1、臨床診斷思維,南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院診斷教研室,南通大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,周,國(guó)雄,Ph.D, M.D,診斷概述,?,診斷是醫(yī)生通過(guò)對(duì)人體的健康狀態(tài)的診查和對(duì)疾病所提出,的概括性的判斷。人們對(duì)診斷所持的態(tài)度及其看法，我們稱(chēng),之為診斷觀。,?,診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動(dòng)，就是把調(diào)查的材料經(jīng)過(guò),分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。,?,診斷的過(guò)程是認(rèn)識(shí)疾病客觀規(guī)律的過(guò)程,.,臨床診斷是進(jìn)一步,治療疾病的基礎(chǔ)和前提，是醫(yī)療工作的必由之路。,診斷概述,正確的認(rèn)識(shí)世界是有效地改造世界的前提，,同樣正確的認(rèn)識(shí)疾病也是有效地治療疾病的前提。,因此，我們醫(yī)生對(duì)于診斷都十分重視。同樣對(duì)于,我們醫(yī)生來(lái)說(shuō)，學(xué)會(huì)正確的

2、診斷思維十分重要。,診斷概述,實(shí)現(xiàn)正確的診斷，除了必備的醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨,床經(jīng)驗(yàn)外，還應(yīng)該具備正確的臨床診斷思維法。,診斷概述,著名醫(yī)學(xué)家張孝騫曾經(jīng)意味深長(zhǎng)地說(shuō)：“臨床醫(yī),師在診治每一名患者時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎嚴(yán)肅，時(shí)刻警惕,著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺,失，其心情就像古人所說(shuō)的如臨深淵、如履薄,冰”。,診斷概述,我國(guó)著名血液病老專(zhuān)家鄧家棟教授指出,:,能不,能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專(zhuān)家,關(guān)鍵在于,有沒(méi)有科學(xué)的臨床思維方式。,希波克拉底（,Hippocratic,）是古希臘的著,名醫(yī)學(xué)家，被后人尊稱(chēng)為西方“醫(yī)學(xué)之父”，他,曾說(shuō)“醫(yī)學(xué)家就是哲學(xué)家”。,診斷概述,臨床思維的定義：思維是人腦對(duì)

3、客觀事物,間接的、概括的反映。它所反映的是客,觀事物共同的、本質(zhì)的特征和內(nèi)在聯(lián)系。,臨床思維是指醫(yī)護(hù)人員在診治病人的過(guò),程中，對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行的一系列思維活,動(dòng)。,臨床思維,(clinical thinking),臨床思維的特征,臨床思維它對(duì)臨床客觀現(xiàn)實(shí)的反映具有間接性、概,括性、能動(dòng)性和與語(yǔ)言共存性的特征,臨床思維學(xué)（,subject of,clinical thought,）,?,臨床思維學(xué)是一門(mén)古老而又年輕的學(xué)科。人類(lèi)有,了醫(yī)療活動(dòng)以后，就始終伴隨著臨床思維。臨床,思維的基本原則和方式方法，早已在中國(guó)、印度,和希臘的古代文明中萌芽。但是，我們對(duì)它的研,究還不很深入。,?,臨床思維學(xué)是研究臨

4、床思維活動(dòng)一般形式、規(guī)律,和方法的科學(xué)，它探討人的生命過(guò)程和疾病過(guò)程,的一般規(guī)律和特殊規(guī)律，研究臨床思維的形式、,規(guī)律和方法。通過(guò)對(duì)診斷、治療、護(hù)理等各個(gè)環(huán),節(jié)的思維過(guò)程和方法的分析研究，發(fā)掘臨床思維,方法的豐富內(nèi)容與規(guī)律，從而提高臨床醫(yī)護(hù)人員,的思維水平和認(rèn)識(shí)能力。,臨床思維概說(shuō),思維在臨床診斷中的位置,?,醫(yī)學(xué)的發(fā)展，是在思維發(fā)展的基礎(chǔ)上,?,醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，促進(jìn)思維科學(xué)的發(fā)展,?,科學(xué)的思維，是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要的因,素,?,一個(gè)高明的醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)是明哲的哲學(xué)家,思,維,在,臨,床,診,斷,中,的,表,達(dá),病史采集,實(shí)驗(yàn)室檢查及其它特殊檢查,分析、評(píng)價(jià)、整理資料,確立及修正診斷,體格檢查,

