1、1,腹腔鏡全胃根治性切除的方法探討,2,根治性全胃切除的指征,近端胃癌占據(jù)2個(gè)解剖學(xué)分區(qū)的。 近端胃癌幽門上下或大小彎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 遠(yuǎn)端胃癌有賁門或大小彎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。,3,近端胃切除還是全胃切除?,對于賁門、胃底、胃體的惡性腫瘤，采用，學(xué)界仍有不同意見。 有資料顯示胃底賁門癌發(fā)生幽門上和幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者分別為25和20，如果不做全胃切除則難以達(dá)到根治目的。,4,術(shù)后五年生存率,進(jìn)展期賁門癌行根治性全胃切除術(shù)后五年生存率為83， 而行近端胃切除術(shù)僅16。,5,臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),近端胃切除術(shù)后吻合口瘺致死率高， 術(shù)后易發(fā)生頑固性返流性食管炎，并不能改善術(shù)后生活質(zhì)量。 目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于胃上部癌應(yīng)

2、行根治性全胃切除術(shù),6,7,8,9,游離胃結(jié)腸韌帶,10,游離胃短血管,11,游離賁門周圍,12,清掃No.6,13,清掃No.7、8、9,14,食道-Orvil-空腸吻合,15,討 論,1、全胃切除手術(shù)切除范圍廣，操作區(qū)域跨度大，應(yīng)注意根據(jù)患者體型對套管位置作適當(dāng)調(diào)整。 鏡頭隨操作部位移動(dòng)時(shí)，應(yīng)兼顧整體術(shù)野和局部放大視野的調(diào)整切換，以使術(shù)者良好把握手術(shù)進(jìn)程。,16,2、注意胃短血管的處理,脾臟與胃大彎之間空間狹小，離斷胃短血管時(shí)如操作不當(dāng)易損傷脾臟。術(shù)者站在患者左側(cè)處理胃短血管，腹腔鏡視線方向和器械方向呈現(xiàn)較大角度，出現(xiàn)“反向視野”的情況，此時(shí)術(shù)者要迅速適應(yīng)這種狀況，把握操作的準(zhǔn)確性。,17

3、,3 、局部解剖與視線方向,與開放手術(shù)的視角不同，腹腔鏡胃手術(shù)的視線幾乎與腹腔器官解剖層面呈水平狀。 常常需要把組織向上提起以顯露術(shù)野。所以在腹腔鏡下如果不能確定血管的來源，應(yīng)將胃放回原位，比較提起前后的位置變化，以確定血管解剖，以免誤扎。,18,4、助手的作用,全胃切除術(shù)所涉及的器官游離度大，局部解剖復(fù)雜，故對助手的要求較高，以良好的暴露視野和在分離操作處形成組織張力。 胃根治手術(shù)中腹腔鏡管狀視野與整體術(shù)野的矛盾突出，故對助手的無視野操作要求較高，故要求助手有良好的腔鏡感覺，以完成在“間接視野”下的操作。,19,5、胃旁解剖的復(fù)雜性,胃血供來源非常豐富，細(xì)小血管分布無規(guī)律， 胃周淋巴結(jié)多附著

4、在主要?jiǎng)用}周圍，需徹底清掃，應(yīng)用超聲刀裸化血管時(shí)對動(dòng)脈鞘層次的把握是手術(shù)的難點(diǎn)。 另一難點(diǎn)是在靜脈壁旁清掃淋巴結(jié)，因靜脈壁更薄更易損傷，且修復(fù)難度很大，如清掃14v一旦重要靜脈受到損傷，即整個(gè)手術(shù)失敗。,20,6、腹腔鏡全胃切除術(shù)中,食道殘端吻合器抵釘座的置放方法比較,21,胃癌治療的長足進(jìn)步：單純手術(shù)綜合治療,1. Gallo, et al. World J Gastroenterol. 2006 May 28;12(20):3237-42 2. Ajani, et al. J Natl Cancer Inst. 1993 Nov 17;85(22):1839-44,完全手術(shù)切除（R0)是胃

5、癌治愈的唯一機(jī)會(huì)1 只有50%的患者能夠在首次手術(shù)時(shí)獲得R0切除2 大約80%陰性切緣的患者仍存在復(fù)發(fā)，且大多數(shù)患者最終死于疾病1,當(dāng)外科治療達(dá)到一定的高度，擴(kuò)大切除范圍再也不能進(jìn)一步延長患者生存時(shí)，圍手術(shù)期的綜合治療則顯得尤為重要。,22,奠定XELOX輔助化療在局部進(jìn)展期胃癌治療 的作用和標(biāo)準(zhǔn)地位：CLASSIC研究,Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21,23,XELOX化療方案可使術(shù)后高?；颊呷巳韩@益,Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21,Category,Subgroup,HR (95% CI),1,0.6,0.4,0.2,n,HR estimate,All,All,Stage II,Stage of disease,Stage IIIA,Stage IIIB,65,65,Age (years),Sex,Female,Male,Nodal status,N0,N1,N2,1,035,515,377,145,766,269,304,731,103,621,311,0.58,0.55,0.57,0.57,0.62,0.48,0.83,0.49,0.9