1、第十六章 肝膽胰疾病病人的護(hù)理,第四節(jié) 膽道疾病病人的護(hù)理,膽道系統(tǒng)：分肝內(nèi)膽管與肝外膽道兩部分。,肝內(nèi)膽管：起自肝內(nèi)毛細(xì)膽管，匯集成小葉間膽管、肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。,左右肝管出肝后匯合形成肝總管，肝總管與膽囊管匯合形成膽總管。,約85%的人膽總管與主胰管匯合開(kāi)口于十二指腸乳頭，外有oddi括約肌圍繞。,左、右肝管出肝后，在肝門(mén)部匯合形成肝總管，肝總管與膽囊管匯合形成膽總管，膽總管與主胰管匯合開(kāi)口于十二指腸降部壁內(nèi)段。,膽囊呈梨形，位于右肝臟面的膽囊窩，是儲(chǔ)存和濃縮膽汁的囊性器官。,膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能。,膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)稱為膽囊三角

2、（calot三角）,膽石病和膽道感染之間相互聯(lián)系，相互影響，互為因果。,膽石癥,膽石癥是膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)病與多發(fā)病,我國(guó)膽石癥的患病率為0.9%10.1%,女性比男性多見(jiàn),根據(jù)成分,按結(jié)石所在部位,多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石,多是膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石,病 因,了解病人的年齡、性別、勞動(dòng)強(qiáng)度、妊娠史等。,護(hù)理評(píng)估,了解病人既往有無(wú)返酸、噯氣、餐后飽脹等消化道癥狀；有無(wú)嘔吐蛔蟲(chóng)或糞便排出蛔蟲(chóng)史；有無(wú)膽囊結(jié)石、膽囊炎和黃疸病史。,護(hù)理評(píng)估,膽囊結(jié)石病人可無(wú)癥狀，而在體檢時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。,膽囊結(jié)石,1,當(dāng)膽囊結(jié)石發(fā)生嵌頓或合并感染時(shí)，可出現(xiàn)明顯癥狀，主要表現(xiàn)為膽絞痛，多于飽餐

3、、進(jìn)食油膩食物后或夜間突然發(fā)生。,疼痛位于右上腹或上腹部，可向右肩胛和背部放射。,護(hù)理評(píng)估,膽囊結(jié)石,1,查體：右上腹可觸及腫大的膽囊，局部有明顯壓痛、反跳痛或肌緊張。,部分病人僅表現(xiàn)為上腹隱痛或飽脹不適、呃逆、噯氣，常被誤診為“胃病”。,護(hù)理評(píng)估,肝外膽管結(jié)石：肝外膽管結(jié)石一般可無(wú)癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為夏柯（Charcot）三聯(lián)征。,膽管結(jié)石,2,護(hù)理評(píng)估,腹痛發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。,膽管梗阻繼發(fā)感染后引起全身中毒癥狀，病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高

4、達(dá)3940。,膽管梗阻后膽紅素逆流入血可出現(xiàn)黃疸，病人尿色變黃，大便顏色變淺和皮膚瘙癢。,護(hù)理評(píng)估,肝內(nèi)膽管結(jié)石： 肝內(nèi)膽管結(jié)石病人可無(wú)癥狀，或僅有輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。多數(shù)病人因寒戰(zhàn)、高熱、腹痛就診。 查體病人可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩痛等體征。 可并發(fā)肝膿腫、肝硬化、肝膽管癌。,膽管結(jié)石,2,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增高。,1,血清膽紅素升高，轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高。,尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失。,護(hù)理評(píng)估,影像學(xué)檢查,B超：可發(fā)現(xiàn)結(jié)石并明確其大小、部位，作為首選檢查。,2,CT、MRI：可顯示梗阻部位、程度及結(jié)石大小、數(shù)量等，并能發(fā)現(xiàn)

5、膽管癌。,膽囊切除術(shù)是最佳選擇。,膽囊結(jié)石,1,膽囊切除術(shù)包括開(kāi)腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。,（1）肝外膽管結(jié)石： 以手術(shù)治療為主，常用手術(shù)方法有： 膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)：可采用開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)。 膽腸吻合術(shù)：常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。,膽管結(jié)石,2,（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石： 應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。 合并感染時(shí)，給予有效抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。,膽管結(jié)石,2,與膽道感染、細(xì)菌毒素吸收有關(guān)。,與疾病消耗、攝入不足及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。,與膽石嵌頓、Oddi括約肌痙攣、感染等有關(guān)。,出血、膽瘺、感染等。,膽道感染,急性膽囊炎,膽囊管梗阻：結(jié)石阻塞或

