1、.,髖關節(jié)置換常見的護理問題及措施,北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 脊柱關節(jié)科 郭盛君,.,.恐懼,相關因素： 1.不理解手術程度及效果。 2.不理解特殊檢查、治療，如牽引、石膏固定等。 3.環(huán)境刺激，如對陌生的病室、手術室感到害怕。 4.對疾病預后擔憂，如可能致殘。 5.懼怕其他病友，擔心發(fā)生交叉感染，如自身是擇期手術病人，而臨床病人有嚴重感染等。,.,護理目標：,1.病人能說出恐懼的原因及自我感受。 2.病人能運用應付恐懼的有效方法。 3.病人恐懼有所減輕，恐懼的行為表現(xiàn)和體征減少或消失。,.,護理措施：,1.耐心聽取病人的傾訴，理解、同情病人的感受，并共同分析恐懼產(chǎn)生的原因，盡可能消除其相關

2、因素。 2.盡量減少、消除引起恐懼的醫(yī)源性因素： 耐心詳細地介紹特殊檢查、治療（如牽引、石膏固定）、手術等環(huán)境、程序及配合要點。 對疾病的預后多給予明確、有效和積極的信息，可讓治愈效果較滿意的病人與其交流配合治療的經(jīng)驗。 危重病人搶救時，護士以嫻熟的搶救技術和恰當?shù)男睦碇С郑ㄈ缭诖才岳〔∪说氖郑?，給病人治療信心與安全感。 同病室有危重病人搶救時，用屏風遮擋，或盡可能轉移至單間，以避免刺激。 在病室進行嚴格的消毒隔離措施和及時的衛(wèi)生常識宣教，以消除病人被交叉感染的疑慮。 向病人介紹有關的醫(yī)護人員、衛(wèi)生員及病友的情況。給小兒病人以慈愛、親切的關懷與照顧，使其消除陌生感。 3.鼓勵家庭成員參與，共

3、同緩解病人的恐懼心理，如適當?shù)呐惆榕c按摩，轉移注意力的交談。 4.根據(jù)病人病情和興趣，鼓勵參加一些可增進舒適和松弛的活動，如練習深呼吸、氣功等。 5.鼓勵病人參加文化娛樂活動，如讀書報、聽音樂、看電視及下棋等。 6.對病人的合作與進步及時給予肯定。 7.利用護理手段給病人身心方面良好的照顧，從而使恐懼程度減輕，安全感增加。,.,重點評價,1.與病人恐懼相關的醫(yī)源性因素是否及時消除。 2.病人安全感是否增加，恐懼心理是否減輕或消失。,.,軀體移動障礙,相關因素： 1.骨折。 2.治療受限，如牽引、石膏固定等。 3.體力和耐力下降。,.,護理目標,1.病人臥床期間生活需要得到滿足。 2.病人未出現(xiàn)

4、或較少出現(xiàn)因缺少活動而發(fā)生的合并癥。 3.病人在幫助下可以進行局部活動。 4.病人能獨立或部分獨立進行軀體活動。,.,護理措施,1.協(xié)助臥床病人洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等。 2.移動病人軀體時，動作穩(wěn)、準、輕，以免加重肢體損傷。 3.告訴病人疾病康復過程，使病人心中有數(shù)，增強自理信心，并逐漸增加自理能力。 4.指導并鼓勵病人做力所能及的自理活動. 5.指導并協(xié)助病人進行功能鍛煉，預防關節(jié)僵硬或強直： 制動的關節(jié)作等長收縮運動（關節(jié)在靜止不動的狀態(tài)下，作肌肉收縮活動），防止肌肉萎縮、軟組織粘連。 未制動的關節(jié)至少每天作2-3次全關節(jié)活動，以防僵硬?；顒臃绞饺缦拢杭珀P節(jié)：前屈、后伸、內收、外

