1、.,小兒外科急腹癥的 診斷和處理,上海市東方醫(yī)院 王駿,.,一、概 述,外科急腹癥，系指患者以急性腹痛為最先的或主要的癥狀，發(fā)病急驟，病情嚴(yán)重，如不及時(shí)治療（常需以手術(shù)為主要治療手段，往往可危及生命）,.,小兒外科急腹癥特點(diǎn) 起病急、病情重且發(fā)展迅速、變化快 病因復(fù)雜、涉及學(xué)科廣 患兒不合作 易導(dǎo)致誤診，給患兒帶來不必要的痛苦，嚴(yán)重者影響患兒的生長發(fā)育，甚至危及生命。,.,小兒腹痛不同年齡階段的特點(diǎn) 新生兒（）機(jī)體反應(yīng)差，雖有嚴(yán)重的腹內(nèi)臟器病變，但往往不表現(xiàn)腹痛，而僅出現(xiàn)頑固性腹脹和頻繁的嘔吐。 嬰幼兒（）多無自述腹痛能力，更不能確切陳述腹痛的性質(zhì)、部位及其演變過程，僅以其表現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性的

2、哭吵、兩下肢蜷曲、煩躁不安、面色蒼白、出汗、拒食甚或精神萎靡。 年長兒,.,二、病 因,（一）兒內(nèi)科疾病 腹內(nèi)疾?。焊篂a病、急性胃腸炎、過敏性腸炎、小腸結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾、腸痙攣、腸及膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、胃及十二指腸潰瘍、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。,.,腹外疾?。?呼吸系統(tǒng)疾?。荷虾粑栏腥?、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎 心血管疾?。杭毙孕牧λソ摺⑿陌?、心肌炎 神經(jīng)系統(tǒng)疾病：肋間神經(jīng)痛、腹型癲癇 代謝性疾?。旱脱前Y、糖尿病、尿毒癥、卟啉病 傳染?。簜?、流行性腦脊髓膜炎 中毒：食物、毒物、慢性鉛中毒 敗血癥 帶狀皰疹 變態(tài)反應(yīng)性疾病：過敏性紫癜、蕁麻疹、哮喘,.,（

3、二）兒外科疾病 急性闌尾炎、美克爾憩室炎并發(fā)穿孔、胃和十二指腸潰瘍合并穿孔、原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎 腸套疊、嵌頓性腹股溝斜疝、急性腸扭轉(zhuǎn)、各種原因所致的機(jī)械性腸梗阻 臍部的疾患，臍膨出 先天性消化道畸形：如先天性膽總管囊腫、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性腸閉鎖和狹窄、腹裂、先天性胃壁缺損、胎糞性腹膜炎、先天性無肛等。 泌尿道結(jié)石，肝破裂、脾破裂（外傷引起） 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，肝膿腫、膈下膿腫,.,三、小兒急腹癥的診斷,急腹癥的診斷原則和要求： “穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過程 “三定”定位診斷 定性診斷 定因診斷,.,詳細(xì)、正確地采集病史 小兒外科急腹癥的年齡特點(diǎn)： 新生兒期：先天性胃腸道、腹壁發(fā)育畸形，如

4、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性腸閉鎖和狹窄、腹裂、先天性無肛等 4個(gè)月2歲：急性腸套疊、腹股溝斜疝嵌頓等 2歲學(xué)齡前：闌尾炎、腸蛔蟲癥、腹部外傷 較大兒童：闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎、膽石癥、腸和膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、大葉性肺炎、腹型癲癇、過敏性紫癜、腹部外傷等。,.,消化道癥狀 惡心、嘔吐 腹脹 大便 食后嘔吐時(shí)間越早，梗阻部位越高，其腹脹程度較輕；梗阻部位越低，其食后嘔吐間隔時(shí)間越長，而腹脹越嚴(yán)重，甚至累及全腹部。 其他伴隨癥狀： 發(fā)熱，尿頻、尿痛、血尿或膿尿者,黃等等,.,腹部檢查 對(duì)是否有急腹癥存在以及急腹癥屬何種性質(zhì)，最具有診斷和鑒別的意義。 腹部視、觸、叩、聽，尤其注意腹膜刺激征 的部

