1、a,1,肺結(jié)核的影像診斷,a,2,正常胸片,a,3,肺結(jié)核 Pulmonary tuberculosis 致病菌:人型、牛型結(jié)核桿菌。 結(jié)核菌為抗酸桿菌，需氧。其菌壁含高分子脂肪酸、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及多糖類。其中脂質(zhì)能引起人體單核細胞、上皮樣細胞及淋巴細胞浸潤而形成結(jié)核結(jié)節(jié)；蛋白質(zhì)能引起過敏反應(yīng)，中性粒細胞、單核細胞浸潤；多糖則參與免疫反應(yīng)。 感染途徑：1，呼吸道感染，是主要途徑，飛沫傳播，傳染源為排菌的肺結(jié)核患者。2，消化道為次要途徑。,a,4,診斷,臨床癥狀 無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn) 咳嗽、咳血、胸痛 全身中毒癥狀，包括低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦 痰檢 發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌，可靠。 胸部X線檢查 X線可發(fā)

2、現(xiàn)病變、鑒別診斷、 動態(tài)觀察。 用藥 纖維支氣管鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)核性病變，可靠。 結(jié)核菌素反應(yīng)陽性有助于小兒肺結(jié)核診斷。 肺結(jié)核也可伴有肺外結(jié)核，輔助診斷。,a,5,a,6,a,7,平片的實質(zhì)與間質(zhì)病變區(qū)別,a,8,病理,結(jié)核桿菌侵入肺組織引起的基本病變 滲出 增殖 變質(zhì) 以上三種病變往往同時存在，而以其中一種為主。,a,9,細菌的致病力,機體的免疫力 + 治療因素,病理改變的發(fā)展主要決定于：,這三個因素決定了病變的性質(zhì)、病程和轉(zhuǎn)歸。,a,10,滲出性病變,滲出結(jié)核性肺泡炎 炎性細胞和滲出液存盈肺泡和細支氣管所造成。與其他炎性滲出沒有明顯區(qū)別。 該過程發(fā)展：（1）好轉(zhuǎn)愈合（吸收），但較一般炎癥慢，并

3、往往留有少量纖維索條改變。 （2）進展惡化。,a,11,滲出性病變的X線表現(xiàn)形成基礎(chǔ),結(jié)核菌到達肺組織局部，引起局部炎性反應(yīng)，血管擴張、通透性增加，炎性細胞、血管內(nèi)液滲出，形成局部片狀影，結(jié)核菌繁殖，炎癥繼續(xù)，滲出繼續(xù)，滲出液通過肺泡孔擴散，炎癥擴散，（液性滲出具有流動擴散性，由于肺泡相通，在重力作用下擴散，所以病灶往往在患者背側(cè)及右側(cè)？），炎性滲出含細胞成份較液體要少，流動容易擴散，所以邊緣不清，密度較淡。呈磨玻璃密度。如果大葉性滲出，則可以表形為致密實變影，厚度增加所致。,a,12,增殖性病變結(jié)核性肉芽組織 （開始有短暫）滲出結(jié)核結(jié)節(jié) 結(jié)核性肉芽組織纖維化愈合（纖維化是免疫力強的表現(xiàn)）或進

4、展惡化 炎性細胞 結(jié)核性肉芽組織： 新生血管 結(jié)核菌 纖維細胞,大單核細胞吞噬并消化結(jié)核菌后,逐漸機化（肉芽組織形成）,a,13,增殖性病變形成X表現(xiàn)的基礎(chǔ),機體免疫力強，大量炎性細胞滲出（相對液體成份較少）包繞結(jié)核菌，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，細胞團堆積在一起，加上組織修復(fù)，肉芽組織形成，這樣形成軟組織密度影，細胞團不具備流動、擴散性，所以邊緣較清楚，軟組織密度相對水樣液體要高。這就是x線影像形成基礎(chǔ)。,a,14,滲出或增殖 肺段或肺葉范圍干酪性肺炎 發(fā)展快、融合 延支氣管播撒 液化 部分吸收 排出形成空洞 干酪性病變易液化形成空洞，并經(jīng)支氣管播散（傳染性較強），多需經(jīng)鈣化愈合。,變質(zhì)性病變干酪性肺炎,

