1、ICU常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī),ICU：徐金環(huán),主要內(nèi)容,1.收治范圍 2.ICU護(hù)理常規(guī) 3.ICU常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī),一、收治范圍,1.各種復(fù)雜大手術(shù)后病人，尤其術(shù)前有合并癥或術(shù)中生命體征不穩(wěn)定者如肝腎移植術(shù)后、心臟外科及顱腦后； 2.各種原因急性呼衰或慢性呼衰急性發(fā)作或其他需要呼吸管理和呼吸支持的病人； 3.各種類型的休克； 4.心功能不全或有嚴(yán)重心律紊亂； 5.嚴(yán)重復(fù)合性創(chuàng)傷； 6.器官移植術(shù)后； 7.經(jīng)治療可望恢復(fù)的MODS患者；,一、收治范圍,8.某些意外災(zāi)害性疾病，如各種中毒、溺水、觸電等； 9.各種原因心跳呼吸驟停，心肺復(fù)蘇后需要進(jìn)一步生命支持； 10.各種類型中毒病人； 11.高危孕產(chǎn)

2、婦、產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥(如羊水栓塞、產(chǎn)后大出血等)； 12.各種代謝性疾病危重者； 13.嚴(yán)重感染、敗血癥、感染性休克等生命體征不穩(wěn)定者； 14.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)及水、電解質(zhì)及代謝嚴(yán)重失衡者； 15.各類急性腦功能障礙危重期；,二、 ICU護(hù)理常規(guī),1、保持環(huán)境安靜、舒適，空氣清新、流通，調(diào)節(jié)室溫在2224，濕度在 50%60%之間；定期消毒環(huán)境，減少環(huán)境對(duì)病人的不良刺激。 2、嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)治療。一般情況下不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（搶救情況除外），搶救時(shí)護(hù)理人員應(yīng)分工明確、團(tuán)結(jié)協(xié)作、保持鎮(zhèn)靜，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確保無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留空安 以備搶救后查對(duì)。 3、所有治療及藥

3、物使用時(shí)必須三查七對(duì)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 4、持續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察病人的病情變化，如有異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 5、給予吸氧，并保持呼吸道通暢。 9、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持病人三短六潔。 10、及時(shí)準(zhǔn)確記錄危重患者護(hù)理記錄單。 11、給病人以安慰和心理疏導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并減輕其焦慮恐懼情緒。 12、有氣管插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、持續(xù)床旁血液濾過(guò)等特殊監(jiān)護(hù)及治療時(shí)按各常規(guī)護(hù)理執(zhí)行。,二、 ICU護(hù)理常規(guī),6、監(jiān)護(hù)護(hù)士要熟悉各類監(jiān)護(hù)儀器及搶救儀器的使用，了解報(bào)警原因，并確保搶救用物時(shí)刻處于備用狀態(tài)。 7、置有各種引流管的病人要妥善固定、標(biāo)識(shí)明確并保持引流通暢，觀察并記錄引流液的量及性狀。

4、8、煩躁、譫妄、昏迷等意識(shí)不清或障礙的患者應(yīng)使用保護(hù)性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察。 9、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持病人三短六潔。 10、及時(shí)準(zhǔn)確記錄危重患者護(hù)理記錄單。 11、給病人以安慰和心理疏導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并減輕其焦慮恐懼情緒。 12、有氣管插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、持續(xù)床旁血液濾過(guò)等特殊監(jiān)護(hù)及治療時(shí)按各常規(guī)護(hù)理執(zhí)行。,三、ICU 常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī),昏迷病人的護(hù)理常規(guī) 昏迷是人體高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)過(guò)度抑制的一種表現(xiàn)。按程度分為淺昏迷和深昏迷。淺昏迷表現(xiàn)為意識(shí)喪失、大小便失禁，常有躁動(dòng)、譫妄等。吞咽、咳嗽、閉瞼、瞳孔等反射尚存在，按壓眶上神經(jīng)及針刺皮膚可引起防御反應(yīng)。深昏迷時(shí)意識(shí)完全喪失，對(duì)任