5、搜集資料（,data collection,）,病史,體格檢查,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,病史,病史采集要全面系統(tǒng)、真實(shí)可靠，,要反應(yīng)出疾病的動(dòng)態(tài)變化及個(gè)體特征,癥狀是病史的主體，但癥狀不是疾病，,應(yīng)透過(guò)癥狀，結(jié)合醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn),探索客觀存在的疾病特點(diǎn),提倡“馬鞍型”問(wèn),診法,起病：誘因、時(shí)間、主要癥狀,就診的原因和目的,體格檢查,體格檢查應(yīng)全面、有序、重點(diǎn)、規(guī)范、,正確，這樣才能發(fā)現(xiàn)有意義的陽(yáng)性和陰性,體征,應(yīng)邊查邊問(wèn)，邊想邊查，融會(huì)貫通；,同時(shí)要核實(shí)并補(bǔ)充病史資料,可解決大部分臨床診斷,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,部署檢查應(yīng)注意的問(wèn)題：,檢查的意義；,檢查的時(shí)機(jī)；,檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性；,檢查的

6、利弊及安全性如何？,成本效果分析。,分析評(píng)價(jià)整理資料,通過(guò)分析評(píng)價(jià)整理使獲得的臨床資料,具有真實(shí)性、系統(tǒng)性和完整性，這樣才可,作為診斷依據(jù),分析檢查結(jié)果時(shí)要注意：假陽(yáng)性假陰,性,誤差,影響結(jié)果的因素,結(jié)果與臨床,資料是否相符,提出初步診斷,分析評(píng)價(jià)整理資料后結(jié)合醫(yī)學(xué)知,識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)提出可能性疾病，通過(guò),鑒別形成初步診斷,初步診斷有主觀臆斷的成分,建立及修正診斷,初步診斷正確與否需在實(shí)踐中驗(yàn)證,驗(yàn)證方法：進(jìn)一步觀察病情,復(fù)查,一些檢查項(xiàng)目,進(jìn)行必要的特殊檢查,治療中觀察病情變化,臨床思維方法,臨,床,思,維,方,法,臨床思維的要素,臨床診斷的幾種思維方法,診斷思維中應(yīng)注意的問(wèn)題,診斷思維的基本原

7、則,臨床思維誤區(qū),概述,概念：指對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析,綜合、判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活,動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策,的一種邏輯方法。,臨床思維的兩大要素,?,臨床實(shí)踐,?,病史采集,?,體格檢查,?,診療操作,?,科學(xué)思維,?,對(duì)臨床問(wèn)題比較、推理和判斷的過(guò)程,?,各種臨床問(wèn)題的屬性范圍作出相對(duì)正確的,判斷,?,任何儀器不能替代,臨床診斷的幾種思維方法,?,推理：演繹推理，歸納推理，類(lèi)比推理,?,據(jù)發(fā)現(xiàn)的線(xiàn)索和信息尋找更多的診斷依據(jù),?,拿病人的臨床表現(xiàn)對(duì)照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和,條件,?,經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn),臨床思維程序,?,從解剖的觀點(diǎn),有何結(jié)構(gòu)異常,?,?,從生理的觀點(diǎn),有何功能異