5、a,15,a,16,a,17,變質(zhì)性病變形成X表現(xiàn)基礎(chǔ),組織溶解壞死后，脫水，再加上肺組織壞死后，組織結(jié)構(gòu)崩解，失去通氣膨脹，肺組織萎謝，密度增高，另外壞死后部分液化經(jīng)支氣管排出，可形成空洞，在加上其間可能有部分殘留正常肺組織，所以造成密度不均（相對大葉性肺炎），這是干酪性肺炎的X線表現(xiàn)基礎(chǔ)。,a,18,結(jié)核病灶的播散與惡化,1，人體初次感染結(jié)核菌時，結(jié)核菌可被吞噬，經(jīng)淋巴管至肺門淋巴結(jié)，少量結(jié)核菌可進入血循環(huán)播散至全身，但可能無顯著臨床癥狀）(隱性菌血癥)。 2，壞死病灶侵及血管，結(jié)核菌可通過血循環(huán)播散全身，引起全身粟粒性結(jié)核，包括肺、腦膜、骨、腎等。 3，肺內(nèi)結(jié)核菌可延支氣管播散。 4，吞

6、入大量結(jié)核菌，可引起腸結(jié)核、腹膜結(jié)核。 5，肺結(jié)核可直接擴散至胸膜。,a,19,病變的轉(zhuǎn)歸,當機體抵抗力增強，使用抗結(jié)核藥治療，病灶可逐漸愈合。 1，滲出性病灶通過單核-吞噬細胞系統(tǒng)的吞噬而吸收消散，甚至不留痕跡。 2，較小的干酪樣壞死或增生性病灶亦可經(jīng)治療后縮小、吸收，僅留下輕微纖維瘢痕。 3，一般病灶愈合過程常伴有纖維組織增生，形成條索狀瘢痕。 4，干酪性壞死，往往有鈣鹽沉著，最終形成鈣化灶而愈合。,a,20,1998年中華結(jié)核病學(xué)會制定了新的結(jié)核病分類方法： 原發(fā)型肺結(jié)核（I型）包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。 血行播散型肺結(jié)核（II型）包括急性粟粒型肺結(jié)核和亞急性或慢性血行播散肺結(jié)核。

7、 繼發(fā)型肺結(jié)核（III型）是主要類型，包括浸潤為主型、干酪為主型和空洞為主型。 結(jié)核性胸膜炎（IV型）臨床已經(jīng)排除其他原因引起的，包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。 其它肺外結(jié)核（V型）按部位及臟器命名。如骨、腎、腸等。,a,21,為結(jié)核菌初次感染所發(fā)生的結(jié)核，多見兒童，也見于青年。全身癥狀和體征都不明顯。 原發(fā)型肺結(jié)核 原發(fā)綜合征 Primary complex 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核,（一） 原發(fā)型肺結(jié)核 Primary tuberculosis,a,22,1原發(fā)綜合征 Primary complex,侵入肺 結(jié)核菌 肺中部近胸膜處 病灶周圍炎 急性滲出性病變 （原發(fā)灶） 結(jié)核

8、菌 沿淋巴管侵入相應(yīng)肺門及縱隔淋巴結(jié) 淋巴管炎 淋巴結(jié)炎,a,23,X線表現(xiàn),原發(fā)綜合癥 原發(fā)灶及周圍炎 淋巴管炎 肺門及縱隔淋巴結(jié)炎,邊緣模糊的云絮狀影，可大可小，增大至肺葉可與大葉肺炎相混 數(shù)條索條狀致密影，可被病灶周圍炎掩蓋。 可表現(xiàn)為腫塊,a,24,a,25,a,26,a,27,a,28,a,29,2胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核,原發(fā)灶易吸收消散，且較小時易被掩蓋。而淋巴結(jié)炎常伴不同程度的干酪樣壞死，愈合慢。當原發(fā)灶不明顯時，即表現(xiàn)為肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 分型 腫瘤型（結(jié)節(jié)型）：淋巴結(jié)周圍炎吸收后，淋巴結(jié)周圍包繞一層結(jié)締組織，稱。 炎癥型；淋巴結(jié)腫大伴周圍組織炎性滲出，稱。,a,30

9、,X線表現(xiàn),腫瘤型： 圓形、橢圓形結(jié)節(jié)狀影，常為數(shù)個淋巴結(jié)腫大。 內(nèi)緣與縱隔相連。 外緣呈半圓形分葉狀突出，邊緣清楚 側(cè)位可以顯示隆突下腫大的淋巴結(jié) 炎癥型：增大的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)周圍炎，致肺門影增大，邊緣模糊，無清楚分界。 小兒支氣管軟，可被腫塊壓迫致阻塞引起肺不張，右上、中葉多。,a,31,a,32,a,33,a,34,a,35,預(yù)后 原發(fā)灶 淋巴結(jié)干酪灶 難吸收 完全吸收 纖化、鈣化 抵抗力下降 愈合 干酪樣化、液化 干酪壞死物 空洞 經(jīng)支氣管播散到它處 進入血液 干酪性肺炎 血行播散,a,36,根據(jù)結(jié)核桿菌進入血循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)以及機體的反應(yīng)，可分為： 急性粟粒型肺結(jié)核 （acut