5、位、范圍和程度，腹股溝區(qū)的查體，直腸指診等。,.,輔助檢查 化驗(yàn)：血常規(guī)、血生化、血尿淀粉酶、肝功能等。 X現(xiàn)檢查 超 4.診斷性腹腔穿刺 腹部CT、ECT 腹腔鏡檢查,“雙泡征” 十二指腸梗阻,先天性巨結(jié)腸,.,先天性巨結(jié)腸,長段型,全結(jié)腸型,.,腸套疊空氣灌腸,.,四、小兒外科急腹癥的鑒別診斷,首先判斷有無外科急腹癥？ 其次判斷外科急腹癥的性質(zhì)，確定腹痛病因：炎癥？穿孔？梗阻？出血？ 最后估計(jì)或確定發(fā)病的部位和/或器官及病情嚴(yán)重程度,.,表1 外科急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的鑒別,.,小兒急腹癥術(shù)前處理原則,嚴(yán)密觀察、反復(fù)檢查、邊治療邊認(rèn)真分析； 觀察中的必要處理：按具體病情，采取禁食、胃腸減壓

6、、監(jiān)測生命體征、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防治休克； 未明確診斷前，慎用以下措施：不可輕率應(yīng)用嗎啡類止痛劑，如不能排除腸壞死和腸穿孔，應(yīng)禁用瀉藥和灌腸。,.,腹腔鏡技術(shù)在急腹癥中的應(yīng)用 1.急診腹腔鏡手術(shù)不僅可以對(duì)腹部病變及時(shí)做出診斷和處理，而且可使一些患者避免不必要的剖腹手術(shù)， 2.對(duì)腹腔臟器干擾小，對(duì)患兒創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快、住院時(shí)間明顯縮短。 可應(yīng)用于診斷和治療闌尾炎、消化道出血、腸重復(fù)畸形、美克爾憩室、腸套疊、膽道穿孔、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、粘連性腸梗阻等。,.,五、臨床常見的小兒急腹癥,急性闌尾炎 腹股溝斜疝嵌頓 急性腸套疊,.,急性闌尾炎 小兒解剖特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)不典型 診斷困

7、難 注意：異位闌尾炎,.,闌尾解剖圖,.,腹股溝斜疝嵌頓 不明原因的哭鬧、煩躁、嘔吐、拒乳、腹脹、便血 新生兒及嬰幼兒腹股溝斜疝初發(fā)時(shí)疝塊較小，易漏診，降入陰囊時(shí)需與鞘膜積液鑒別 新生兒腹股溝斜疝嵌頓的處理以6小時(shí)為界限,.,腸套疊,臨床表現(xiàn) 哭鬧 嘔吐 血便 包塊 其它嗜睡、發(fā)熱、腹瀉,.,腸套疊,腹平片 多數(shù)四不象 腹膜炎、腸梗阻、腸炎，腸淤張,.,腸套疊,空氣灌腸 （1）目的診斷，治療 （2）禁忌癥腸壞死、腹膜炎、消化道穿孔 （3）灌腸步驟 立位腹透（平片） 臥位插管以812Kp壓力注氣 選擇合適壓力，灌包塊至消失或固定時(shí) 點(diǎn)片，終止灌腸,.,空氣灌腸,.,腸套疊,復(fù)位征象 包塊消失， 大量氣體進(jìn)入小腸呈沸騰狀或禮花狀,癥狀緩解 服碳末后6-8小時(shí)排出,.,腸套疊,復(fù)雜腸套：回回結(jié)，回盲結(jié) 氣灌腸改變 早期即有梗阻 套入部位深，包塊大，分葉明顯 退縮中固定或假退縮 包塊可退入小腸,回回結(jié)腸套大包塊,腸套疊平片,.,腸套疊,空氣灌腸穿孔征象 腹部突然透光增加， 包塊消失或顯示不清 見到腸外壁、膈下緣等臥位氣腹征象 穿孔處理 保留肛管減壓，粗針穿刺放氣，及時(shí)手術(shù),空氣灌腸 (腸穿孔),哭鬧,血便2天.平片腸梗阻,氣灌腸中出現(xiàn)氣腹,.,六、小結(jié),以急腹癥系統(tǒng)全面的總體認(rèn)識(shí)為主導(dǎo)； 以病史、體格檢查和適量的輔助檢查為依據(jù)； 以分類法和排