1、血液凈化室規(guī)章制度潛江市中心醫(yī)院腎病內(nèi)科主編2016年目 錄第一章 血透室工作制度4第二章 醫(yī)療制度5第三章 護理制度6第四章 透析液和透析用水質量檢測制度7第五章 血透患者登記及病歷管理制度8第六章 水處理間規(guī)章制度9第七章 血透室?guī)旆抗芾碇贫?0第八章 血透室析室患者接診制度11第九章 血透室醫(yī)務人員培訓制度12第十章 血透室急求設備管理制度13第十一章 血透室設備維護管理制度14第十二章 血透室醫(yī)療垃圾管理制度與流程15第十三章 血透室護理質量檢查標準17第十四章 血透室準入制度和技能標準18第十五章 醫(yī)務人員職業(yè)安全管理制度19第十六章 一次性物品管理制度20第十七章 血液透析室工作人

2、員手衛(wèi)生制度21第十八章 血透室消毒隔離制度22第十九章 血透室醫(yī)院感染管理制度23第二十章 血透室醫(yī)院感染監(jiān)測及報告制度26第二十一章 血透室健康宣教制度27第二十二章 護理風險管理制度28第二十三章 護理缺陷管理制度與自我監(jiān)控31第二十四章 血液透析上機操作流程32第二十五章 血液透析下機操作流程33第二十六章 血液透析室主職責.34第二十七章 血液透析室醫(yī)師職責.35第二十八章 血液透析室護士長職責.36第二十九章 血液透析護士職責.37第三十章 血液透析室患者安全管理及應急預案.38第三十一章 血液透析室工程師制度.45第三十二章 腹膜透析室規(guī)章制度.46第三十三章 腹膜透析操作流程.

3、48第一章：血透室工作制度1、工作者必須嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，進入透析室須更換工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作時注意無菌操作。2、工作人員不得遲到、早退、脫崗，不得在透析室內(nèi)談笑、會客、進餐及做其他私事，去其他科會診時，說明去向。3、熱情接待病人耐心細致地做好病人思想工作，解除緊張心理，不厭其煩地指導病人及家屬做好飲食管理。4、醫(yī)師要嚴格掌握血液透析治療的適應癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血液透析治療的實施和危重病人的搶救。5、醫(yī)師在透析前后要認真檢查病人并做好醫(yī)療文書的書寫。6、嚴格查對制度，護士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對，完成當日工作須認真復查，并做好次日的工作準備，發(fā)現(xiàn)問題要及時報告。7、工作

4、人員須有高度責任心，嚴密觀察病情及儀器監(jiān)護系統(tǒng)，及時處理并發(fā)癥，并做好記錄。8、科室藥品、手術器械、被服用具由專人負責保管，急診手術器械、藥品定期檢查，以備應急。9、當天完成儀器消毒清洗工作。做二班時，換班前，儀器必須經(jīng)過過氧乙酸的消毒，更換床單。10、換班時做好危重病人的交接班工作，并做好記錄、簽名。11、連班者不得去食堂及外出就餐，由食堂送餐。第二章：醫(yī)療制度1、對首次透析的患者做好知情同意書的填寫并簽字。2、正確執(zhí)行醫(yī)囑和各項診療工作，了解患者的病情、飲食、心理等情況，對患者進行相關指導，透析病歷按規(guī)范書寫。3、提前到崗，做好病人治療前的透析時間、透析超濾、干體重、鈉鹽及鉀的設置及復查項

5、目等上機前的設定并填寫。4、接待患者態(tài)度和藹，并做好講解、解釋工作，巡視中聽取患者主訴，對患者認真負責，做到不離崗，隨叫隨到，對危重患者做好搶救準備。5、監(jiān)督患者按時服藥，定期復查相關項目，做好出院病人隨訪并記錄。6、積極參加業(yè)務學習，認真學習新技術，不斷豐富血液凈化方面的理論及實踐知識，為患者接受高品質的透析創(chuàng)造良好的條件。第三章：護理制度1、在護士長領導下做好各項工作。2、認真遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度及操作規(guī)程。嚴格執(zhí)行無菌操作，嚴防交叉感染。3、正確執(zhí)行醫(yī)囑，制定相關的護理計劃，協(xié)助醫(yī)生做各項診療工作。4、透析過程中經(jīng)常巡視患者，密切觀察患者病情，有問題及時處理同時做好護理記錄。5、了解患者

6、病情、飲食、心理等情況，為患者進行相關指導，積極開展各種形式的健康教育，做好透析患者的飲食管理和生活指導。6、保持透析室環(huán)境的整潔、舒適、安靜及空氣清新。7、做好消毒隔離及物品的管理。8、積極參加業(yè)務學習，認真學習新技術，不斷豐富血液透析方面的理論及實踐知識，為患者接受高品質的透析創(chuàng)造良好的條件。第四章 透析液和透析用水質量檢測制度1、做好水處理設備的維護與保養(yǎng)。2、做好透析用水水質和透析液的監(jiān)控：透析用水每月進行1次細菌培養(yǎng)，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細菌數(shù)不能超過200cfu/ml。透析液每月進行一次細菌培養(yǎng)，采樣部位為透析液進入透析器的位置，細菌數(shù)不能超過200cfu/ml。每月進