10、e miliary pulmonary tuberculosis） 亞急性(subacute)或慢性血行播散型肺結(jié)核(chronic hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis),（二）血行播散型肺結(jié)核（） Hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis,a,37,途徑：,原發(fā)病灶。 氣管支氣管及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核。 體內(nèi)其它臟器結(jié)核（腎結(jié)核、骨結(jié)核等）,a,38,1急性粟粒性肺結(jié)核 Acute miliary pulmonary tuberculosis,大量菌一次或短期內(nèi)數(shù)次血播散至肺 臨床

11、：發(fā)病急 高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難 咳嗽 頭痛、昏睡、腦膜刺激征 血沉快，結(jié)核菌素試驗（） 體征少 多見于兒童及原發(fā)型肺結(jié)核階段 常須拍片檢查病灶小，透視不易發(fā)現(xiàn)。,a,39, X線表現(xiàn),早期：整個肺野呈毛玻璃樣，密度增高。 約10日后出現(xiàn) 大小一致，分布均勻，密度相同，1.52mm的 粟粒狀病灶(三均勻)，正常肺紋理常不能顯示 適當治療 惡化 數(shù)月內(nèi)病灶逐漸吸收 偶爾以纖維硬結(jié)或鈣化愈合 病灶融合 小、大片狀邊緣模糊影 可干酪壞死空洞,a,40,a,41,少量菌在較長時間內(nèi)多次進入血循環(huán)，播散致肺，多來源泌尿生殖器官或骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病菌進入靜脈而引起，患者抵抗力較好，病灶多以增殖為主。 臨床表現(xiàn)：

12、 可不明顯 反復(fù)的 發(fā)熱、寒戰(zhàn) 低熱、盜汗、乏力、消瘦 由于病灶系多次血行播散，故有四不均病灶特點,2亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核 Subacute miliary or chronic disseminated pulmonary tuberculosis,a,42,a.大小不一：小如粟粒，大如結(jié)節(jié) b.密度不均：滲出-鈣化 c.分布不均：主要分布兩肺上中上野 d.病灶新舊：早期的已鈣化，近期的為滲出增殖 病程發(fā)展較慢病灶 新病灶 舊病灶 惡化 治療吸收 纖維鈣化愈合 融合形成空洞 逐漸遷移 慢纖空, X表現(xiàn)：,a,43,a,44,對比!,a,45,對比!,a,46,（三）繼發(fā)型肺結(jié)核（）

13、Second pulmonary tuberculosis,繼發(fā)型肺結(jié)核，為成年人中結(jié)核最常見類型 多為已靜止的原發(fā)病灶重新活動（內(nèi)源性） 偶為外源性再感染 由于機體已產(chǎn)生特異性免疫力，病變趨向于局限，多在肺的肺尖、鎖骨下區(qū)、下葉背段 臨床表現(xiàn)：癥狀不一，一般有 中毒癥狀 痰菌陽性高 血沉快,a,47,（三）繼發(fā)型肺結(jié)核（） Second pulmonary tuberculosis,1、浸潤性肺結(jié)核X線和CT表現(xiàn)： 表現(xiàn)多種多樣 A、局限性斑片狀影：見于兩肺上葉尖后段 下葉背段； B、大葉性干酪性肺炎：大片狀實變影； C、增殖性病變：斑點狀影，呈“梅花瓣” D、結(jié)核球 E、結(jié)核性空洞 F、支

14、氣管播散病變 G、硬結(jié)灶,a,48,X表現(xiàn)：表現(xiàn)多種多樣,滲出浸潤為主型： A：病灶大多呈斑片狀或云絮狀，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段?？蓡伟l(fā)或多發(fā)。局限于一側(cè)或雙側(cè)肺尖和鎖骨下區(qū)。 B：同時見于兩肺鎖骨上下區(qū)的病灶是繼發(fā)性肺結(jié)核較為典型的表現(xiàn)。 C：病灶邊緣模糊，病灶內(nèi)可見溶解、空洞形成。 D：空洞可為薄壁、張力、干酪厚壁、纖維空洞。有時可見空洞播散所致的支氣管播散灶，呈大小不等的斑點狀或斑片狀影。 E：浸潤灶可與血行播散的肺內(nèi)栗粒狀或結(jié)節(jié)狀病灶并存。,a,49,a,50,a,51,a,52,a,53,結(jié)核球 Tuberculoma 為纖維組織包繞干酪樣結(jié)核病變或干酪樣物質(zhì)充填空洞(cavit