5、展、外旋、內旋等。肘關節(jié)：前屈、后伸。尺橈關節(jié)：旋前（手掌向下）、旋后（手掌向上）。腕關節(jié)：背屈、掌伸、橈屈、尺屈。踝關節(jié)：背屈（足趾向上仰）、跖屈（足趾向下垂）。脊柱：前屈、后伸、左右側屈。 6.指導病人康復訓練及使用助行器。,.,疼痛,原因： 1. 麻醉作用消失后患者開始感覺切口及手術部位疼痛，一般手術后23天疼痛明顯減輕。 2. 敷料包扎過緊可引起患肢腫脹和疼痛。 3. 老年人夜間睡眠不足還會導致痛闕降低，引起疼痛加劇。,.,措施,1. 心理護理。給予同情、安慰和鼓勵，與病人進行輕松愉快的談話，轉移病人的注意力。 2. 觀察疼痛部位、性質、程度，同時注意體溫、傷口出血情況，加以分析，如疼

6、痛長期不能緩解，可能有繼發(fā)感染，應引起重視。 3. 去除引起疼痛的原因，如及時松開包扎過緊的敷料以解除壓力，保持正確、舒適的體位。 4. 藥物治療：鎮(zhèn)靜止痛藥物。,.,發(fā)熱,原因：老年人術后1周內口溫在38以下屬于正常范圍的吸收熱，若超過1周T38，應視為異常表現(xiàn)。引起發(fā)熱的常見原因有感染和脫水.,.,措施：,1. 口腔T38（1周內），不需處理，鼓勵病人多飲水。 2. T38應進行檢查，切口分泌物涂片和培養(yǎng)，明確診斷后有針對性的進行治療。 3. 對脫水引起的發(fā)熱應補充所引起的熱量和液體喪失，對感染引起的發(fā)熱應合理使用抗生素。 4. 嚴密觀察病人T和全身癥狀，T38，且持續(xù)不退時，應采取降溫措

7、施，如冰袋冷敷大動脈處，酒精擦浴等，高熱病人消化功能下降，應給予營養(yǎng)豐富的流食或半流食飲食，同時做好口腔護理，被服潮濕后及時更換，以防著涼，同時注意臥床休息。,.,有尿潴留的可能,原因 1. 麻醉后排尿反射抑制。 2. 術后病人處在被動體位，排尿不便。 3. 術后病人過分緊張、不安、怕羞，惟恐尿床等心理因素造成困難。 4. 病人不習慣床上排尿。,.,護理措施,1術前訓練床上排便。 2對病人做好耐心的解釋工作，消除其緊張心理，鼓勵病人盡可能緩慢排尿，對恐尿床污染被服的患者應創(chuàng)造條件，使病人安心排尿。 3下腹部熱敷，輕輕按摩。 4給熱飲料，聽流水聲，用溫熱水沖洗會陰部等刺激排尿，也可用針刺方法促進

8、排尿。 5 上述方法無效時，可導尿，但需注意無菌操作。,.,術后潛在并發(fā)癥-出血,相關因素： 1.手術創(chuàng)面大，且需切除部分骨質。 2.老年人血管脆性增加。 3.凝血功能低下。,.,護理目標 1.病人切口出血得到及時處理。 2.病人未出現(xiàn)因切口出血過多而致休克。 重點評價： 1.切口出血量，體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志和尿量，以判斷出血程度。 2.止血措施是否有效。,.,護理措施,1.了解術中情況，尤其是出血量。 2.嚴密觀察術后24小時切口出血量（尤其是術后6小時內）。注意切口敷料有無滲血跡象及引流液的顏色、量；引流管不受壓、不扭曲，確保通暢，以防積血殘留在關節(jié)內。 3.術后24小時內患肢局部