6、嵌頓于膽囊管或膽囊頸，致膽汁排出受阻，膽汁瘀滯、濃縮，刺激損害膽囊壁，同時(shí)膽囊內(nèi)壓力增高加重黏膜的炎癥、水腫甚至壞死。,急性結(jié)石性膽囊炎,1,細(xì)菌感染：主要致病菌是革蘭陰性桿菌，常合并厭氧菌感染。,膽道梗阻,膽汁排出不暢,膽汁淤積,膽道感染,細(xì)菌入侵,急性膽囊炎,病因不清楚，膽囊內(nèi)膽汁淤滯和缺血可能為發(fā)病的原因。,急性非結(jié)石性膽囊炎,2,慢性膽囊炎,慢性膽囊炎是膽囊持續(xù)、反復(fù)發(fā)作的炎癥過(guò)程，90%的病人有膽囊結(jié)石。,由于炎癥和結(jié)石的反復(fù)刺激，膽囊壁增厚并與周圍組織粘連，膽囊逐漸萎縮，失去功能。,護(hù)理評(píng)估,了解病人有無(wú)飽餐、進(jìn)食油膩食物等誘因，既往有無(wú)膽石癥和反復(fù)發(fā)作史，治療情況等。,護(hù)理評(píng)估,

7、誘因：常發(fā)生在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或夜間發(fā)作。,急性膽囊炎,1,部位：右上腹或上腹部，可向右肩胛部和背部放射。,性質(zhì)：陣發(fā)性絞痛或脹痛。,護(hù)理評(píng)估,急性膽囊炎,1,伴隨癥狀：腹痛發(fā)作時(shí)常伴有惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀?？捎休p度至中度發(fā)熱，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，常提示病變嚴(yán)重。,體征：右上腹可有不同程度的壓痛或叩痛，炎癥嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)反跳痛和肌緊張。將左手壓于右上肋緣下，囑病人腹式呼吸，如出現(xiàn)突然吸氣暫停稱為Murphy征陽(yáng)性，是急性膽囊炎的典型體征。,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,病人有上腹部飽脹不適、厭油膩食物、噯氣等消化不良的癥狀，或有右上腹、肩背部隱痛。,慢性膽囊炎,2,體檢右上腹有輕壓痛或不適。,護(hù)

8、理評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)檢查見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，部分病人可有血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶或淀粉酶升高。,1,影像學(xué)檢查,B超可見(jiàn)膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)結(jié)石影。,2,以手術(shù)治療為主，根據(jù)病人病情選擇手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)。,急性膽囊炎,1,非手術(shù)治療可作為手術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食、解痙、輸液、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失調(diào)等。,治療方法包括限制脂肪飲食，口服消炎利膽藥和中藥治療等。,慢性膽囊炎,2,急性梗阻性化膿性膽管炎,病因：膽道梗阻和細(xì)菌感染是本病的發(fā)病基礎(chǔ)。,病理：各種原因造成膽管梗阻和狹窄，使膽汁排出不暢，淤滯，繼發(fā)感染。膽管壁充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及潰瘍形

9、成，膽管內(nèi)充滿膿性膽汁，管腔內(nèi)壓力增高，細(xì)菌逆流入血引起膿毒血癥，病變晚期出現(xiàn)肝細(xì)胞壞死，甚至感染性休克。,護(hù)理評(píng)估,了解病人既往有無(wú)膽道疾病史，有無(wú)因疾病發(fā)作而焦慮，有無(wú)擔(dān)心疾病預(yù)后等。,護(hù)理評(píng)估,癥狀,休克,中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制,護(hù)理評(píng)估,體征,可出現(xiàn)皮下瘀斑，劍突下或右上腹有壓痛或腹膜刺激征，可有肝腫大，肝區(qū)叩擊痛；有時(shí)可捫及腫大的膽囊。,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)檢查見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。,1,影像學(xué)檢查,B超可見(jiàn)膽道梗阻部位、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況及病變性質(zhì)，對(duì)診斷很有幫助。,2,抗休克,緊急手術(shù)解除膽道梗阻并有效引流（膽總管切開(kāi)減壓加T管引流

