1、意識障礙的觀察與評估,葉秋蘭,1,.,學(xué)習(xí)內(nèi)容,意識、意識障礙的概念 意識障礙的病因、分類、臨床表現(xiàn) 意識障礙的評估： GCS評估量表的使用 瞳孔的評定和臨床意義,2,.,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解生理衰退對老年人神經(jīng)功能的影響 熟悉影響老年人意識瞳孔的相關(guān)因素 掌握意識瞳孔的評定和臨床意義,3,.,意識的概念,意識,意識覺醒,意識內(nèi)容,包括對時間、空間、人物的判斷力,包括知覺、記憶、思維、推理、判斷、情感,4,.,正常意識的維持,5,.,意識障礙概念,當(dāng)顱腦及全身的嚴(yán)重疾病損傷了大腦皮質(zhì)及上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，對自身和周圍環(huán)境的感知發(fā)生障礙，則出現(xiàn)各種不同程度或不同類型的覺醒狀態(tài)及意識內(nèi)容的異常，臨床上將

2、其通稱為意識障礙。,6,.,發(fā)病機制,葡萄糖 供給不足,腦細(xì)胞代謝紊亂,腦缺血,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動功能減退,意識障礙,酶代謝 異常,腦缺氧,7,.,全身性疾病,顱腦疾病,感染性,非感染性,各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦寄生蟲感染等。,占位性病變：如腦腫瘤、顱內(nèi)血腫、囊腫等。,顱腦外傷：如顱骨骨折、腦震蕩、腦挫傷、顱內(nèi)血腫等。,腦血管疾?。喝缒X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、 腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等。,癲癇。,傷寒、中毒型細(xì)菌性痢疾、重癥肝炎、腎綜合征出血熱、鉤端螺旋體病、中毒性肺炎、敗血癥等。,非感染性,感染性,內(nèi)分泌與代謝性障礙：甲狀腺危象、酮癥酸中毒 昏迷、低血糖、尿毒癥、肝性腦病、肺

3、性腦病,中毒：有機磷、安眠藥、乙醇、一氧化碳,物理性損傷：中暑、觸電、淹溺、高山病、凍傷,心血管疾?。喊?斯綜合征，重度休克等。,病因,8,.,【病因】,1顱腦疾病 （1）感染性：各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦寄生蟲感染等。 （2）非感染性：占位性病變：如腦腫瘤、顱內(nèi)血腫、囊腫等。腦血管疾?。喝缒X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等。顱腦外傷：如顱骨骨折、腦震蕩、腦挫傷、顱內(nèi)血腫等。癲癇。,9,.,病因,2全身性疾病 （1）感染性：見于全身的各種嚴(yán)重感染性疾病，如傷寒、中毒型細(xì)菌性痢疾、重癥肝炎、腎綜合征出血熱、鉤端螺旋體病、中毒性肺炎、敗血癥等。 （2）非感染性：心血管疾?。?/p>

4、阿-斯綜合征，重度休克等。內(nèi)分泌與代謝性障礙：甲狀腺危象、粘液性水腫、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或減退、糖尿病昏迷（酮癥酸中毒昏迷及高滲性昏迷）、低血糖、尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病以及嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。中毒：有機磷、安眠藥、乙醇、毒蕈、魚膽、一氧化碳、海洛因等中毒。物理性損傷：中暑、觸電、淹溺、高山病、凍傷等。,10,.,意識障礙的分類,11,特殊類型的意識障礙,1去皮質(zhì)綜合征“意識內(nèi)容”喪失，言語刺激無任何意識反應(yīng)。無意識地睜眼、閉眼、眼球無目的地運動。各種生理反射存在，有不自主哭叫。特殊姿勢去皮質(zhì)強直（上肢屈曲、下肢伸直） 2無動性緘默癥 表現(xiàn)緘默不語，四肢不能運動，不典型去腦強直姿

5、勢（上下肢均伸直），但病人可有無目的睜眼或眼球運動。 3持續(xù)性植物狀態(tài) 4. 腦死亡,12,.,覺醒障礙的臨床表現(xiàn),1嗜睡（somnolence） 是最輕的意識障礙，患者處于病理的睡眠狀態(tài)，表現(xiàn)為持續(xù)性的睡眠。輕刺激如推動或呼喚患者，可被喚醒，醒后定向力基本完整，能配合檢查，回答簡單的問題或做一些簡單的活動。刺激停止后，又迅速入睡。 2昏睡（stupor） 患者近乎不省人事，處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)）可被喚醒，但不能回答問題或答非所問，而且很快又再入睡。,13,.,覺醒障礙的臨床表現(xiàn),3昏迷（coma） 意識水平嚴(yán)重下降，是一種睡眠樣狀態(tài)，患者對刺激無意識反應(yīng)，任何