9、制動，以免加重出血。 4.切口局部加壓包扎。 5.測神志、脈搏、呼吸、血壓、尿量，每小時1次，警惕休克先兆。 6.一旦出現(xiàn)出血較多，配合醫(yī)師積極處理：加強止血劑的使用，擴容（加快輸液、輸血時，老年人謹防急性肺水腫），以預防休克發(fā)生。,.,術后潛在并發(fā)癥-感染,相關因素： 1.術前皮膚存在感染灶，如毛囊炎、破損等。 2.體內有潛在感染灶，如牙齦炎、氣管炎。 3.切口滲血、滲液多，且引流不暢。 4.隱性糖尿病的存在。 5.機體抵抗力低下。,.,主要表現(xiàn),1.感染多發(fā)生于術后近期，少數(shù)深部感染可發(fā)生于術后數(shù)年。 2.淺部感染時，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，患肢活動時疼痛加劇，體溫持續(xù)升高，嚴重者引起全身

10、中毒癥狀，如精神不振、頭痛、無力、肌肉酸痛、食欲減退等，以及白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞增高，血沉增快。 3.晚期深部感染表現(xiàn)較特殊，一般局部急笥炎癥表現(xiàn)為明顯，X線檢查、關節(jié)穿刺和細菌培養(yǎng)提示感染。,.,護理目標 1.引起病人切口感染的因素被避免。 2.病人一旦出現(xiàn)感染征象，能得到積極處理。 重點評價： 1.身體有無潛在感染灶。 2.預防感染的措施落實與否。 3.是否出現(xiàn)感染，處理措施是否妥當。,.,護理措施：,1.術前避免導致感染的因素： 嚴格備皮，切口局部皮膚有炎癥、破損需治愈后再手術。 配合醫(yī)呈對病人進行全身檢查并積極治療，包括隱性糖尿病、牙齦炎、氣管炎、痔瘡等感染灶。 加強營養(yǎng)：進食高

11、蛋白、高熱量、高維生素、適當脂肪、豐富果膠成分的飲食。 遵醫(yī)囑預防性應用抗生素。 2.術中嚴格遵守無菌技術操作。 3.術中預防感染的措施： 充分引流，常用負壓吸引。其目的在于引流關節(jié)內殘留的滲血、滲液，以免局部血液淤滯，引起感 染。 敷料有滲血、滲液時，及時更換，保持切口干燥。 觀察局部有無紅、腫、熱、痛的急性炎癥表現(xiàn)。 觀察體溫變化。如術后體溫持續(xù)升高，3天后切口疼痛程度加重，提示有感染的可能，應查明原因進行處理。 遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 觀察術后有無其他部位的感染，如肺部感染、尿道感染等，并積極治療，防止敗血癥。 4.一旦出現(xiàn)感染，留取分泌物作細菌培養(yǎng)加藥敏試驗。,.,有皮膚受損的危險,相

12、關因素： 1 局部持續(xù)受壓：牽引、石膏、大手術后不能自行變換體位。 2 體液刺激：大小便、汗液、傷口滲出液等。 3摩擦：床單不平整、有碎屑，移動病人拖、拉、推。 4 剪力：半坐臥位30度且時間較長時。 5 皮膚營養(yǎng)不良：骨折合并糖尿病等。 6 皮膚脆弱：老人，小兒。 7 皮膚水腫：受傷后肢體腫脹。 8搔抓：當出現(xiàn)變態(tài)反應或皮膚切口在愈合過程中自行搔抓時損傷。,.,護理目標,1 病人未發(fā)生皮膚損傷。 2 病人及家屬熟知造成皮膚損傷的危險因素。 3 病人及家屬掌握皮膚自護方法。,.,護理措施：,預防壓瘡與褥瘡。原則是預防為主，防止組織長時間受壓，立足整體治療：改善營養(yǎng)、血循環(huán)狀況；重視局部護理；加