7、行一次透析用水、透析液內(nèi)毒素檢測，采樣部位同上，要求內(nèi)毒素2EU/ml。3、定期進行透析液溶質濃度的檢測，留取標本方法同細菌培養(yǎng)，結果應符合規(guī)定。4、透析用水的化學污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行一次，透析用水必須符合中華人民共和國醫(yī)藥業(yè)標準血液透析和相關治療用水（YY0572-2005）的要求，并參與2008年AAMI標準。第五章 血透患者登記及病歷管理制度1、科室配備電腦及上網(wǎng)條件，在完成每例血液透析治療后3日內(nèi)，登錄“血液凈化病例信息登記系統(tǒng)”按要求進行病例信息報送，如實登記患者姓名、年齡、住址、身份證號碼、聯(lián)系電話等。2、保證血透病歷的完整性，1份完整的血透

8、病歷包括首次透析病程記錄、血液凈化記錄單、病程記錄、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、化驗黏貼單、談話簽字單。3、血透醫(yī)生接診新病人后必須認真詢問病史、仔細體格檢查，血透前必須簽署血液透析治療知情同意書，8小時內(nèi)必須書寫首次透析病程記錄，以后根據(jù)病人的病情變化、實驗室和影像學檢查結果書寫病程記錄，至少每月1次，保留黏貼門診血透病人的各種化驗檢查單，長期醫(yī)囑要體現(xiàn)出治療方案，如透析處方、病人的飲食、長期用藥，治療方案有更改時要隨時記錄。4、血透護士必須按要求認真完整填寫血液凈化記錄單。透析時生命體征變化、各項透析參數(shù)、不良反應、透析時用藥情況等。5、長期血透病人的病歷資料每年整理歸檔一次，臨時血透病人終止透析

9、及時將病歷歸檔。病歷資料存放在血透室資料間，血透病歷保存30年。6、科室成立血透病歷質控小組，每月對血透病人登記情況、血透病歷的完整性、規(guī)范性進行檢查，并進行相應整改。第六章 水處理間規(guī)章制度1、水處理間設定在清潔區(qū)，工作人員更換工作鞋后方能進入水處理間。2、保持地面清潔，每天進行空氣消毒1次，每次1小時。3、節(jié)約用水，每天透析機消毒結束后及時關閉水源。4、注意安全，嚴禁外人進出水處理間，清洗結束后及時關閉水泵電源，水處理間門上 鎖。定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗并登記。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水軟化罐1、脫鈣（20%檸檬酸2.6L）、消毒（3.5%過氧乙酸300ml）

10、間隔一月進行一次。脫鈣、消毒程序按廠家要求進行。2、水濾過芯更換根據(jù)潔凈度及水表壓力決定，一般半月一次。3、每周檢查并記錄透析用水的電導度、硬度、氯含量，每月進行水處理系統(tǒng)各部位的細菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測，每年進行一次微量元素的檢測，水質符合國家血液透析和相關治療用水（YY0572-2005）行業(yè)標準。4、血液透析和相關治療用水標準，最近衛(wèi)計委有通知，更新了新的標準，于2017年開始 執(zhí)行。第七章 血透室?guī)旆抗芾碇贫?、血透室?guī)旆吭O在清潔區(qū)，進入庫房前先更換工作鞋，分設干濕庫房，透析液、透析干粉、生理鹽水存放在濕庫房。其余物品存放在干庫房，各種物品按類存放。2、庫房物品要建賬，做到登記賬目及時，保

11、證物品賬目準確，賬物相符，每月必須清點一次。3、注意安全，庫房內(nèi)嚴禁私拉亂接電源及用電器，保持通風、干燥、清潔，做到防火、防盜、防爆、防潮，嚴禁煙火。4、庫房內(nèi)不得存放私人物品。5、庫房內(nèi)物品由護士長負責管理，護工負責領取，做到按月有計劃領取，控制支出，防止浪費，避免變質、過期。6、各種物資未經(jīng)批準不得外借，不準私用。7、庫房門要隨時上鎖，下班前注意檢查。第八章 血透室析室患者接診制度1、以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務，不斷提高服務質量。建立規(guī)范合理的透析接診流程。2、實行患者實名制度管理，包括有效證件號碼、聯(lián)系電話、住址、工作單位等。3、初診血液透析患者要認真詢問病史，進行乙肝、丙肝及

12、艾滋病感染相關檢查。4、對于發(fā)燒的血液透析患者，一定要首先排除傳染性疾病，進行密切觀察，必要時隔離透析，并上報醫(yī)院。5、常規(guī)進行血液透析的病人應該每半年進行一次有關乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的檢查。6、詳細詢問病史、查體，根據(jù)病情作出詳細的透析計劃。7、建立完整的病歷記錄，透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。8、嚴格醫(yī)療文書管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。9、建立良好的醫(yī)患溝通渠道，對于與血液透析相關的有創(chuàng)操作，按照規(guī)定對患者履行告知手續(xù)，并簽名。10、按照衛(wèi)生部的相關要求，完成血液凈化病例信息登記工作并進行網(wǎng)絡直報。第九章 血透室醫(yī)務人員培訓制度為

13、了保障血透患者的治療質量和安全，進入血透室工作的醫(yī)務人員需進行專業(yè)培訓，具體措施如下：一、血液透析從業(yè)醫(yī)生、護士和技師需接受36個月的專業(yè)培訓，理論和操作考核，考核合格并取得上崗證后方可上崗。血液透析醫(yī)師培訓要求：在上級醫(yī)師指導下，參與不少于30例腎臟疾病和50例尿毒癥病例的臨床管理，參與不少于20例的血液透析導管置管手術的助手工作，并經(jīng)考核合格；在上級醫(yī)師指導下，參加對血液透析患者的全過程管理，包括治療前評價、診斷性檢查結果解釋、血液透析通路建立和并發(fā)癥處理、血液透析方案的制定、血液透析操作與過程記錄、透析急慢性并發(fā)癥處理、重癥透析患者的處理和透析質量的監(jiān)控與評價。血液透析護士培訓要求：在上