6、強大的刺激都不能被喚醒。按程度不同可分為： （1）淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，強刺激也不能喚醒，但對疼痛刺激有痛苦表情及躲避反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射、眼球運動等都存在。 （2）中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。 （3）深昏迷：意識全部喪失。對疼痛等各種刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，角膜反射、瞳孔對光反射、眼球活動均消失，可出現(xiàn)病理反射。,14,.,以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙的臨床表現(xiàn),意識模糊：程度在嗜睡睡之間，表現(xiàn)為對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，表情淡漠，答話簡短遲鈍，對時間、地點、人物的定向力完全或部

7、分發(fā)生障礙。注意力不集中，錯覺為突出表現(xiàn)，幻覺少見。 譫妄：是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞活動失調(diào)狀態(tài)，可表現(xiàn)為定向力喪失，言語雜亂，常有豐富的錯覺、幻覺，形象生動逼真的錯覺可引起緊張，興奮不安，恐懼、外逃甚至有沖動攻擊行為。病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時和數(shù)天。,15,.,16,.,意識障礙的判斷工具 - 格拉斯哥昏迷評（Glasgow coma scale） 此表由三部分組成 睜眼反應(yīng) ：主要是對醒覺狀態(tài)的觀察 言語反應(yīng) ： 主要是對意識內(nèi)容的觀察 運動反應(yīng) ：是對大腦皮質(zhì)和腦干功能的觀察 通過所得分?jǐn)?shù)總和判斷意識障礙程度，分?jǐn)?shù)越低病情越重。 GCS總分范圍為315

8、分，1415分為正常，813分表示患者已有程度不等的意識障礙，8分以下為昏迷，3分以下提示腦死亡或預(yù)后不良。,17,.,GCS評估量表：,18,.,19,.,20,.,案例分析,馮xx，女，86歲，ID：1511840， 主訴：被發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無力，伴言語不能2天。患者2天前被家人發(fā)現(xiàn)摔倒在地，右眼角撞至淤青，出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，右側(cè)上下肢抬舉不能，同時伴言語不能。擬“腦梗塞”收住院 查體：呼之反應(yīng)遲鈍，間有自主睜眼，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，雙眼向左凝視，鼻唇溝右變淺，左側(cè)肢體有自主活動，右側(cè)肢體刺痛無反應(yīng)，肌張力減弱 請問：該患者的意識狀態(tài)如何評估？,21,.,注意事項一

9、,-影響意識障礙觀察的特殊因素,1 飲酒 酒精對腦及神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反應(yīng)遲鈍,對光、聲刺激反應(yīng)時間延長,反射動作的時間也相應(yīng)延長,感覺器官和運動器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進(jìn)行GCS判定時影響其準(zhǔn)確性。 在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問有無飲酒,如果有飲酒可在表上標(biāo)注,以排除酒精的影響。,22,.,注意事項二,2 癲癇 顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應(yīng)注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護(hù)士應(yīng)注意觀察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時間、間歇時間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。,3 使用鎮(zhèn)靜劑 對煩躁不安、情緒激動、睡眠障礙的

10、病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS 評定時往往使得分降低。 使用傳統(tǒng)方式記錄時往往不再表述藥物使用情況,必須看醫(yī)囑才能了解。,23,.,注意事項三,4合并傷 常見于顱腦損傷的病人。如果病人在顱腦損傷的基礎(chǔ)上合并胸部損傷、骨折、臟器破裂等,病人可出現(xiàn)低血壓,嚴(yán)重時也可出現(xiàn)意識障礙。護(hù)士在評估病人時應(yīng)注意有無合并傷,其程度如何,以排除對評分的影響。,5一些特殊并發(fā)癥的影響 在病情發(fā)展的過程中,有些病人可出現(xiàn)血糖過高或過低、電解質(zhì)紊亂、呼吸道感染等,這些情況均可出現(xiàn)意識的改變,應(yīng)注意結(jié)合其他癥狀、體征、化驗檢查等予以鑒別。以上情況都可影響到評分,但缺乏神經(jīng)系統(tǒng)異常體征的支持,易