13、強觀察，對發(fā)生褥瘡危險度高的病人不但要查看受壓皮膚的顏色，而且要觸摸皮膚的質地。具體措施為： （1）采用Braden評分法來評估發(fā)生褥瘡的危險程度（見表），評分值越小，說明器官功能越差，發(fā)生褥瘡的危險性越高。 （2）重視預防：保持床鋪的平整、松軟、清潔、干燥、無皺褶、無碎屑。對長期臥床或坐輪椅的病人，對骨隆突使用襯墊、氣墊、氣圈、棉墊、棉圈等，以減輕局部組織長期受壓。間歇性解除壓迫是預防褥瘡的關鍵。臥床病人每2-3小時翻身1次，有條件的可使用特制的翻身床、氣墊床、明膠床墊、波紋氣墊、褥瘡防治裝置等專用器具。減少摩擦力和剪切力。半臥位時，可在足底部放一堅實的木墊，并屈髖30度，臀下襯墊軟枕，防止

14、身體下滑移動，以免產(chǎn)生摩擦損害皮膚角質層；為病人及時更換床單、內衣；搬動病人時避免拖、拉、推等；平臥位抬高床頭一般不高于30度，以防剪力。對使用夾板病人需經(jīng)常調整夾板位置、松緊度、襯墊等。若病人在夾板固定后出現(xiàn)與骨折疼痛性質不一樣的持續(xù)疼痛，則有可能形成了壓瘡，應立即報告醫(yī)師給予松解、調整固定以解除局部受壓。對使用石膏病人預防壓瘡的措施，參照骨科常用外固定病人一般標準護理計劃中的相關內容。,.,有發(fā)生肺部感染的可能,措施： 1、術前鍛煉深呼吸，術后加強呼吸運動及增進吸氣功能，使肺膨脹。 2、術前積極控制呼吸道感染性疾患，吸煙病人術前12周內忌煙，并注意口腔衛(wèi)生。 3、幫助病人有效咳嗽：變換體位

15、，用手掌拍病人背部幫助病人咳嗽以協(xié)助排除支氣管內分泌物。 4、防止術后嘔吐物的吸入。 5、痰液粘稠不易咳出時，可口服氯化胺、必漱平等祛痰藥，或行超聲霧化吸入。,.,（十）有發(fā)生泌尿系感染和結石的可能,原因： 1、導尿，尿潴留，膀胱沖洗，液體攝入不足導致尿液濃液等可能引起泌尿系感染。 2、尿路感染，長期臥床，食物中晶體過高，飲水過少可誘發(fā)尿路結石。 護理措施： 1、保持局部清潔，男病人尿道口清潔2/日，女病人注意陰道分泌物的清除，會陰部清洗2/日。 2、留置尿管者應妥善管理。 3、進行力所能及的主、被動鍛煉，減少攝入含鈣量高的食物如乳類，并適當減少食鹽量，增加飲水量，保持尿液通暢，控制感染，防尿

16、路結石的發(fā)生。,.,（十一）有便秘的可能,原因： 1、術后臥床時間較長，腸蠕動相對減少，排便無力。 2、食物中缺少水份及粗纖維。 3、術后不習慣床上排便，又怕大便時傷口疼痛，使糞便在腸內滯留過久，水份被過多吸收，造成便秘。 護理措施： 1、飲食：食軟食且易消化的食物，每日給予足夠的水份，選食維生素豐富的蔬菜和水果等食物，促進排便。 2、腹部按摩：以臍為中心，順時針方向環(huán)繞按摩，促進腸蠕動。 3、藥物應用：大黃片，石蠟油，開塞露等，必要時給予灌腸。 4、食物療法：蜂蜜10g，溫開水沖服1/日，雞蛋1個加適量香油，開水沖服，晨起空腹服用。,.,（十二）術后潛在并發(fā)癥-脫位,相關因素： 1.手術入路