14、級護師指導下，參與不少于100例次血透的管理，并經(jīng)考核合格。其中內(nèi)瘺穿刺不少于100例次，導管護理不少于50例次；在上級醫(yī)師和護師指導下，參加對血液透析患者的全過程管理，包括治療前評價、診斷性檢查結果解釋、血液透析通路并發(fā)癥處理、血液透析方案的制定、血液透析操作與過程記錄、透析急慢性并發(fā)癥處理、重癥透析患者的處理和透析質量的監(jiān)控與評價。二、每個月科室組織進行一次血液透析專業(yè)知識學習。三、每34年一次輪換到上級醫(yī)院或各種培訓班學習。第十章 血透室急救設備管理制度1、搶救車及搶救儀器定位放置。2、搶救車內(nèi)的物品、藥品放在車內(nèi)指定位置。每個抽屜上都有物品的標識。3、每班定時查對搶救車內(nèi)物品，定期測試

15、心電監(jiān)護儀及除顫儀并記錄，保證搶救設備功能完好，物品、藥品在有效期內(nèi)。近效期的物品、藥品應及時使用或更換；發(fā)現(xiàn)的器械問題應及時通知相關部門維修。4、搶救車內(nèi)的物品、藥品僅供搶救時使用；非搶救情況，不得挪用，搶救結束責任護士應及時在本班內(nèi)補齊。5、所有的電器設備應由設備科按我院制度定期（每年一次）檢查、維修，并做好記錄。記錄在設備科備案。6、所有護士必須熟知搶救用物放置位置，熟練掌握搶救儀器的操作及使用。熟知搶救藥物的作用機制及用法。7、每位護士有責任保持搶救車內(nèi)物品清潔、整齊、定位放置。8、搶救車專人負責管理。第十一章 血透室設備維護制度【血透機的維護保養(yǎng)】1、為每一臺透析機建立檔案，內(nèi)容包括

16、透析機出廠信息、操作運轉和維修記錄。2、透析機每天早上應該進行自檢，自檢全部通過以后方可進行治療，不允許人為跳過自檢程序。3、每個治療班次之間應該進行透析機的內(nèi)外消毒，。4、每天治療結束時必須按廠家要求進行透析機的脫鈣、消毒。5、每個月對透析機的狀況進行檢查校準，包括配比的透析液PH值，電導率，漏血報警，氣泡監(jiān)測，確保對患者的安全?！舅幚碓O備的維護保養(yǎng)】1、為水處理設備建立檔案，內(nèi)容包括水處理設備出廠信息、消毒和沖洗記錄、問題和維護保養(yǎng)記錄。2、定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗并登記。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水軟化罐。3、脫鈣（20%檸檬酸2.6L）、消毒（3.5%過氣

17、乙酸300ml）間隔一月進行一次。脫鈣、消毒程序按廠家要求進行。4、水濾過芯更換根據(jù)潔凈度及水表壓力決定，一般半月一次。5、每日檢查并記錄透析用水的電導度、硬度、氯含量，每月進行水處理系統(tǒng)各部位的細菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測，每年進行一次微量元素的檢測，水質符合國家血液透析和相關治療用水（YY0572-2005）行業(yè)標準。第十二章 血透室醫(yī)療垃圾管理制度1、科室設立專門醫(yī)療垃圾存放處，凡醫(yī)療垃圾均需裝入加蓋的污染桶內(nèi)，并做到垃圾袋每日定時更換，污物桶每天定時清潔消毒。2、科室應醫(yī)療廢物進行分類放置，并裝入統(tǒng)一的專用垃圾袋，其中特殊危險醫(yī)療廢物使用紅色垃圾袋、一般醫(yī)療廢物使用黃色垃圾袋、生活垃圾使用黑色

18、垃圾袋?？剖覍⑨t(yī)療廢物分裝處理完畢后，由護工將醫(yī)療廢物按放置時間、地點、專人轉運到指定的收置地點。3、科室護工應與收置醫(yī)療垃圾的工人做好交班、登記，雙方簽字。4、使用過的一次性注射器針頭或銳器不應和其它醫(yī)療垃圾混放，必須安全地放入銳器盒進行集中統(tǒng)一焚燒。一次性血透管理、透析器放入黃色醫(yī)用垃圾袋，由醫(yī)院集中統(tǒng)一進行焚燒。5、禁止使用后針頭回套或彎曲毀形。6、禁止在運輸過程中丟棄廢物，禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療垃圾，或將醫(yī)療垃圾混入其它廢物和生活垃圾。7、加強監(jiān)督、定期檢查。血透室醫(yī)療廢棄物處理規(guī)范流程感染性廢物（如：棉球、棉簽、沙布等）損傷性廢物（如醫(yī)用針頭、玻璃安瓿）銳 器 盒裝入醫(yī)用垃圾

19、袋專人專車運送醫(yī)院統(tǒng)一由醫(yī)療廢物公司處理醫(yī)用廢棄物第十三章 血透室護理質量檢查標準1、各種規(guī)章零制健全，各級人員職責明確。2、室內(nèi)布局合理，物品陳設規(guī)范，保持清潔、整齊、安靜、舒適、空氣新鮮。3、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及出入管理制度，進入血透室必須更衣、換鞋，室內(nèi)每日空氣消毒1次，每次1小時。地面和室內(nèi)用具每日消毒液擦拭23次。4、各項操作嚴格遵守無菌技術操作原則，對透析器、透析管保持良好的護理、專人專用。管道系統(tǒng)接頭牢固，無滑脫。5、透析前及透析后測體重及血壓、脈搏并記錄。透析過程中密切觀察病情，無透析并發(fā)癥。6、透析護理記錄單記錄應客觀、及時、真實、準確、完整。熟練掌握透析機器性能，有專人負

