8,合適的用法： 穩(wěn)定：長期維持 不穩(wěn)定：盡早、強化 他汀沖擊用法： PCI, CABG, ACS 短期超大劑量,合適的劑量： 譬如：阿托伐他?。⑵胀祝?小劑量：10mg 常規(guī)劑量： 20mg 強化劑量： 40mg,合理配伍： 強強聯(lián)合、主輔兼顧、取長補短、提高效率 科學調藥 安全有效、效價合理,藥物治療學核心原則： 治療強度 病情程度 相匹配 中庸之道，不偏不倚！ 高危強化，低危適度,臨床用藥的

12、常見誤區(qū)分析 （4）,用藥不連續(xù)、調藥非動態(tài)、未適應病情的快速多變 如心衰或合并嚴重低氧血癥時： （1）若面罩吸氧療效不佳時，血動學不穩(wěn)，擔心“輔助呼吸增加胸壓”，未及時用呼吸機，可能低氧惡化； （2）擔心“靜脈與口服合用副作疊加”，故在用靜脈藥“滴定” 時，不合用口服藥； （3）平穩(wěn)后未能個性化摸索方案，未盡快達標，靜脈及口服藥等環(huán)節(jié)銜接不好，未能不斷調整、平穩(wěn)過渡，長期維效。,臨床用藥的常用原則（5） 藥物相互作用及其與非物療法的配合,合理用藥原則： （1）療效應該協(xié)同（1+12）或相加 (1+1=2); 至少(1+11) （2）副作用互相抵消或減弱； （3）用藥風險與費用不增加； （4）

13、方便，易維持，患者的順從性好,他汀與膽固醇吸收抑制劑合用： 降脂療效大大提高， 但無大劑量他汀的不良反應風險。,聯(lián)用他汀藥的降脂試驗（2007年） 隨機、雙盲、平行對照試驗:,254例 治療8周 TG水平 200 mg/dl，但500毫克/dl 辛伐他?。?0mg）合用Omega-3 ethyl ester (3g/d)降低TG、VLDL-C較單用有非常顯著的差異，長期治療降低LDL-C有顯著性差異。 長期聯(lián)合用藥未發(fā)現(xiàn)辛伐他汀與Omega-3脂肪酸的副作用，肝酶無明顯改變，血清肌磷酸激酶水平亦無明顯改變。,2007中國血脂異常防治指南建議,n-3PUFA制劑為乙酯，高純度制劑可用于臨床 n-

14、3PUFA制劑可用于高甘油三酯血癥，降低TG和輕度升高HDL-C，對TC和LDL-C無影響 2-4g/d n-3PUFA時，可使TG下降25%-30% 可與貝特類合用治療嚴重高甘油三酯血癥，也可與他汀類藥物合用治療混合型高脂血癥。與他汀類藥物或其他降脂藥合用時，無不良的藥物相互作用 近來還發(fā)現(xiàn)n-3脂肪酸有預防心律失常和猝死的作用,藥物治療學與導管介入PCI,UAP、12小時內STEMI：首選PCI SAP、梗塞區(qū)無存活心肌的MI: 藥物治療：COURAGE、OAT試驗,臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （5）,劑量不合適、未體現(xiàn)出個體化的原則 個體化傾向較大的藥物，用藥劑量未因人、因時、因病情變化而異

15、。如，Beta阻滯劑： 起始劑量過小或過大，未以適當速度將劑量滴定（titration）至目標量 如：CCS-2:IV Beta阻滯劑后口服緩釋劑200mg：對前壁AMI有益；RV/下壁AMI有害！ 應：據(jù)病情定起始量，如UAP：正用較大量、中青年患者、心功尚可，急需盡快使血壓、心率達標,臨床用藥的常用原則（6） 藥物與非藥物密切配合，優(yōu)勢互補,(1）既要掌握適應證，更應避免其禁忌癥 (2）藥物與其他療法之間的主、配角地位 隨時轉換，應抓主要、兼顧一般 (3）綜合評價效/險和效/價比值 (4）將指南與病人的具體情況相結合，還應良 好溝通和互動，使療效最大化。 (5）長期堅持以下結合：治療與預防

16、，藥物與 非藥物，治療與改善生活方式，生理與 心理療法 分工協(xié)作，分層防治， 防治?？?，全面獲益,治療性生活方式改變（TLC） 是調脂的基本和首要措施。TLC實施程序： (1).TLC行6-8周后，已達標/明顯改善，繼續(xù)TLC。否則：a).對膳食治療再強化。 b).選降LDL-C的植物固醇。增加膳食纖維的攝入：全谷類、水果、蔬菜、各種豆類。 (2).TLC再行6-8周后，再次監(jiān)測血脂，如已達標，繼續(xù)強化 TLC。不達標，考慮加用藥物治療。 (3). 經(jīng)2個TLC療程后，如有代謝綜合癥(MS)，應開始針對MS的TLC。一線治療:減肥和增加體力活動。 (4). 療效滿意后,定期監(jiān)測。第一年，每4-

17、6月隨診一次，以后每6-12個月一次。藥物治療者，更應經(jīng)常隨訪。,冠心病全面治療理念 -功能性心臟癥狀學治療,胸痹= 胸悶不適，心悸，氣短，背痛不適，心絞痛，等 冠心病的心絞痛僅占胸痹的1/3左右 中藥緩減胸痹療效肯定，但預后尚待RCT證據(jù)！ 輔助、調理、保健等作用,臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （6）,用藥速度、濃度不適當、血藥濃度欠穩(wěn)態(tài) 用藥速度、加藥間隔及輔助用藥等不合適： （1）某些抗心律失常的藥物 （2）用藥間隔不適當過長：擅自隔日服藥 （3）靜脈刺激影響用藥，但可經(jīng)深靜脈輸液，長套管，同開2靜脈、滴速減半,臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （7）,從科學指南到醫(yī)療實踐中存在缺口 （1）未理解灰色區(qū)

18、域和限制性，指南執(zhí)行不力或過分機械照搬 （2）不知：如何落實臨床指南，尚須填補缺口：理論-實踐，知識-行為，成果-生產(chǎn)力 科學臨床決策、規(guī)范醫(yī)療實踐 是填補缺口的關鍵橋梁,臨床規(guī)范用藥的前提 動態(tài)比較性診斷,發(fā)病與未發(fā)病時比較 有癥狀與無癥狀 以前與現(xiàn)在 藥前與藥后 術前與術后 可比性、動態(tài)性、量化性,臨床規(guī)范用藥的基礎 科學評估CHD,病情危險分層：癥、征、檢查 臨床證據(jù) 冠脈、心臟形態(tài) 循環(huán)、機械、電學功能 發(fā)病危險因素 社會、心理因素,臨床規(guī)范用藥的依據(jù) 科學循證、個性策劃,偵察線索 觀察 律師求證 鑒別 法官判案 診斷 司法執(zhí)行 治療 督法監(jiān)督 預防,臨床規(guī)范用藥的核心 規(guī)范、合理,循證醫(yī)學方向、路徑 臨床經(jīng)驗具體、個性 患者傾向順從、配合 循證 指導 臨床試驗-科學指南-臨床實 決策 踐-防治效果,CHD二級預防始于入院 合理治療是預防的 重要措施 防治結合是控制CHD上升 的主要戰(zhàn)略,.臨床規(guī)范用藥的藝術性 連續(xù)、流暢 UAP滴定（Titration) 療法： 抗凝、 缺血小板 抗缺血、抗危險因素 抗炎癥？,臨床規(guī)范用藥療效質控 -治療評估 缺血：癥、征、EC