10、術(shù)）,抗感染,與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān)。,與感染中毒有關(guān)。,與嘔吐、禁食、胃腸減壓和感染性休克等有關(guān)。,膽道出血、膽瘺、多器官功能障礙或衰竭。,膽道蛔蟲(chóng)病,蛔蟲(chóng)寄生于人體中下段小腸，喜堿厭酸。當(dāng)其寄生環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，如人體胃腸道功能紊亂、饑餓、發(fā)熱、驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)?shù)?，可使蛔蟲(chóng)上竄鉆入膽道。,病因,蛔蟲(chóng)鉆入的機(jī)械性刺激可引起Oddi括約肌痙攣，導(dǎo)致膽絞痛，并可誘發(fā)急性胰腺炎。,病理,蟲(chóng)體帶入的腸道細(xì)菌可導(dǎo)致膽道感染，嚴(yán)重者可引起急性梗阻性化膿性膽管炎和肝膿腫等。,蛔蟲(chóng)在膽道內(nèi)死亡后，其殘骸和蟲(chóng)卵可在膽道內(nèi)沉積，成為結(jié)石形成的核心。,護(hù)理評(píng)估,了解病人的年齡、性別及飲食習(xí)慣。,注意詢問(wèn)是否出現(xiàn)過(guò)腹痛、高

11、熱、黃疸等；詢問(wèn)有無(wú)驅(qū)蟲(chóng)、便蟲(chóng)史。,了解病人生活環(huán)境的衛(wèi)生狀況。,護(hù)理評(píng)估,病人突發(fā)性劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，可向右肩胛或背部放射，病人坐臥不安，大汗淋漓；常伴惡心、嘔吐，有時(shí)可吐出蛔蟲(chóng)。,癥狀,疼痛可反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間不等，可突然自行緩解，間歇一段時(shí)間后又突然再次發(fā)作，間歇期內(nèi)可無(wú)任何癥狀。,護(hù)理評(píng)估,病人體征輕微，可在劍突下或右上腹有輕度深壓痛。,體征,若繼發(fā)感染和膽道梗阻時(shí)，可出現(xiàn)膽管炎、胰腺炎、肝膿腫的相應(yīng)癥狀和體征。,護(hù)理評(píng)估,癥狀,體征,突發(fā)性劍突下鉆頂樣劇烈絞痛,劍突下或右上腹輕度深壓痛,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和嗜酸性粒細(xì)胞比例升高。,1,影像學(xué)檢

12、查,B超：為首選方法，可顯示蛔蟲(chóng)體影。,2,ERCP：可用于檢查膽總管下端的蛔蟲(chóng)。,缺乏飲食衛(wèi)生保健知識(shí)。,與蛔蟲(chóng)刺激致Oddi括約肌痙攣有關(guān)。,非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,健康指導(dǎo),非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理,病情觀察,1,觀察病人神志、生命體征、腹部體征、黃疸等情況。,護(hù)理措施,若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、黃疸加深、腹痛加重，體溫升高、血壓下降、神志異常，說(shuō)明病情加重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理,飲食,2,急性期暫禁食，經(jīng)靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡或行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。,護(hù)理措施,待腹痛消退給予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素易消化飲食。,非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理,緩

13、解疼痛,3,觀察腹痛的部位、性質(zhì)和范圍，遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解痙止痛藥物，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。,護(hù)理措施,非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理,對(duì)癥護(hù)理,4,皮膚瘙癢的病人，應(yīng)避免抓傷皮膚，可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴。,護(hù)理措施,高熱病人遵醫(yī)囑行物理或藥物降溫，補(bǔ)充足夠的水分。,非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理,糾正凝血功能障礙,5,凝血功能障礙者肌注維生素K110mg，每日2次。,護(hù)理措施,控制感染,6,遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，觀察用藥效果及藥物的毒副作用。,非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理,心理護(hù)理,7,膽道疾病往往起病急驟，常伴有劇烈腹痛，嚴(yán)重者有休克等情況，病人常常焦慮不安和恐懼。,