20、責，定期檢修。7、對透析病人應有全面系統(tǒng)的健康教育，使病人掌握有關透析的知識，教會病人自護技巧。8、每月作透析用水細菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素檢測；每月作空氣培養(yǎng)；每月對物體表面及工作人員手作細菌總數(shù)培養(yǎng)并對所有檢測結果作記錄。第十四章 血透室準入制度和技能標準1、衛(wèi)生部規(guī)定血液透析室應在二級以上醫(yī)院經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批才能設置。2、血液透析室應具備透析治療區(qū)、水處理間、治療準備室、接診區(qū)、醫(yī)務人員辦公室等基本功能區(qū)。3、血液透析室應具備質量合格的透析機、水處理裝置、雙路供電系統(tǒng)、搶救設備等。4、血透室從業(yè)醫(yī)師、護士、應接受不少于3個月以上血液透析專業(yè)培訓，衛(wèi)生員需經(jīng)醫(yī)院有關部門的崗前培訓。5、血透室護士應

21、嚴格執(zhí)行各大項操作規(guī)程，熟練掌握血液透析機操作并且有嫻熟的血管穿刺技術，定期巡視病人及機器運轉。6、血液透析室必須建立并嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質量檢測制度、相關技術操作規(guī)范、設備運行記錄及檢修制度、垃圾處理制度及緊急意外情況處理預案等制度、規(guī)范。第十五章 醫(yī)務人員職業(yè)安全管理制度1、 建立人員健康檔案，定期進行健康檢查，必要時注射乙肝疫苗，保障醫(yī)務人員的職業(yè)安全。2、 提供必要的防護用品，包括手衛(wèi)生設施，合格的防護用品如口罩、帽子。3、 血液透析室工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時，應當采取相應的處理措施，并及時報告機構內(nèi)的相關部門。4、 定期對工作人員進行

22、職業(yè)防護教育，提高職業(yè)防護能力和處理水平。5、 操作中應嚴格遵守醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，穿戴個人防護裝置。（1） 醫(yī)務人員在接觸患者前后應洗手或用快速手消毒劑擦手。（2） 醫(yī)務人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時應戴手套，離開透析單元時，應脫下手套，并進行洗手或快速手消毒。（3） 醫(yī)務人員在進行深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機等操作前后應洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時應戴口罩和手套。（4） 在接觸不同患者時應洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。（5） 以下情況應強調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個人保護裝備后；開始操作前

23、或結束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。6、 處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時要戴手套，處理以后要洗手。7、 預防銳器傷的措施（1） 使用后的針頭，銳器應放于銳器盒內(nèi)。（2） 禁止用手彎曲被污染的針頭。（3） 禁止雙手回套針帽。（4） 禁止用手分離使用過的針具和針管。（5） 禁止重復使用一次性醫(yī)療用品。8、 發(fā)生職業(yè)暴露的處理措施（1） 被血液、體液等濺灑于皮膚、黏膜表面時，應立即先用肥皂液和流動水清洗被污染的皮膚，用生理鹽水沖洗被污染的粘膜。（2） 發(fā)生皮膚黏膜針刺傷、切割傷、咬傷等損傷應

24、當輕輕由近心端向遠心端擠壓，避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水進行沖洗。受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如用70%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被接觸的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。9、 發(fā)生職業(yè)暴露后的報告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后，應在第一時間報告科主任、護士長，同時報告院感科。處理完后填寫醫(yī)務人員職業(yè)暴露登記表，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。感染辦根據(jù)暴露人員的具體情況指導相應的預防用藥。10、被HBV或HCV陽性一患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者都于13月后再檢查，仍為陰性可予以

25、皮下注射乙肝疫苗。第十六章 一次性物品管理制度1、一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品由藥劑科統(tǒng)一采購，臨床科室不得私自采購和試用。2、一次性使用的醫(yī)療用品只能一次性使用，嚴禁重復使用和回流市場。3、使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標識不符合標準，包裝有破損，過了有效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用；使用時若發(fā)現(xiàn)熱源反應、感染或其他異常情況，應立即停止使用，必須及時留取標本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結果；所涉及的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科以及該產(chǎn)品采購部門。4、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國

26、務院醫(yī)療廢物管理條例規(guī)定處置。第十七章 血液透析室工作人員手衛(wèi)生制度1、工作人員在接觸患者前后應洗手或用快速手消毒液擦手。2、工作人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時應帶手套，離開透析單元時應脫下手套。3、工作人員在進行以下操作前后應洗手或用快速手消毒液擦拭，操作時應帶口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機。4、在接觸不同患者、進入不同透析單元、清洗不同機器是應洗手或用快速手消毒液擦手。以下情況應強調(diào)洗手或用快速手消毒液擦手：脫去個人保護裝置后；開機操作前或結束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者