17、途徑。 2.解剖結構差異。 3.肢體位置不正確。 4.肢體移動或搬動方法不妥。 5.功能鍛煉方法不正確。 主要表現(xiàn)： 1.手術肢體縮短，髖關節(jié)屈曲畸形。 2.X線照片證實。,.,護理目標： 1.引起病人脫位的因素被避免或減少。 2.病人能掌握搬動患肢的方法。 3.病人能掌握功能鍛煉的方法。 重點評價： 1.病人有無引起脫位的潛在危險因素。 2.病人術肢位置正確與否。 3.病人術肢功能鍛煉方法是否正確。,.,護理措施：,1.向病人說明脫位的嚴重后果，從思想上提高認識。 2.指導病人臥床期間術后肢體位置和搬動方法，以免脫位。 保持患肢于外展30度中立位?；甲愦┒∽中蜃髌つw牽引。兩大腿之間放置軟枕

18、或三角形厚墊，以防患肢外旋、內收。 術后不宜過早進行直腿抬高活動，以免引起脫位和疼痛。 放置便盆時從健側置入，避免置換的髖關節(jié)外旋和內收動作，使用簡易接尿器以免移動髖關節(jié) 3.指導病人避免脫位的坐姿。 雙腿不交叉。 不屈身向前及向前彎曲拾起物件。 不坐低椅。 坐凳時，讓術肢自然下垂。 一旦發(fā)生脫位，立即制動，以減輕疼痛和防止發(fā)生血管、神經(jīng)損傷；然后作進一步處理：牽引，手法復位乃至再次手術。 作好出院指導。,.,術后處理及康復,（一）一般康復 1術后當天晚上，在術側肢體外下方墊入適當厚度的軟墊，使髖、膝關節(jié)稍屈曲，穿防外旋鞋，避免下肢外旋，并減輕疼痛，術后第1天，去除軟枕，盡量伸直術側下肢，以防

19、屈髖畸形。 2術后早期體療 （1）前3天的方法是：踝關節(jié)主動屈伸練習，促進下肢血液回流，減少深V血栓發(fā)生機會。股四頭肌等長收縮練習，保持肌肉張力。深呼吸練習。 （2）拔引流管后：X片示假體位置無變化，可開始下面的練習：髖、膝關節(jié)屈曲由被動活動向主動輔助活動，到完全主動活動過渡。髖關節(jié)旋轉練習：包括伸直位和屈髖位，屈髖位練習時雙手拉住床上支架，作上身左右搖擺，但臀部不離床。髖關節(jié)伸直練習：屈曲對側髖、膝關節(jié)，作術側髖關節(jié)的主動伸直動作，充分伸展屈髖肌及關節(jié)囊前部。股四頭肌的等長練習。上肢肌力練習。,.,（二）特殊康復練習,術后1周，體力多有恢復，使用骨水泥固定型假體的患者已經(jīng)可以下地進行功能康復

20、訓練，該階段鍛煉的主要目的是恢復關節(jié)活動度，但應在醫(yī)護人員的指導下，根據(jù)情況制定康復計劃。 1床上練習：適用于術后7d以上，如無特殊情況，可讓病人翻身。正確姿勢：伸直術側髖關節(jié)，保持旋轉中立位，伸直同側上肢，手掌墊在大粗隆后面，向術側翻身，防患肢外旋。俯臥位，有利于被動伸展髖關節(jié)。 吊帶輔助練習（略） 仰臥、俯臥位髖關節(jié)內外旋練習：鍛煉時保持雙下肢外展，如術中有髖關節(jié)伸直外旋位不穩(wěn)定，則避免外旋髖關節(jié)練習。 2坐位練習： 適用于術后6d以后。一般不宜久坐，術后68周內，病人以身體站或行走為主，坐的時間盡量縮短，46次/日，30/次，若病人術中關節(jié)穩(wěn)定性欠佳，應放棄坐位鍛煉，以免引起脫位。 伸髖練習：坐于床邊，雙手后撐，主動伸直髖、膝關節(jié)。 屈髖練習：注意髖關節(jié)適當伸展，并置于旋轉中立位。 3立位練習：適用于6d（術后）以后，開始下地活動的病人。 （1）伸髖。（2）骨盆左右搖擺練習。（3）