14、護(hù)理措施,護(hù)士應(yīng)隨時(shí)掌握病人心理狀況，以親切的語(yǔ)言予以安慰，適當(dāng)解釋，盡量緩解病人的心理壓力，使其主動(dòng)配合治療及護(hù)理。,體位,1,病人生命體征穩(wěn)定可給予半臥位，以利于引流和呼吸。,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理措施,病情觀察,2,觀察病人生命體征、神志、尿色及黃疸消退情況；觀察切口有無(wú)滲血滲液及引流情況；觀察大便顏色及監(jiān)測(cè)血清膽紅素變化。,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理措施,營(yíng)養(yǎng)支持,3,病人術(shù)后禁食、行胃腸減壓，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。,腸功能恢復(fù)后，拔除胃管予以無(wú)脂流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到低脂飲食。,T管引流的護(hù)理,4,（1）妥善固定：T管應(yīng)妥善固定于腹壁，防止病人翻身、活動(dòng)時(shí)脫落。,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理措施,（2）維持有效引流：定時(shí)擠捏T

15、型管，防止血凝塊、殘石阻塞，并避免引流管受壓、折疊、扭曲。若膽汁引流量突然減少，應(yīng)查明原因，予以處理。如為阻塞所致，一周內(nèi)在無(wú)菌條件下行負(fù)壓抽吸，一周可用無(wú)菌生理鹽水低壓沖洗，以保持T型管引流通暢。,T管引流的護(hù)理,4,（3）加強(qiáng)觀察：觀察膽汁引流量、顏色和性狀，有無(wú)鮮血、結(jié)石及沉淀物。正常膽汁呈深綠色或棕黃色，有一定黏性，清亮、無(wú)沉渣。顏色過(guò)淡或過(guò)于稀薄，說(shuō)明肝功能不佳；混濁表示膽道感染未控制；有泥沙樣沉淀物，說(shuō)明有殘余結(jié)石。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)膽汁引流量約300500ml；恢復(fù)飲食后可增至600700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量多應(yīng)考慮膽總管下端

16、有梗阻。,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理措施,T管引流的護(hù)理,4,（4）預(yù)防感染：T管避免高于切口平面，平臥時(shí)固定于腋中線以下，下床活動(dòng)時(shí)固定于腰以下，防止膽汁逆流引起感染。T管出腹壁周圍以無(wú)菌敷料覆蓋，保持局部清潔干燥，若有滲液或膽汁浸濕敷料應(yīng)及時(shí)更換；定期更換引流袋，注意無(wú)菌操作。,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理措施,T管引流的護(hù)理,4,（5）拔管：術(shù)后1014天，病人膽汁引流量減少至每日200ml，體溫正常，無(wú)腹痛，黃疸消退，大便顏色正常，血清膽紅素正常，可以考慮拔管。拔管前先試行夾閉T管12日，病人若無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)。行T管造影，證實(shí)下端無(wú)殘石及梗阻，開(kāi)放T管持續(xù)引流24小時(shí)以上，再夾閉T管2448小時(shí)。病人

17、無(wú)不適可予以拔管。拔管后引流口用凡士林紗布填塞，12日內(nèi)可自行閉合。,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理措施,腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）病人的護(hù)理,5,（1）術(shù)前準(zhǔn)備： 術(shù)前應(yīng)做好皮膚準(zhǔn)備，特別注意臍部的清潔，以預(yù)防感染。指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，戒煙，避免感冒，防止呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理措施,腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）病人的護(hù)理,5,（2）術(shù)后護(hù)理： 術(shù)后禁食6小時(shí)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，飲食以無(wú)脂流質(zhì)、半流質(zhì)為主，逐步過(guò)渡至低脂普食。 術(shù)后常規(guī)給予低流量吸氧，鼓勵(lì)病人深呼吸，促進(jìn)體內(nèi)二氧化碳排出，防止高碳酸血癥的發(fā)生。,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理措施,并發(fā)癥觀察和護(hù)理,6,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理措施,護(hù)理措施,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人生命體征及腹部體征；觀察腹腔引流管及T管引流液顏色和性質(zhì)。,腹腔引流管引出血性液超過(guò)100ml/h，持