8、常,?,?,從病理生理的觀點(diǎn),提出病理生理和發(fā)病機(jī)制的可,能性,?,考慮幾個(gè)可能的致病原因,?,考慮病情的輕重,?,提出,1-2,個(gè)特殊的假說(shuō),?,檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)?權(quán)衡支持與不支持的癥狀體征,?,尋找特殊的癥狀體征組合,進(jìn)行鑒別診斷,?,縮小診斷范圍,考慮診斷的最大可能性,?,提出進(jìn)一步檢查及處理措施,從癥狀入手的診斷思維方法,刻畫(huà)診斷法,通過(guò)細(xì)膩的問(wèn)診，對(duì)一個(gè)癥狀的特點(diǎn)進(jìn)行,精雕細(xì)刻的描述，以求從癥狀的共性，找,到傾向某一疾病的共性。,舉例,-,心前區(qū)痛,?,誘因,?,起病,?,部位,?,性質(zhì),?,程度,?,緩解方式,?,持續(xù)時(shí)間,?,病程,?,放散部位,?,伴隨癥狀,刻畫(huà)診斷法之優(yōu)點(diǎn),僅

9、通過(guò)問(wèn)診的手段，就能顯現(xiàn)出一個(gè)疾病,的框架，簡(jiǎn)單，方便。,歸縮診斷法,?,歸縮逐漸縮小范圍的意思,舉例,-,發(fā)熱,發(fā)熱,咳嗽,咳鐵銹色痰,伴右下胸痛,結(jié)論,右下葉肺炎鏈球菌肺炎,菱形診斷法,?,是從一個(gè)癥狀為主癥入手，重點(diǎn)使用伴隨,癥狀進(jìn)行除外診斷，最后落實(shí)到一個(gè)別疾,病上的診斷思維方法,舉例,-,血尿,?,病人無(wú)浮腫、高血壓表現(xiàn),?,無(wú)尿路刺激癥狀,?,無(wú)尿路或腎絞痛癥狀,?,無(wú)結(jié)核病史，無(wú)泌尿結(jié)核的癥狀，結(jié)核菌,試驗(yàn)陰性,?,無(wú)服用止痛藥歷史,?,無(wú)惡液質(zhì)表現(xiàn)，特別是雙側(cè)腎腫大,?,血尿,雙側(cè)腎腫大,多囊腎,從疾病入手的診斷思維方法,程序診斷法,?,診斷依據(jù),?,鑒別診斷,?,分型,?,程

10、度,?,并發(fā)癥,?,伴隨病,除外診斷法,排除診斷法,(remove diagnoses),是當(dāng)就診者所患疾,病在無(wú)特異性診斷根據(jù)的情況下，醫(yī)生依據(jù)病人的,臨床表現(xiàn)，首先采用“大包圍”的方式，提出一組,包括全部可能的診斷，然后根據(jù)各種疾病的特點(diǎn)，,有針對(duì)性地搜集臨床資料，經(jīng)過(guò)反復(fù)比較和鑒別，,依次排除可能性較小的疾病，最后留下不能排除的,疾病，即為所得診斷的一種方法。這種方法的特點(diǎn)，,是以否定式對(duì)某些疾病從反面加以論證，逐一排除,某些疾病存在的可能，最后剩下,12,種不能排除，,則得出初步診斷的一種方法。是臨床上診斷復(fù)雜、,疑難疾病的常用方法。,?,掌握多發(fā)病，常見(jiàn)病,?,了解少見(jiàn)病，專(zhuān)科病,目

11、錄診斷法,經(jīng)驗(yàn)診斷法,可能未掌握充分的診斷依據(jù)，但憑過(guò)去的,大量臨床經(jīng)驗(yàn)，與就診病例相比較，啟發(fā),思路，所作出的診斷,接近診斷法,可能性？,從系統(tǒng)入手的診斷思維方法,?,患有該系統(tǒng)相關(guān)的表現(xiàn),?,聯(lián)系該系統(tǒng)的解剖和功能,?,掌握各解剖部位的常見(jiàn)病,?,具體評(píng)價(jià)該病的性質(zhì)和部位,模塊式診斷思維方法,臨床思維的特殊方法,-,篩選排除法,在診斷過(guò)程中，醫(yī)生根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，首先,采用“大包圍”的方式，提出一組與其表現(xiàn)相似,的疾病，接著篩選收集到的臨床信息，按照各個(gè),疾病的特征，與病人的臨床表現(xiàn)逐一比較、分析，,依次排除，留下無(wú)法排除的疾病即是對(duì)該病人的,診斷。這是臨床工作中的一種常用方法。,臨床思