5、何刺激均無(wú)反應(yīng)，瞳孔反射消失，呼吸淺、快、慢或不均勻。,（一）觀察要點(diǎn),1,嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。,（二）護(hù)理措施,1、絕對(duì)臥床休息，取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出口腔中的粘液、痰液等，防止誤吸。 2、保證患者足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，鼻飼高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的流質(zhì)飲食或按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，嚴(yán)格記錄出入量。 3、保持肢體功能位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。 4、密切觀察病情，專人守護(hù)，詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔大小、對(duì)光反射變化，注意觀察有無(wú)嘔吐、驚厥、腦膜刺激征，備齊各種搶救物品和藥品，及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行搶救治療。 5、做好皮膚護(hù)

6、理，預(yù)防壓瘡。每2小時(shí)翻身1次，受壓的骨突處墊以海綿或氣圈，用50%酒精按摩骨突處，2次天。及時(shí)更換尿布、尿墊，男患者可以用尿壺接尿，保持床褥干燥、平整、皮膚清潔。,（二）護(hù)理措施,6、保持大小便通暢，3天無(wú)大便者給予灌腸或?yàn)a藥通便。有尿潴留者定時(shí)用手輕壓膀胱區(qū)使尿排出，必要時(shí)放置尿管，尿管定時(shí)更換，觀察尿量、尿色，防止泌尿系感染。 7、做好口腔護(hù)理，每日清潔口腔23次，口唇涂以甘油防裂。活動(dòng)牙齒及早拔除，以防脫落造成意外。 8、保護(hù)眼睛，防止感染，每日用0.25%氯霉素眼藥水滴眼，眼瞼不能閉合者，用凡士林油紗布覆蓋。 9、加強(qiáng)防護(hù)，驚厥時(shí)用牙墊或壓舌扳(包有紗布)將上下牙齒隔開(kāi)，以防舌咬傷。

7、有躁動(dòng)時(shí)，適當(dāng)約束，防止墜床。使用熱水袋時(shí)，水溫勿超過(guò)50，以免燙傷。 10、保持肢體功能位，適時(shí)做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮，以免影響日后功能。 11、詳細(xì)記錄出入量，防止水及電解質(zhì)紊亂，認(rèn)真交接班，嚴(yán)格按要求做好各項(xiàng)工作。,(三）健康教育,危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī),（一）密切觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)，做好詳細(xì)記錄。對(duì)體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，每1530分鐘監(jiān)測(cè)一次；同時(shí)還要加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察，根據(jù)生命體征的變化、心電監(jiān)護(hù)的情況、中心靜脈壓的數(shù)值及末梢循環(huán)的好壞程度及時(shí)采取必要的措施。對(duì)心臟驟停的病人采取心、肺、腦復(fù)蘇的手段。,危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī),（二）

8、 保持呼吸道通暢?；杳圆∪顺Ｒ蚩人?、吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困難甚至窒息，故應(yīng)使病人頭偏向一邊，及時(shí)吸出呼吸道分泌物。,危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī),（三）加強(qiáng)生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。 1、重視營(yíng)養(yǎng)和水分的補(bǔ)充，對(duì)不能進(jìn)食者，可經(jīng)胃腸外給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)水分損失較多的病人，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。 2、做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，用生理鹽水或朵貝爾氏液，即復(fù)方硼沙溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗兩次或在每次進(jìn)食后擦洗。做好皮膚護(hù)理，預(yù)防發(fā)生壓瘡。要常翻身，對(duì)身體受壓部位要用50%酒精或滑石粉按摩，或用氣圈、棉圈墊起，床單保持平整、干燥、無(wú)褶皺、無(wú)渣屑。 3、預(yù)防肺

9、部并發(fā)癥。長(zhǎng)期臥床的病人容易發(fā)生墜積性肺炎，因此要協(xié)助病人經(jīng)常變換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止發(fā)生肺炎。 4、長(zhǎng)期臥床的病人由于活動(dòng)少，肌肉容易萎縮，應(yīng)經(jīng)常協(xié)助病人行四肢被動(dòng)活動(dòng)，并進(jìn)行肌肉按摩以防止肌肉萎縮。,危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī),5、眼瞼不能閉合的病人應(yīng)涂紅霉素眼膏或蓋凡士林紗布保護(hù)角膜。 6、保持大小便通暢，如有異常及時(shí)處理。有尿潴留者可按摩下腹部或讓病人聽(tīng)流水聲以協(xié)助排尿，必要時(shí)可進(jìn)行導(dǎo)尿。大便秘結(jié)的病人可給開(kāi)塞露或灌腸，必要時(shí)可帶上手套用手挖出干結(jié)的糞便。 7、注意安全。對(duì)意識(shí)喪失、譫妄、躁動(dòng)的病人使用保護(hù)具防止摔傷，必要時(shí)設(shè)專人護(hù)理。 8、保持引流管通暢。危重病人身上有時(shí)可有