27、粘膜、破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。5、工作人員在進行非無菌操作時盡量勿帶手套，進行無菌操作時一雙手套護理一位病人。第十八章 血透室消毒隔離制度1、 血液凈化室必須劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。2、 血液凈化室工作人員從專門的工作人員通道進入更衣室，更換專門的工作衣、戴工作帽、口罩，在指定區(qū)域換工作鞋后方能進入透析室，血液凈化室工作鞋地一律不準外穿。進入污染區(qū)必須衣帽穿戴整齊，離開污染區(qū)時，應換鞋并消毒雙手。除檢查人員外，非本科工作人員謝絕進入血液凈化室。3、 病人從專門的病人通道進入候診區(qū)，更換拖鞋后進入血透室。4、 新病人首次透析前

28、，必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查，保留原始記錄，登記患者檢查結果。每隔6個月進行肝炎標志物、梅毒抗體、艾滋病抗體復查。5、 乙肝、丙肝患者分機隔離透析，配備感染患者專門的透析操作用品車。護理乙肝和丙肝患者的護理人員不能同時照顧乙肝、丙肝陰性的患者。感染患者使用的設備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器有相應標識。6、 在透析單元之間設置速干手消毒液，工作人員在操作應該嚴格遵守中華人民共和國衛(wèi)生部2009年頒發(fā)的有關醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范。7、 治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。8、 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或對深靜脈置管進行肝素封管。9、 每次透析

29、結束后，如沒有肉眼可見的污染時應對透析機外部進行初步的消毒，采用500mg/L的施康擦拭，如血液污染到透析機，立即用1500mg/L濃度的施康擦拭。10、每班透析結束對機器內(nèi)部管路進行消毒。11、病人床單、被套、枕套一用一更換，換下后放入專門的容器，洗衣房清洗。病人拖 鞋每人發(fā)放一雙， 不混用，每周1：100施康浸泡消毒。12、所有透析器、血路管均一次性使用。透析管路預充后必須在4小時內(nèi)使用，超過時間必須重新預充。13、廢棄的一次性物品分類處理，裝黃色醫(yī)療垃圾袋，由專人送到指定的醫(yī)療廢物處理地點。14、治療室、透析室內(nèi)應清潔、干燥，地面每日用1：200施康濕式清掃2次，每天治療結束后紫外線器空

30、氣消毒1小時，并做好記錄。清晨病人透析前開窗通風1小時。15、血壓計袖帶、血管鉗每周用1：100施康浸泡消毒一次。氧氣濕化瓶、止血帶用后須統(tǒng)一清洗消毒，做到一人一換。16、工作人員應每2年組織體檢一次，乙肝表面抗體陰性的工作人員應該接種乙肝疫苗。第十九章 血透室醫(yī)院感染管理制度一、工作人員的管理1、 工作人員進入清潔區(qū)應當換工作鞋，醫(yī)生和護士對病人進行有創(chuàng)性診斷和治療操作時，應當戴口罩、帽子，穿工作衣，戴一次性的消毒手套：對不同的病人進行操作時應該更換手套。2、 工作人員進入污染區(qū)時必須衣帽穿戴整齊，離開污染區(qū)時，應換鞋并消毒雙手。3、 每班透析結束后應進行機器的內(nèi)外消毒，并記錄，對透析單元內(nèi)

31、所有的物體表面及地面進行消毒擦洗。開窗通風半小時，地面用有效氯250mg/L的含氯消毒液拖地，病人床單位每人次一更換。每天治療結束應紫外線消毒空氣1小時，并做好記錄。4、 病床每周用有效氯為500mg/L的含氯消毒液進行擦拭一次，每個區(qū)域的拖把及抹布要有標識，分開使用。5、 透析器及血路管均一次性使用，透析管路預沖后必須4小時內(nèi)使用，否則要重新預沖。6、 每個病人使用后的血路管等醫(yī)療垃圾，應用醫(yī)療垃圾袋單獨包扎后放入醫(yī)療垃圾桶并加蓋，專人送到指定的醫(yī)療廢物處理地點處理，并有登記。7、 工作人員應每2年參加醫(yī)院組織的體格檢查，乙肝表面抗體陰性的工作人員應接種乙肝疫苗。二、工作人員手衛(wèi)生管理 醫(yī)務

32、人員在操作中應嚴格遵守中華人民共和國衛(wèi)生部2009年的有關醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，在透析操作中優(yōu)生以以下幾點：1、 醫(yī)務人員在接觸患者前后應洗手或用快速手消毒劑擦手。2、 醫(yī)務人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時應戴手套，離開透析單元時，應脫下手套。3、 醫(yī)務人員在進行以下操作前后應洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時慶戴口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、制備、處理血標本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機時。4、 在接觸不同患者、進入不同治療單元、清洗不同機器時應洗手或用快速手消毒劑揮手并更換手套。5、 以下情況應強調(diào)洗手或快速手消毒劑擦手：脫去個人保護裝備后；開始

33、操作前結束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。三、環(huán)境的管理1、 血透室必須劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。2、 有病人和工作人員各自通道，不交叉，各區(qū)域布置合理。3、 透析室、治療室、水處理間配備有紫外線，每天透析結束空氣消毒1小時。4、 保持整個環(huán)境的整潔，要求各個房間每天拖地兩次，每天擦拭桌面及物品表面一次，有明顯污染時要立即打掃。注意拖把及抹面分別要分開使用。5、 醫(yī)用垃圾和生活垃圾要分開存放，使用不同顏色的垃圾袋，并及時加蓋。6、 每月底進行一次徹底的大掃除，排除各個衛(wèi)生死角。