12、維的特殊方法,-,試治證偽法,又稱(chēng)治療性診斷或試驗(yàn)性診斷，在一定病因假說(shuō),的基礎(chǔ)上，給病人施以某種治療措施，以達(dá)到確,定診斷的目的。試治證偽法作為臨床的一種方法，,就是把治療和診斷結(jié)合起來(lái)，在一定程度上體現(xiàn),了治療在診斷中的作用。,臨床思維的特殊方法,-,取象比類(lèi)法,在中醫(yī)學(xué)上是指人們把自然界和日常生活中遇到,的一些事物和現(xiàn)象，與人體的某些病理生理相聯(lián),系，以此認(rèn)識(shí)人類(lèi)疾病的方法。西醫(yī)的取象比類(lèi),法是一種邏輯思維方法，它將收集起來(lái)的感性資,料加以整理，把其中兩種或兩種以上的事物和現(xiàn),象聯(lián)系起來(lái)加以比較，找出它們之間的相同點(diǎn)和,不同點(diǎn)，然后用已知事物和現(xiàn)象的結(jié)論去推理未,知事物的現(xiàn)象和結(jié)論，它是

13、一種由特殊到特殊，,由一事物到另一事物的跳躍式的邏輯思維方法，,是探索和認(rèn)識(shí)事物的手段。,臨床思維的特殊方法,-,腦轟擇優(yōu)法,是指在臨床實(shí)踐中解決特殊和疑難病癥的,診斷和治療問(wèn)題，邀請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)科的專(zhuān)家，,醫(yī)師會(huì)同診查研究的一種方法。它是在病,情復(fù)雜、緊急，而經(jīng)治醫(yī)師各方面原因難,以下決心時(shí)，通過(guò)會(huì)診充分發(fā)揮每個(gè)醫(yī)生,不同的思維優(yōu)勢(shì)，互相啟發(fā)，在眾多的診,斷假設(shè)和治療方案中作出最優(yōu)化選擇，這,種方法在臨床上被廣泛應(yīng)用。,診斷思維中應(yīng)注意的問(wèn)題,?,現(xiàn)象與本質(zhì)現(xiàn)象能反映本質(zhì)，二者統(tǒng)一,?,主要與次要,主要資料與次要資料,?,局部與整體,局部病變與全身改變,?,典型與不典型,臨床表現(xiàn)典型或不典型及不典

14、型,的因素,?,年老體弱患者,?,疾病晚期患者,?,治療的干擾,?,多種疾病的干擾,?,嬰幼兒,?,器官移植者,?,醫(yī)生的認(rèn)識(shí)水平,診斷思維的基本原則,首先考慮常見(jiàn)病與多發(fā)病,應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病,盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn),(,一元論,),首先應(yīng)考慮器質(zhì)性疾病的存在,首先應(yīng)考慮可治性疾病的診斷,實(shí)事求是對(duì)待客觀事物,以病人為整體,抓準(zhǔn)重點(diǎn)、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象,臨床思維的誤區(qū),常見(jiàn)診斷失誤的原因,?,病史資料不完整,不確切,失真,?,觀察不細(xì)致,檢查結(jié)果誤差大,?,先入為主,主觀臆斷,?,醫(yī)學(xué)知識(shí)不足,缺乏臨床經(jīng)驗(yàn),?,其他,病情不典型,診斷條件不具備,社會(huì),原因,臨床思維的誤區(qū),-,診斷失誤,?,誤診,?,漏診,?,病因判斷錯(cuò)誤,?,疾病性質(zhì)判斷錯(cuò)誤,?,延誤診斷,臨床診斷的,內(nèi)容和格式,診斷的內(nèi)容,?,病因診斷,?,病理解剖診斷,?,病理生理診斷,?,疾病的分型與分期,?,并發(fā)癥診斷,?,伴發(fā)疾病診斷,診斷舉例,(,一,),?,潰瘍性結(jié)腸炎,初發(fā)型,重型,全結(jié)腸累及,活動(dòng)期,鞏膜葡萄膜炎,中毒