10、多種引流管，如導(dǎo)尿管、胃腸減壓管、傷口引流管等，應(yīng)給予妥善固定，安全放置，發(fā)揮其應(yīng)有的效能。 9、做好心理護(hù)理。要了解危重病人復(fù)雜的心理特點(diǎn)，根據(jù)具體情況，給予及時(shí)的、安全、有效的整體護(hù)理，滿足其身心需要。,休克的護(hù)理常規(guī),觀察要點(diǎn) 嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無(wú)呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小20mmHg、SBP降至80mmHg以下或較前下降2030mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。 嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)（意識(shí)狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對(duì)光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。 密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無(wú)出汗

11、、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。 觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。 嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否30 mlh；同時(shí)注意尿比重的變化， 注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。 密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。,休克的護(hù)理常規(guī),護(hù)理要點(diǎn) 1、取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。 2、迅速建立靜脈通道，保證及時(shí)用藥。根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好配血、輸血準(zhǔn)備。 3、做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。 4、必要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，

12、隨時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。若無(wú)條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對(duì)患者血管的影響，避免皮膚壞死。 5、保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)實(shí)施機(jī)械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 6、留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測(cè)量每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護(hù)理記錄。 7、保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。 8、做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。 9、病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。 10、做好患者及家屬

13、的心理疏導(dǎo)。 11、嚴(yán)格交接班制度：交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過(guò)、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。,呼吸衰竭疾病的護(hù)理常規(guī),觀察要點(diǎn) 觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。 注意觀察有無(wú)肺性腦病癥狀及休克。 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。 觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。,呼吸衰竭疾病的護(hù)理常規(guī),護(hù)理措施 1、飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食）。 2、保持呼吸道通暢 （1）鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。 （2）危重患者每23h翻身拍背一次，幫助排痰

14、。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)機(jī)械吸痰。 （3）神志清醒者可做霧化吸入，每日23次，每次1020min。 3、合理用氧：對(duì)型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（2529）、低流量（12L/min）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。,呼吸衰竭疾病的護(hù)理常規(guī),4、危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。 5、使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。 6、病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。 7、建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。 8、用藥護(hù)理 （1）遵

15、醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 （2）遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過(guò)量；對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。,心力衰竭疾病的護(hù)理常規(guī),觀察要點(diǎn) 嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。 觀察患者癥狀及體征，注意有無(wú)呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時(shí)搶救。 觀察用藥后的效果及有無(wú)副作用的發(fā)生。 觀察血?dú)夥治?、電解質(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。,心力衰竭疾病的護(hù)理常規(guī),護(hù)理措施 1、休息及體位：臥床休息，限制活動(dòng)量；

16、有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時(shí)取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。 2、氧療：持續(xù)吸氧34L/min，急性左心衰時(shí)立即予鼻異管給氧（氧流量為68 L /min），病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧，給氧的同時(shí)在氧氣濕化瓶?jī)?nèi)加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。 3、嚴(yán)格控制輸液量和補(bǔ)液速度，一般為每分鐘2030滴，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。 4、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血

17、管藥物，并注意藥物的不良反應(yīng)：使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無(wú)力、,心力衰竭疾病的護(hù)理常規(guī),反應(yīng)差、神經(jīng)反射減弱、腹脹、尿潴留等；應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)，觀察有無(wú)毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)密切注意血壓變化。 5、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。 6、病情穩(wěn)定后可鼓勵(lì)患者做下肢自主活動(dòng)或下床行走，避免深靜脈血栓形成。 7、飲食護(hù)理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。 8、皮膚護(hù)理：伴有水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。 9、心理護(hù)理：做好心理護(hù)理，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好。,急性腎衰竭疾病的護(hù)理常規(guī),觀察要點(diǎn) 觀察患者尿量情況。 觀察患者水腫情況、血壓變化情況。 觀察患者有無(wú)呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現(xiàn)。 觀察患者有無(wú)高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺(jué)異常；皮膚蒼白發(fā)冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現(xiàn)軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。,急性腎衰竭疾病的護(hù)理常規(guī),護(hù)理措施 1