34、做好防四害工作。四、治療物品轉運1、 護士按治療需要在治療室（透析準備間）準備治療物品，并將所需物品放入治療車，帶入治療單元的物品應為治療必須且符合清潔或清毒要求。2、 治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。3、 不能將傳染病區(qū)患者的物品帶入非傳染區(qū)。4、 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或對深靜脈置管進行肝素封管。五、病人的管理1、病人進入透析間應更換拖鞋，每人專用一雙拖鞋，自行保管。病人床單、被套每人次一換，換下后應放入專門的容器，送洗衣房清洗。2、加強對病人的宣教，每個病人入院時護理人員均應對病人進行全面的自我保健及防范知識的宣教。3、新病人首次血液透析前，常規(guī)檢查肝、腎功能、血

35、常規(guī)、肝炎標志物包括甲肝標志物（抗HAV-IGM）、乙肝標志物（HBSAG，HBS-AB，HBC-AB，HBEAG，HBE-AB），丙肝抗體。測定梅毒及HIV抗體。透析器和管路應一次性使用，建立HCV，HBV陽性血液透析病人登記制度。血液透析病人根據(jù)情況，每隔6個月進行肝炎標志物的復查，并將檢查結果記錄在冊。對HBV陰性的血透患者建議接種HBV疫苗。每年復查梅毒及HIV感染指標。4、傳染病人應分區(qū)分機進行隔離透析，感染區(qū)的機器不能用于非感染病患者的治療。應配備感染患者專門的透析操作用品車，感染患者使用的設備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等應有標識。護理人員相對固定。照顧乙肝和丙肝患

36、者的護理人員不能同時照顧乙肝和丙肝陰性的患者。5、病人家屬不得隨意進出透析室，陪客必須在候診區(qū)換鞋后方可進入。六、各項監(jiān)測要嚴格執(zhí)行并符合要求1、每月進行一次的透析室、治療室空氣培養(yǎng)，要求500cfu/m3，醫(yī)務人員手及物體表面10cfu/cm2。2、透析用水的水質情況每年至少測定1次，須符合YY0572-2005標準，每周檢查反滲水電導度、硬度、含氯量；每月進行水處理系統(tǒng)各部位的細菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測，檢查結果要登記并保存，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。反滲水及透析液所含細菌總數(shù)，應不得超過200 cfu/ml且達到50cfu/ml，應采取措施糾正。水處理裝置的輸出端的細菌內(nèi)毒素，應不得超過1EU/ML，

37、在血液透析裝置入口的輸送點上的細菌內(nèi)毒，并不得超過2EU/ML，且超過1EU/ML時應該采取糾正措施。3、購買的濃縮液粉劑必須有國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證。4、A液、B液應使用原裝桶，一人一份。5、各種化學消毒液的配置要符合要求并有人監(jiān)測，登記并簽名。第二十章 血透室醫(yī)院感染監(jiān)測及報告制度1、科室每月進行環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測：要求透析用水、透析液細菌總數(shù)200 cfu/ml，內(nèi)毒素 2EU/ML，透析治療室和透析準備室空氣培養(yǎng)細菌數(shù)應500cfu/m3，透析單元內(nèi)物品表面細菌數(shù)10cfu/cm2醫(yī)務人員手表面細菌數(shù) 10cfu/cm2，保留原始記錄，建立登記表。2、透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測：對

38、于第一次透析的新主患者或由其他中心轉入的患者必須的治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查，保留原始記錄，建立登記本，對長期透析的患者應該至少每6個月復查1次，保留原始記錄，登記檢查結果。如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應立即對密切接觸者進行乙肝、丙肝標志物檢測。3、導管感染監(jiān)測：建立導管感染登記本，每月登記本月留置長期導管患者例數(shù)、臨時導管例數(shù)、導管感染發(fā)生率，記錄導管感染患者的姓名、臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)結果、治療方案。確診導管感染病例在24小時內(nèi)上報院感科。分析導管感染可能原因，進行整改。4、醫(yī)務人員感染監(jiān)測：醫(yī)務人員應定期進行乙肝和丙肝標志物監(jiān)測，對于乙肝陰性的工作人員建議注

39、射乙肝商務。5、血透室發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙型肝炎、丙型肝炎或其他傳染病應按照國家有關傳染病報告制度報告相關部門。第二十一章 血透室健康宣教制度1、 新病人入室時護士熱情接待，詳細為病人介紹血透環(huán)境，血透規(guī)章制度。2、 新病人對血液透析有恐懼感，主管護士從向病人及密充分解釋血透的治療原理和效果。解除患者恐懼心理，準確測量透析前體重。3、 新病人由首次透析主管護士給予健康宣教，包括疾病知識、飲食知識、靜脈導管護理、內(nèi)瘺鍛煉及護理等，并且發(fā)放相關的健康宣教資料。4、 健康宣教后要記錄在健康宣教本，并且患者護士雙簽名。5、 老病人由主管護士在上機后根據(jù)不同情況給予適當?shù)男蹋嬍匙⒁馐马?、導管護理服藥指導

40、、內(nèi)痔保護等。6、 做宣教時要同時對病人給予心理護理，鼓勵患者樹立生活的信心，積極的、樂觀的生活態(tài)度，保持良好的心情，堅持規(guī)律的、充分透析和治療。第二十二章 護理風險管理制度一、護理安全管理制度目 的：規(guī)范護理行為，加強病區(qū)護理安全管理，提高護理質量，確保住院患者的安全護理。引用文憑：全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責適用范圍：各護理單元正 文：1、 嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保護理工作的正常進行。2、 科室安全管理有專人負責，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患按程序及時報告，采取措施，及時改進，護士長為科室護理安全管理的責任人。3、 嚴格執(zhí)行交接班制度、差錯事故登記報告制度、分組護理制度，及時巡

