1、A,1,緩慢性心律失常心電圖特點及處理,A,2,緩慢性心律失常的定義,心臟傳導(dǎo)紊亂情況下心室率小于60bpm，而其急癥是指需要緊急處理者。 初始治療的目標(biāo)是穩(wěn)定生命體征，通過藥物、非藥物干預(yù)提高心室率，有時甚至需要心肺復(fù)蘇。,A,3,緩慢性心律失常的臨床表現(xiàn),起源點決定了心室率和QRS波群寬度。 竇房結(jié)起源心室率60-90bpm。房室結(jié)或希氏束近端束起源，心室率40-50bpm，窄QRS波群。 希氏束遠端束或心室肌起源，心室率30-40bpm，寬QRS波群，患者會因心輸出量減少 出現(xiàn)冠脈灌注不足，心功能減低，其他器官低灌注的體征和癥狀。 緩慢心律失常急癥患者，主要癥狀為暈厥（33），頭暈（22

2、），暈倒（17），心絞痛（17）和呼吸困難/心力衰竭的（11）。,A,4,緩慢性心律失常的心電圖特征,主要分為三種類型：竇房結(jié)功能障礙、房室傳導(dǎo)阻滯和束支阻滯,A,5,病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS),SSS的診斷 SSS是由于竇房結(jié)自律性或竇房傳導(dǎo)功能的長期低下而呈現(xiàn)出臨床癥狀的一組綜合征。重要的是要證明竇性心動過緩和癥狀的關(guān)系。 懷疑是SSS的病例，宜選擇動態(tài)心電圖和心電監(jiān)護進行長時間記錄很有用。 SSS綜合征，根據(jù)Ruhenstein的分類，可分為竇性心動過緩，竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯，心動過緩-心動過速(快-慢)綜合征三型。,A,6,竇性停搏：第2個QRS波群后的竇性停搏,A,7,II度II型

3、竇房傳導(dǎo)阻滯,竇性停搏和傳出阻滯后出現(xiàn)第 3 和 4個QRS， 這些停搏是 R-R間期整數(shù)倍（1， 2， 5 和 6),A,8,房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯是指從心房向心室的興奮傳導(dǎo)發(fā)生延遲或阻斷的狀態(tài)。 發(fā)生的部位有希氏束近端(多在房室結(jié)內(nèi))、希氏束內(nèi)、希氏束遠側(cè)的傳導(dǎo)障礙。 多起因于器質(zhì)性心臟病，故房室傳導(dǎo)阻滯是進行性發(fā)展的可能性大。 發(fā)生傳導(dǎo)阻滯時，代償節(jié)律發(fā)自更低部位的起搏點，所以是危重癥，容易引起阿一斯癥發(fā)生。,A,9,I度房室傳導(dǎo)阻滯,PR間期超過0.20秒，但不伴有QRS波的脫落。常因迷走神經(jīng)緊張，藥劑(鈣離子拮抗劑、受體阻斷劑、洋地黃)等功能性原因引起。QRS波形態(tài)正常的病例，追

4、查其原因，如無異常，可不予治療。,A,10,II度房室傳導(dǎo)阻滯,II度房室傳導(dǎo)阻滯是指應(yīng)與P波相對應(yīng)的QRS波間斷地脫落的心電圖表現(xiàn)。包括文氏型(莫氏I型)和莫氏型(莫氏I型)。 典型的文氏型病例，PQ間期每搏延長、脫落、后續(xù)心搏的PQ間期較脫落前縮短。 阻滯部位一般(70)在希氏束近端， 多由于迷走神經(jīng)過度緊張、藥物等功能性原因產(chǎn)生。 有心動過緩所致癥狀時，首先應(yīng)使用抗膽堿能藥等以觀察療效。而不是起搏器的適應(yīng)證。 莫氏II型的病例，多有希氏束遠端比較廣泛的器質(zhì)性的傳導(dǎo)障礙，顯示進行性惡化。如有自覺癥狀，便是安置起搏器的適應(yīng)證。,A,11,II度房室傳導(dǎo)阻滯,II度房室傳導(dǎo)阻滯(莫氏I型),I

