1、荔灣區(qū)人民醫(yī)院門急診留觀病人及病歷管理規(guī)定 急診科： 根據(jù)衛(wèi)生部病例書寫規(guī)范及廣東省醫(yī)院管理考核評價標準實施細則等相關(guān)規(guī)定要求，為維護醫(yī)保參?；颊叩暮戏?quán)益，確保住院前三天的急診留觀費用納入住院費用總額進行報銷，同時更好的做好門急診留觀病人管理、提高門診病歷書寫及管理質(zhì)量，特制定以下條例，請參照執(zhí)行：一、急診科留觀室病人管理規(guī)范1、凡暫不具備住院條件，但根據(jù)病情必須輸液或觀察的病人，可留急診科觀察、治療，觀察時間不超過72小時。2、遇有?？菩暂^強的病人治療時，醫(yī)師應根據(jù)情況收住?？?。如專科無床，留觀中需請?？茣\，以指導處置，并與專科聯(lián)系，一旦有床，應及時專科治療。3、急診科醫(yī)生、護士應對留觀

2、室所有病人進行床頭交接，詳細了解觀察病人病情變化及治療情況，并做好詳細記錄。4、責任護士對所管病人做好治療、護理、相關(guān)檢查及記錄等。危重、特殊病人的轉(zhuǎn)科由責任護士護送并與病房護士交接。5、嚴格執(zhí)行各項查對制度，每日核對醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)疑問立即向有關(guān)人員反饋。原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑時，護士必須復述并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對。6、加強對年老、體弱、昏迷及意識不清病人的管理，24小時內(nèi)必須有人陪護；床頭掛有防意外傷害的警示標識牌，使用床檔；躁動不安者四肢約束帶約束，以防墜床等意外事件的發(fā)生；患兒床旁不放置熱水瓶，以防碰倒發(fā)生燙傷。7、對有精神癥狀的患者應放在單人房間，房間內(nèi)

3、不得有銳器等危險物品，以防自殺或傷及他人。8、有自殺傾向的患者應通知家屬、值班醫(yī)生、護士長并做好記錄，加強心理護理、嚴格床頭交接及巡視制度，實施24小時監(jiān)護。9、嚴格執(zhí)行護理分級管理的相關(guān)制度，按時巡視病房。10、嚴格遵守毒麻藥物管理制度，杜絕不安全隱患。11、加強消防安全管理及消防知識的宣傳，責任落實到人，隨時查除不安全隱患，所有工作有員必須掌握應急事件的處理。12、加強急救物品、藥品、器械、設(shè)備的管理，時時處于應急狀態(tài)，以確保急救措施的順利實施。二、急診留觀流程：1、醫(yī)保持卡實時結(jié)算人員，門急診病情達到留觀程度需急診留觀者，由急診醫(yī)生開具急診留觀證（即我院住院證，住院科別寫急診，同時加蓋急

4、診留觀章）到住院處辦理急診留觀手續(xù)，預交起付金及押金，留觀結(jié)束后結(jié)算。留觀號以住院號（四位號碼）前加“LG”前綴標示，以便與正常住院患者區(qū)分。2、急診留觀患者留觀期間需參照住院患者管理流程錄入及處理住院醫(yī)囑，無需交費，直接到中心藥房或門診藥房取藥。3、患者留觀時間一般不得超過3天。4、如病情嚴重無法控制，需轉(zhuǎn)入本院住院的患者，急診醫(yī)生必須在2h內(nèi)開具住院證至住院處辦理留觀結(jié)賬及住院手續(xù)（不需另交起付金，計算機系統(tǒng)內(nèi)按“轉(zhuǎn)科”處理，病案室按新入院病人統(tǒng)計）；急診前期費用不得超過600元。超出部分計入轉(zhuǎn)入科室。5、如患者需轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院住院診治者，急診醫(yī)生開具急診留觀證明、轉(zhuǎn)診證明書寫出觀小結(jié)交給患

5、者，其到住院處辦理留觀結(jié)賬，到醫(yī)務(wù)科和醫(yī)保辦公室辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)；6、離院后24小時內(nèi)再回本院留觀、住院者，只需支付一次起付金，超過24小時者需再次支付起付金。7、急診留觀患者停止留觀后，由急診當班醫(yī)生完善急診留觀病歷，急診護士核對留觀遺囑進行核賬，留觀病歷由急診科存檔保管。三、急診留觀病歷管理規(guī)范：1、急診留觀病歷內(nèi)容及規(guī)范 急診留觀記錄：一般項目、病史、查體、初步診斷、重要檢查結(jié)果、急診處置、醫(yī)生簽名(格式參照入院記錄，內(nèi)容簡單明確。)2、留觀首次病程：簡要病歷特點、本次診斷和主要鑒別診斷、一般處置、上級醫(yī)師指導意見，格式參照住院病歷首次病程記錄。3、病程記錄：每次記錄有精確到分鐘的時間，觀察

6、病情記錄每次24小時不得不少于兩次，急、危、重癥隨時記錄，留觀期間能反映出上級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行；交接班、會診、?？啤⑹杖朐?、轉(zhuǎn)院均應有病程記錄。4、病情分析：病案中體現(xiàn)主要診斷和處置原則變化的記錄與分析。5、出觀記錄：留觀時情況，診療經(jīng)過，離開時病情及有關(guān)復診遺囑的說明，簡單明確；出觀診斷；患者離開留觀室時，應記錄去向（格式參照出院記錄）。6、其他：體溫單、醫(yī)囑單、化驗粘貼單、特殊檢查（治療）同意書、麻醉同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、死亡病例討論記錄等（書寫格式及排列順序參照住院病歷）。7、急診留觀病歷運行及保存：急診留觀結(jié)束時由當班醫(yī)師將“留觀小結(jié)”一式兩份，一份保留予留觀病歷，一份放入門診病歷。留觀病歷由急診專人、專柜進行保存以備調(diào)閱。急診留觀期間病歷保存在急診室，科室做好編碼管理及臺賬登記。8、急診留觀病歷復印按照住院病歷復印管理條例執(zhí)行，由科室安排人員攜帶留觀病歷，陪同患者或家