41、視病房，認真觀察病情變化，有情況及時報告醫(yī)生處理并做好護理記錄，對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。4、 嚴格執(zhí)行查對制度，消毒隔離制度和無菌技術操作規(guī)程，確保病人安全5、 對危重、癱瘓老人、老年及小兒應加強護理，必要時加床檔、約束帶，以防走失、附床，定時翻身，防止褥瘡的發(fā)生。6、 嚴格執(zhí)行醫(yī)院藥品管理制度，確保用藥安全。（1） 毒、麻、限、劇藥品做到窒使用，專人管理，專柜保管并回銷。保持固定基數(shù)，每班 交接并登記。（2） 病房的貴重藥物由專人保管，回銷，做到帳物相符。（3） 內(nèi)服藥和外用藥標簽清楚，分別放置，以免誤服。7、 搶救器材做到四定：定物品各類、定位放置、

42、宣保存、定人管理。三及時：及時檢查、及時維修、及時補充。搶救器械保持性能良好，做好應急準備，定期清點交接。無菌清點交接。Faal2trkk標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。8、 病房通道要通暢、清潔，禁止堆放各種物品、儀器設備等，保證病人通行窒。9、 加強科室水電暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發(fā)現(xiàn)有損壞及時報告設備科維修。工作場所及病房內(nèi)嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。10、做好安全防盜及消防工作，加強陪人和探視人員的管理，發(fā)現(xiàn)有可疑人員立即報告保衛(wèi)科，定期檢查消防器械的有效期，保持備用的狀態(tài)。11、制定并突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

43、12、制訂并落實護理人員的職業(yè)暴露制度。13、對于所發(fā)手的護理過失，科室應及時組織討論整改，并上報護理部。三、護理不良事件執(zhí)行及管理制度1、 護理不良事件分類護理差錯、護理事故、在院跌倒、護理并發(fā)癥、護理投訴及其他意外或突發(fā)事件。2、 護理部及各科室具備防洪、處理護理不良事件的，產(chǎn)不斷修改完善。3、 發(fā)生護理不良事件后，當班護士要立即向護士長和當班醫(yī)生匯報，本著病人安全第一的原則，那副采取補救措施，心理避免工對病人健康的損害，或將損害降到最低程序。4、 護士長要逐級上報不良事件的經(jīng)過、原因、后果，并按規(guī)定填寫對應的登記表，情節(jié)嚴重的差錯，投訴或病人自殺等突發(fā)事件2小時內(nèi)上報護理部，其他不良事件

44、48小時內(nèi)上報護理部，護理部及時了解情況，給予處理意見，盡量降低對病人的損害。5、 發(fā)生護理不良事件的各種有關記錄、檢驗報告、藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時封存，以備鑒定。6、 護理部制定護理投訴糾紛的接待流程，熱情接待、認真調(diào)查、尊重事實、耐心溝通、端正處理態(tài)度，5個工作晶內(nèi)給予答復。重大護理投訴，上報醫(yī)院備案、討論。7、 護理不良事件發(fā)生后，病區(qū)和科室要組織護士進行討論，分析原因，提高認識、吸取教訓、改進工作。8、 執(zhí)行非懲罰性護理不良事件報告制度，并鼓勵積極上報未造成不良后果但存在安全隱患的事件以及有效杜絕差錯的整合。如不按規(guī)定報告，有意隱瞞憶發(fā)生的護理不良事件，一

45、經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予處理。9、 各科室和護理部如實登記各類護理不良事件。10、醫(yī)院成立護理質量委員會和護理技術管理委員會，對上述事件租用匯總進行討論，從制度合理性、制度執(zhí)行、環(huán)節(jié)管理、工作流程、首先、主鳳態(tài)度等方面綜合分析，根據(jù)事件的情節(jié)及對病人的影響，確定性質，提出將懲意見和改進措施，在全院護士長會上傳達，共享經(jīng)驗教訓，不斷提高護理工作質量。臨床突發(fā)事件處理預案1、 病人突然發(fā)生意外，或有糾紛發(fā)生：1） 立即報告當班醫(yī)生，茍同處理。2） 當班護士立即報告護士長。3） 護士長了解事情經(jīng)過后，在條件允許的情況下，到護理部報告全過程。如果條件不允許，可到主任辦公室或醫(yī)生辦公室打電話匯報，要覺著鎮(zhèn)

46、定的講清全過程，便于領導決策。4） 不要當著家屬和其他病人的面報告事件。5） 當事人（責任護士）在本班內(nèi)填寫“不良事件報告”一式兩份，立即將一份交護士長，一份交護理部。2、 現(xiàn)場處理預案1） 護士端正態(tài)度，積極鈍化矛盾。2） 立即采取有效處理措施。3） 遇到困難、矛盾難以處理時，積極向領導，同時求助，如字總值班、保衛(wèi)處、護士長，其他高年資護士，以免處于被動局面。4） 每位護士在處理突發(fā)事件過程中，不可以向病人或與其他有關人員提供任何書面材料。臨床突發(fā)事件報告流程發(fā)生臨床突發(fā)事件立即報告當班醫(yī)生，共同處理立即報告護士長報告科護士長護士長當班護士填寫“突發(fā)事件報告單”科主任向醫(yī)務科匯報，做相關的后