11、于鑒別。,24,.,注意事項四,以下情況不宜進(jìn)行評分 手術(shù)病人麻醉作用尚未消失。 3歲以下小孩不能合作。 語言不通、聾啞人、精神障礙等都不宜執(zhí)行。 而由于非器質(zhì)性病變引起的精神癥狀則屬于精神障礙范疇，如焦慮、抑郁 經(jīng)醫(yī)生判定已處于植物生存狀態(tài)者。處于以上狀態(tài)時所得到的分值已不能代表意識障礙的準(zhǔn)確性,即不應(yīng)再進(jìn)行評估。,25,.,局限性,睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng) 、運動反應(yīng)單項評分不同的患者總分可能相等，但不一定意味著意識障礙程度相同，我們必須認(rèn)識到，量表評定結(jié)果不能替代對患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的細(xì)致觀察，患者意識障礙時會出現(xiàn)身體反應(yīng)，也就是臨床表現(xiàn)。,26,.,4. 4異常瞳孔的表現(xiàn)與臨床意義 -瞳

12、孔大小異常,5mm瞳孔開大 兩側(cè)瞳孔不等大稱瞳孔不均等 雙側(cè)瞳孔縮小：腦橋出血、腦室出血壓迫腦干；嗎啡、氯丙嗪、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒 雙側(cè)瞳孔大而且眼球固定：腦干損傷或臨終 雙側(cè)瞳孔散大瞳孔散大對光反射：存在見于酒精中毒、癲癇、低血糖昏迷等，使用阿托品、麻黃堿 患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對光反射消失對側(cè)肢體癱瘓：腦受壓或腦疝，另一種是外傷、手術(shù)或白內(nèi)障等局部病變。 雙側(cè)瞳孔時大時?。褐心X損傷,27,.,4.4異常瞳孔的表現(xiàn)與臨床意義 -瞳孔對光反射異常,遲鈍 顱內(nèi)壓升高、腦疝先兆、腦干損傷或臨終 消失 動眼神經(jīng)麻痹：如顱內(nèi)動脈瘤。表現(xiàn)：上瞼下垂，眼球向外下斜，瞳孔散大，對光反射消失,動眼神經(jīng)麻痹,28,4

13、. 4異常瞳孔的表現(xiàn)與臨床意義 -瞳孔形狀異常,不規(guī)則：眼外傷 橢圓形：顱內(nèi)壓（ICP)升高，短暫，脫水治療后恢復(fù)圓形 王書悌，王毅.橢圓形瞳孔的臨床表現(xiàn)與高顱壓的關(guān)系，國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊，1989,29,.,4.4異常瞳孔的表現(xiàn)與臨床意義 -眼球運動異常,側(cè)方凝視麻痹：腦出血和腦梗塞（腦橋、皮質(zhì)額中回后部）、癲癇 動眼神經(jīng)麻痹：顱內(nèi)動脈瘤、顱底腫瘤,側(cè)視麻痹,30,.,4.1瞳孔檢查方法,大?。嚎s小、散大 一手拇指、食指撥開患者上下眼瞼，另一手持瞳孔測量尺，患者瞳孔與測量尺上黑圓點數(shù)值對比，讀出瞳孔大小 形狀： 圓形、不規(guī)則、橢圓形,對光反射：靈敏、遲鈍、消失 分直接、間接光反射兩種 囑患者注視遠(yuǎn)方，將電筒光源移向一側(cè)瞳孔中央并迅速移開，觀察反應(yīng)是否活躍、對稱、收縮 瞳孔感光后迅速縮小為對光反射靈敏；如縮小緩慢則為對光反射遲鈍；如沒有縮小則為對光反射消失 未被直接照射的另一側(cè)瞳孔同時也縮小稱間接對光反射靈敏,31,.,意識障礙其它身體反應(yīng),臨床表現(xiàn)里提到的言語、肢體活動、疼痛刺激、吞咽反射、角膜反射反應(yīng)。 還應(yīng)觀察T、P、R、BP,有無排便、排尿失禁,尿潴留，有無口腔炎、角膜炎、壓瘡等。 我們?？频挠^察內(nèi)容有無頸抵抗