1、1,.,抗利尿激素異常分泌綜合癥（SIADH）,.,2,概述,抗利尿激素異常分泌綜合征(syndromeof inappropriateantidiuretichormonesecretion, SIADH）是引起低鈉血癥的常見病因,約占低鈉血癥的30%。SIADH是體內(nèi)抗利尿激素(ADH)或精氨酸加壓素(AVP)分泌異?；駻VP受體功能增強(qiáng)性突變所致水潴留、稀釋性低鈉血癥、尿鈉和尿滲透濃度增高以及相應(yīng)臨床癥狀的一組臨床綜合征。,.,3,惡性腫瘤中大約有1%-2%的患者會(huì)發(fā)生SIADH，其中絕大多數(shù)發(fā)生于小細(xì)胞肺癌，也可發(fā)生于前列腺癌、胰腺癌、結(jié)腸癌及淋巴瘤等惡性腫瘤，有32%-44%的患者血

2、液中出現(xiàn)ADH升高，其中10%的患者出現(xiàn)有臨床意義的低鈉血癥。,.,4,SIADH也可發(fā)生于一些良性疾病，如：一些肺部感染性疾?。ńY(jié)核、膿腫、病毒或細(xì)菌性肺炎）、腎臟疾病、腎上腺功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)外傷、炎癥、顱內(nèi)出血及一些藥物（嗎啡、CTX、長春新堿）均可引起。,.,5,病因,腫瘤產(chǎn)物、外源性輸入及垂體后葉產(chǎn)生的ADH是導(dǎo)致低鈉血癥的原因； 終末期腫瘤病變引起的代謝紊亂也可引起低鈉血癥。,.,6,患者異常增高的ADH作用于腎小管導(dǎo)致水的潴留，導(dǎo)致尿鈉增高和血鈉降低，致使患者尿的滲透壓比血漿滲透壓異常升高。 腎小管濾過的鈉增多，醛固酮分泌減少，或者是腎小管對鈉的重吸收障礙導(dǎo)致尿鈉排出過多。,

3、.,7,臨床癥狀,主要由低血鈉、低血漿滲透壓造成水中毒引起。臨床表現(xiàn)與血清鈉濃度密切相關(guān)，輕癥者可無癥狀。但當(dāng)攝水量增加時(shí)，即可出現(xiàn)水潴留和低鈉血癥癥狀。表現(xiàn)為：進(jìn)行性惡心、嘔吐和厭食，當(dāng)血鈉125mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)神志模糊、精神異常、驚厥 ；血鈉降至110mmol/L以下時(shí)，可有延髓麻痹、錐體束癥陽性。重者出現(xiàn)抽搐、昏迷而死亡。,.,8,多數(shù)SIADH由癌腫引起，病人常有癌腫的相應(yīng)表現(xiàn)。有些SIADH由肺部疾病或腦部疾病引起病人則有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)少數(shù)SIADH由藥物引起，則病人有使用該種藥物的病史以及相應(yīng)的原始疾病的表現(xiàn)。,.,9,實(shí)驗(yàn)室檢查,血漿滲透壓隨血鈉下降而下降，一般270 mm

4、ol/L ，尿滲透壓升高，100mmol/L，尿滲透壓不適當(dāng)?shù)厣?，在血漿滲透壓下降時(shí)尿滲透壓大于血滲透壓。 血鈉水平125mmol/L，尿鈉20mmol/L； 血清尿素氮、肌酐、尿酸、白蛋白常降低。,.,10,血漿和尿中ADH水平升高，血漿ADH大于1.5pg/ml 。 甲狀腺、肝臟、腎臟、心臟和腎上腺皮質(zhì)功能均正常。,.,11,診斷,低鈉血癥，血鈉l35mmol/L； 血漿滲透濃度降低伴尿滲透濃度升高,血漿滲透濃度1800 mld； 低血容量； 全身脫水表現(xiàn)(皮膚干燥、眼窩下陷及血壓下降等),.,26,診 斷,CSWS尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，下列情況有助于診斷： 低血鈉伴多尿； 尿鈉升高，尿量增

5、加而尿比重正常； 低血容量，中心靜脈壓下降(常血滲透壓； 甲狀腺、腎上腺、腎臟功能正常； 無外周性水腫或脫水表現(xiàn)。,.,29,CSW與SIADH的鑒別,主要區(qū)別：細(xì)胞外液量的狀態(tài) CSW的特點(diǎn)是腎耗鹽伴以細(xì)胞外液量減少。最終，CSW的患者會(huì)發(fā)展為低血容量。而SIADH細(xì)胞外液量為正?；蜉p度增加。 如果出現(xiàn)血壓體位性改變、心動(dòng)過速、或皮膚緊張度下降，其病史可能對兩者的鑒別有幫助作用。但是，這些區(qū)別在臨床上一般不會(huì)非常明顯。 鉻標(biāo)記的自體紅細(xì)胞和放射性碘標(biāo)記的白蛋白來估計(jì)全血容量和血漿容量,.,30,CSW與SIADH的鑒別,中心靜脈壓的監(jiān)測不僅有利于發(fā)現(xiàn)容量不足的證據(jù)，而且，可以指導(dǎo)液體的補(bǔ)充治

6、療。臨床上脫水的癥狀和體征，如低血壓、低體重等也有利于容量不足的判斷 Ogawasawa提出 定時(shí)監(jiān)測體重及中性靜脈壓是鑒別兩者最簡單有效的方案。,.,31,.,32,鑒別困難時(shí)可給予補(bǔ)液治療，根據(jù)對補(bǔ)液的反應(yīng)有助于鑒別診斷,.,33,治 療,CSW大多是一過性的，潛在的病理因素糾正后，多可在3-4周后逐漸恢復(fù)，療程的長短取決于低鈉血癥病程的長短及引起CSW的潛在病理因素。其治療關(guān)鍵是適時(shí)的水鈉補(bǔ)充。因根據(jù)患者低鈉血癥的嚴(yán)重程度予靜脈和(或)口服補(bǔ)鹽治療。,.,34,治 療,早期可運(yùn)用生理鹽水，低張的情況下可予3的鈉鹽溶液輸注；出現(xiàn)高張情況下必要時(shí)可予呋塞米配合治療。在運(yùn)用3的鈉鹽溶液時(shí)需進(jìn)行中心靜脈壓的監(jiān)測，相對而言，予1.5的鹽溶液可僅予外周血監(jiān)測，應(yīng)該是一個(gè)更合適的選擇,.,35,補(bǔ)鈉量的計(jì)算（mmol/L）： 男（142-血鈉測定值）體重（kg）0.6 女（142-血鈉測定值）體重（kg）0.5 氯化鈉分子量58.5 首日補(bǔ)2/3（1/2），及生理日需要量4.5g。缺失量以3%氯化鈉補(bǔ)充，1-2ml/Kg。24小時(shí)分2-3次補(bǔ)充完畢，其余以等滲液補(bǔ)充，第2日補(bǔ)充剩余量,.,36,實(shí)際需要補(bǔ)充鈉鹽量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過根據(jù)外科學(xué)教材公式所計(jì)算出來的數(shù)值。且需要根據(jù)血鈉反復(fù)多次補(bǔ)給。與靜脈補(bǔ)鈉相比，口服補(bǔ)鈉更加有利因?yàn)殪o脈補(bǔ)給高滲鹽水可更易引起容量擴(kuò)張而導(dǎo)致鈉的繼續(xù)丟失。,.,37