15、y)形成 X表現(xiàn)： 圓、橢圓及分葉狀 23cm，少數(shù)可達4cm，單發(fā)（也可多發(fā)） 鎖骨下區(qū)（或其它部位），上葉尖后段、丅葉背段 密度均勻，輪廓光滑（可有空洞，為干酪物液化后排出形成，形態(tài)不一，厚壁多見） 可有層狀、環(huán)狀、斑點狀鈣化影 衛(wèi)星灶,a,54,a,55,a,56,干酪性肺炎 Caseous pneumonia 見于抵抗力極差，對結(jié)核桿菌高度過敏者，臨床癥狀重。 大葉性大片滲出性炎變干酪壞死 小葉性干酪壞死經(jīng)支氣管播散而成 X表現(xiàn)： 大葉性：肺段或殘肺葉的大部分呈致密的實變，似大葉肺炎，但密度較高，可見蟲蝕樣空洞?？捎型瑐?cè)或?qū)?cè)的肺內(nèi)播散（經(jīng)支氣管），為斑片狀邊緣模糊陰影。 小葉性：兩肺

16、內(nèi)分散的小葉性致密影，有時與大葉性同時存在。 肺葉體積常因肺組織廣泛破壞而縮小。,a,57,a,58,2.慢性纖維空洞性肺結(jié)核X線和CT表現(xiàn)：,A、纖維空洞: 厚壁、內(nèi)壁光整； B、空洞周圍改變：大片滲出和干酪性改變、纖維粘連； C、肺葉變形: 病變肺葉收縮，患側(cè)肺門上提，呈垂柳狀； D、代償性肺氣腫 E、胸膜肥厚粘連 F、縱隔向患側(cè)移位,a,59,X線表現(xiàn)（了解） 鎖骨上下區(qū)有形狀不規(guī)則的慢性纖維空洞，周圍伴有較廣泛的索條狀纖維性改變和散在的新老不一病灶。 同側(cè)和/或?qū)?cè)多可見斑點狀的支氣管播散。 由于廣泛的纖維收縮，常使同側(cè)肺門上提，肺紋理垂直向下呈垂柳狀，可合并支擴。 未被病變累及的肺野

17、代償性氣腫。 兩上胸多可見胸膜肥厚。 肺的廣泛纖維化及胸膜增厚引起同側(cè)胸廓塌陷，鄰近肋間隙變窄，縱隔移向患側(cè)，肋膈角變鈍，橫膈胸膜幕狀粘連。,a,60,a,61,（四）結(jié)核性胸膜炎型（） Tuberculous pleuritis,多見于兒童與青少年，可見于原發(fā)性或繼發(fā)性結(jié)核。 胸膜炎可與肺結(jié)核同時出現(xiàn)也可單獨發(fā)生，即可復(fù)合或獨立出現(xiàn)。 前者多系鄰近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核灶直接蔓延所致，后者可以是彌散至胸膜的結(jié)核菌體蛋白引起的過敏反應(yīng)。,a,62,是最常見的胸膜炎類型。漿液性多。 包括： 結(jié)核性干性胸膜炎 結(jié)核性滲出性胸膜炎,a,63,結(jié)核性干性胸膜炎： 系指不產(chǎn)生明顯滲液，而僅有少量纖維滲出的胸膜炎。 多數(shù)病人繼續(xù)發(fā)展而出現(xiàn)胸腔積液。 X線表現(xiàn)： 1，多發(fā)生于肺尖部及胸下部。胸膜表面僅有少量纖維素滲出，致胸膜增厚粗糙。X線可無異常發(fā)現(xiàn)。 2，當胸膜增厚達23mm時X線檢查可見異常。表現(xiàn)為一片或一層密度增高的陰影。位于胸膜的外圍部分，邊緣模糊。,a,64,3，廣泛的纖維蛋白滲出物沉著時，可見患側(cè)肺野透亮度降低。 4，僅累及膈胸膜時，可見膈面毛糙。透視下：膈肌運動受限。 5，由于膈肌運動受限，近膈面的肺下部可出現(xiàn)盤狀肺不張。,a,65,結(jié)核性滲出性胸膜炎： 1，多發(fā)生于初次感染的后期，其他類型的結(jié)核也可發(fā)