5、I度房室傳導(dǎo)阻滯(莫氏II型),A,12,高度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性房室傳導(dǎo)阻滯,高度房室傳導(dǎo)阻滯，是指呈2:1以下的傳導(dǎo)比例的房室阻滯。 完全性房室傳導(dǎo)阻滯是QRS波與P波完全不相關(guān)，多數(shù)是因希氏束遠端的傳導(dǎo)阻滯產(chǎn)生。 對高度及完全的房室傳導(dǎo)阻滯的確切療法是起搏，多數(shù)原因不明的病例是慢性產(chǎn)生的，傳導(dǎo)組織伴有纖維化、脂肪浸潤和鈣化。 急性發(fā)病者(合并急性心肌梗塞、心肌炎等者)要進行臨時性起搏，等待心律恢復(fù)，但有時也會發(fā)展至永久性傳導(dǎo)阻滯。 有癥狀的或逸搏心律的速率40次/分以下的病例，是安裝起搏器的適應(yīng)證，逸搏心律的速率40次/分以上是相對的適應(yīng)證。,A,13,度房室傳導(dǎo)阻滯,A,14,束支傳導(dǎo)

6、阻滯(心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯),心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)是由希氏束分出右束支和左束支，左束支又進一步分出左前分支和左后分支。 根據(jù)右束支、左前分支、左后分支的三支中傳導(dǎo)障礙的束支數(shù)又分為單支、雙分支、三分支傳導(dǎo)阻滯。 臨床上，重要的是要預(yù)測這些心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙將來發(fā)展為完全性房室阻滯和猝死的危險性。對于束支阻滯本身，沒有治療的必要。,A,15,束支傳導(dǎo)阻滯(心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯),單支阻滯中如不伴有基礎(chǔ)心臟病，長時間的房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率幾乎和正常者一樣，不需要特殊治療。 要在注意心電圖上QRS波的波形、電軸的動態(tài)變化、I度或II度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生的基礎(chǔ)上，觀察經(jīng)過，同時，要進行基礎(chǔ)心臟病的查找。 根據(jù)QRS波形，疑

7、為雙分支阻滯時，如伴有I度房室傳導(dǎo)阻滯，就有3分支阻滯發(fā)生的可能。對這樣的病例要給予心電監(jiān)護，要進行電生理檢查。,A,16,CRBBB,CLBBB,A,17,緩慢性心律失常的治療-急診評估,評估的目的就是為了確認血液動力學(xué)是否穩(wěn)定、心臟驟停的風(fēng)險以及出現(xiàn)其他類型的心律失常。 如果患者沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)或者心臟驟停高風(fēng)險，沒有必要立刻治療。 病人需要仔細監(jiān)護直到找出引起心動過緩的原因，病理性心動過緩可分為內(nèi)在的和外在的病因， 內(nèi)在病因多為傳導(dǎo)系統(tǒng)不可逆病變，心肌疾病，老年性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變，先天性傳導(dǎo)阻滯； 外在的病因多是可逆的，包括：迷走神經(jīng)張力增高，電解質(zhì)紊亂，神經(jīng)系統(tǒng)障礙，低氧血癥，低溫

8、和甲狀腺功能減退癥等。,A,18,藥物治療,治療不穩(wěn)定心動過緩的患者，可每3到5分鐘靜脈給予0.5mg阿托品，最大量可達到3mg。 如果懷疑受體阻滯劑過量可以給予胰高血糖素， 如果懷疑地高辛中毒，可以給予地高辛抗體， 茶堿類藥物也可應(yīng)用于心臟移植、急性下壁心肌梗死、脊柱損傷的患者。 腎上腺素可能被應(yīng)用于手術(shù)室或者急救時治療心動過緩。,A,19,阿托品是一種抗毒蕈堿的藥物。它能增加竇房結(jié)興奮性和房室結(jié)傳導(dǎo)性，還可以拮抗迷走神經(jīng) 阿托品應(yīng)該慎用于急性心肌缺血或者急性心梗，加快的心率會加重缺血或者梗死。 阿托品不建議應(yīng)用于心臟移植的患者，移植的心臟缺少迷走神經(jīng)分布，茶堿則可以替代阿托品起作用。 阿托品的副作用包括心動過速及其他心律失常，減少支氣管黏液分泌，尿潴留，括瞳，口干，惡心嘔吐等， 阿托品可能引起老年人意識不清，阿托品禁用于肌無力，麻痹性腸梗阻和幽門梗阻。,A,20,心臟起搏治療,對阿托品治療無效的危重患者需要進行心臟起搏治療。國內(nèi)多采用經(jīng)靜脈途徑臨時起搏治療，用來保證患者各個器官有充足的灌注。 每一個起搏信號后都跟隨一個QRS波。當(dāng)起搏信號后隨即出現(xiàn)QRS波時，電奪獲完成，說明起搏刺激引起了心室除極。觸摸到明顯的脈搏意味著心肌在電活動的刺激下進行