47、續(xù)處理報告護理部分別交護士長、護理部各一份第二十三章 護理缺陷管理制度與自我監(jiān)控l 由本科室護士長將科室內(nèi)存在的護理缺陷直接上報護理部，分析原因并提出科室整改措施。每月上報一次。l 護理部負責統(tǒng)一匯總，進行護理缺陷及過失的評價。每季度一次。l 組織科護士長開會討論，分析護理缺陷存在的原因，提出相應的整改措施。l 將意見反饋至護士長。（一） 管理制度1、 認真落實各級護理人員的崗位責任制，工作明確分工，團結協(xié)作，結合各科情況，制定切實可行的防范措施。2、 窒管理有專人負責，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時報告，采取措施及時處理。3、 嚴格執(zhí)行交接班制度、差錯事故登記報告制度與分組護理制度，按時巡視

48、病房，認真觀察病情變化。4、 嚴格執(zhí)行查對制度和無菌技術操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預防字內(nèi)交叉感染。5、 對危重、昏迷、癱瘓患者及小兒應回強護理，時回床檔約束帶，以防附床，定時翻身，防止褥瘡。6、 劇、毒、麻、鷺藥品專人保管，加鎖，賬物相符。7、 搶救器材做到四定（定物品各類、定位放置、宣保存、定人管理）三及時（及時檢查、及時維修、及時補充），搶救器械做好應急準備，一般不準外借。8、 搶救器械及用物保持性能良好，按時清點交接，嚴防損壞和遺失。9、 做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。10、對科室水、電、暖加強管理，保證不漏水、漏電、漏氣，如有損壞及時維修。11、內(nèi)服藥和外

49、用藥標簽清楚，分別放置，以免誤用。（二）監(jiān)控措施氧氣管理1、 用氧過程中嚴格遵守操作規(guī)程。2、 告知患者及家屬勿在室內(nèi)抽煙，氧氣管道周圍禁煙火和易燃品。3、 定期檢查氧氣接口，發(fā)現(xiàn)漏氣及時維修。4、 中心吸氧設施有“四防”標志（防熱、防油、防火、防震），并有安全帶，氧氣筒內(nèi)的氧氣不可用盡。對危重患者及小兒防止發(fā)生意外措施1、 防墜床 小兒要使用有床檔的小兒床：昏迷及患者有專人守護，必要時加床檔。2、 防燙傷，需要熱敷的患者，護士要及時巡視，嚴格交接班；經(jīng)嬰幼兒、老人、昏迷、肢體癱瘓麻痹患者用熱水袋時，溫度在50以內(nèi)，熱水袋不可直接接觸病員的皮膚。制度落實1、 執(zhí)行分組護理，進行健康教育，術后及

50、長期臥床初起活動者，有人扶持，動作要輕慢，以防因體位變化，引起虛脫。2、 嚴格遵守操作規(guī)程，做好“三查七對”，按時巡視病房，發(fā)現(xiàn)不良反應及時處理。第二十四章 血液透析上機操作流程目的：1：排除體內(nèi)毒素。2：清除體內(nèi)多余水份。3：糾正電解質及酸堿紊亂。用物：治療車。治療盤。穿刺包，透析器，生理鹽水，肝素，手套，膠布，創(chuàng)可貼，注射器，碘伏，止血帶。準備過程：1：衣帽整齊，規(guī)范洗手，戴口罩2：打開水源開關3：打開電源開關，準備A,B透析液，等待機器自檢。4：連接濃縮液5：檢查機器運轉是否正常，電導度，溫度6：核對通知單病人姓名7：檢查管路及透析器是否完好無損8：檢查透析器消毒日期9：正確安裝管路，透

51、析器至透析裝置上。10：生理鹽水預沖血液回路，動脈端，動脈壺，透析器，靜脈壺并排氣。操作過程：1：檢查機器是否處于備用狀態(tài)2：檢查患者的血管通路，評估穿刺部位皮膚及血管，手消毒，戴手套，放止血帶。3：準備膠布5條。4：消毒：以進針點為中心，螺旋形消度5cm(2遍)5：檢查穿刺針及小帽是否擰緊6：扎止血帶或叮囑患者握拳7：穿刺方法：左手繃緊皮膚，右手刺針，針頭與皮膚成15-30度角。8：穿刺要求：A針距瘺口5cm;AV針間距10cm；不定點穿刺（距老針眼1cm）9：用膠布固定針頭，用滅菌紗布覆蓋針眼，正確固定，防止滑脫10：調(diào)整各治療參數(shù)；血流量，血透時間，超濾總量，肝素量，鈉濃度11：連接體外

52、循環(huán)；（1）將A端血路管與A穿刺針連接并擰緊。（2）啟動血泵，血流量50-100/min。（3）調(diào)節(jié)A,V壺液面。（4）按需放掉預沖量，關閉V端同時關閉血泵，（5）將V端血路管與V穿刺針連接。啟動血泵，透析器的動脈端向上。(6)固定動靜脈血路管。12：再次檢查各項設定值，穿刺部位無滲血，固定方法正確，血液回路通暢，擰緊各個連接口。經(jīng)第二人核對無誤，確認透析開始。13：測量病人血壓，脈博無異常，登記在透析記錄單上14：透析過程中每小時測量血壓，發(fā)現(xiàn)異常立即上報醫(yī)生，隨時對癥處理。遇故障及時排除。保證透析順利進行，除水準確無誤。 第二十五章 血液透析室下機操作流程目的：將體外循環(huán)血液回輸患者體內(nèi)用物：壓力繃帶，止血小球或紗布，生理鹽水250ml，止血鉗1；洗手2：戴口罩，帽子3：準備用物齊全，查對操作過程1：攜用品至患者床邊2：檢查各治療參數(shù)是否完成，無特珠治療可以回血3：檢查掛于輸液架上的生理鹽水4：將血流量調(diào)至50-100/min開始回血5：關血泵，夾緊泵前管