1、.,1,股骨頸骨折 (fracture of neck of femoral),.,2,定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折 特點：1，常見，約3.58% 2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松） 3，不愈合率1020（剪力較大），壞死率2040（血供不良）,.,3,股骨頸骨折,1,2,3,4,解剖概要,病因與分類,臨床表現(xiàn)與診斷、鑒別診斷,治療、展望,.,4,股骨頭,股骨頸,大轉(zhuǎn)子,小轉(zhuǎn)子,轉(zhuǎn)子間線,Anatomy,解剖概要,.,5,110140，平均127 。 140 髖外翻 110 髖內(nèi)翻,Anatomy,頸干角,股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角,.,6,前傾角,股骨頸的長軸與股骨的冠狀

2、形成的角度 正常為1215,Anatomy,.,7,認(rèn)識二個角,頸干角：股骨頸與股骨干之 間的內(nèi)傾角。 正常值：110140,前傾角：頸中軸線與股骨兩髁中點連線所成夾角。 正常值：1215,Anatomy,.,8,Ward三角：在股骨頸交叉的中心區(qū)形成一個三角形脆弱區(qū)域，在老年人骨質(zhì)疏松時，該處僅有脂肪填充。 股骨距：位于小轉(zhuǎn)子深部股骨頸、體連接部的內(nèi)后方的致密骨板，是股骨體后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)向松質(zhì)內(nèi)的延伸。是股骨上端偏心性受載的著力點。,骨小梁結(jié)構(gòu),.,9,骨小梁結(jié)構(gòu),Anatomy,.,10,.,11,股骨距冠狀面掃描CT片（LT：小轉(zhuǎn)子C：股骨距GT：大轉(zhuǎn)子）,Anatomy,X線片示股骨距橫切

3、面,其內(nèi)段致密,外段疏松,股骨矩,股骨距：實際上為股骨干后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的延伸，其厚度基本相同。在股骨外旋超過30度時，可在前后位X線上顯示。,.,12,Singh指數(shù),Singh和同事認(rèn)為，這些初級及次級骨小梁結(jié)構(gòu)的存在與否是判斷骨質(zhì)缺乏的標(biāo)準(zhǔn)，他們調(diào)查了35例患者的髖部X線片和髂骨活檢的組織切片。從這些評估里，Singh根據(jù)沒有骨折的髖部正位片把骨質(zhì)疏松分為6個等級。級，級是指所有的5組骨小梁結(jié)構(gòu)都存在，級是指嚴(yán)重的骨質(zhì)丟失，有證據(jù)表明所有的骨小梁組均有丟失，包括一部分初級壓力骨小梁組。以后的研究發(fā)現(xiàn)，骨折穩(wěn)定的失敗與低Singh指數(shù)分級之間有聯(lián)系。 骨與關(guān)節(jié)損傷上有講到其中3級和4級之間過渡

4、很重要，因為主要抗張力骨小梁的不連續(xù)使得內(nèi)固定的效應(yīng)大為降低，有人用尸體試驗并通過臨床證明：骨的機(jī)械強(qiáng)度在4級以上者，內(nèi)固定成功率為80%，3級以下者則為20%。因此手術(shù)前拍攝質(zhì)量合乎要求的正位X片，對骨小梁的分布進(jìn)行分析，是有臨床實際意義的，而且是十分必要的。,.,13,髖部骨小梁分級圖,股骨近端的機(jī)械強(qiáng)度分級 (1）6級；（2）5級；（3）4級；（4）3級；（5）2級（6）1級,.,14,髂股韌帶（最強(qiáng)大）（起自髂前上棘，經(jīng)過關(guān)節(jié)囊前方止于轉(zhuǎn)子間線。限制髖關(guān)節(jié)過伸） 恥股韌帶（限制大腿的外展及旋外運動） 坐股韌帶（限制旋內(nèi)運動） 圓韌帶（位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)。連接股骨頭小凹及髖臼橫韌帶）,關(guān)節(jié)囊及

5、韌帶,髂股韌帶（最強(qiáng)大）,恥股韌帶,坐股韌帶,圓韌帶,Anatomy,.,15,包繞股骨頭和股骨頸，只有股骨頸后外側(cè)小部分露出囊外,髂股韌帶,恥股韌帶,坐股韌帶,Anatomy,關(guān)節(jié)囊及韌帶,股骨內(nèi)旋和伸直時，關(guān)節(jié)囊被拉緊,股骨外旋和微屈曲時，關(guān)節(jié)囊最松弛,.,16,圓 韌 帶,股骨內(nèi)旋和伸直時，關(guān)節(jié)囊被拉緊,股骨外旋和微屈曲時，關(guān)節(jié)囊最松弛,Anatomy,關(guān)節(jié)囊及韌帶,.,17,小凹動脈：閉孔動脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20 股骨干滋養(yǎng)動脈升支 關(guān)節(jié)囊外動脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支在股骨頸基底部形成動脈環(huán)，是主要血液供給來源， 2/3 4/5,Anatomy,股骨頭的血供,.,18,.,

6、19,股骨頭的血供,Anatomy,旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素。 動物實驗：頭下骨折股骨頭血流減少83%，頸中部骨折減少52%,股骨頸囊外動脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時易發(fā)生損傷。,.,20,1暴力 多為間接暴力所致（老年人多見）：典型受傷姿勢是跌倒，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)內(nèi)收，臀部先著地。 為什么老年人多見？因股骨頸部細(xì)小，為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處；老年人骨質(zhì)疏松，該部位脆弱，有時僅受到輕微的旋轉(zhuǎn)外力即可引起骨折。,病因,.,21,兒童、青壯年多由車禍、高處墜下等強(qiáng)大暴力引起。暴力分為：強(qiáng)大的直接暴力；間接暴力杠桿作用（股骨頸抵于髖臼后緣）。還有激素引起骨質(zhì)疏松，則青壯

7、年較小暴力也可引起。,病因,.,22,分類,頭下型,經(jīng)頸型,基底型,按骨折部位,骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也越大,.,23,分類,骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度 角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定。,按骨折線的方向（Pauwels分類）,.,24,外展型： Pauwels角50不穩(wěn)定,按骨折線的方向（Pauwels分類）,分類,.,25,A、外展型：linton角50，股骨干急驟內(nèi)收及外展?。ㄍ沃?、小?。┑臓坷l(fā)生。無嵌插，遠(yuǎn)端內(nèi)收上移，剪力大，不穩(wěn)定，血供破壞較大，愈合率低。部位多為頸中部，亦可發(fā)生在頭下部或基底部。

8、,按骨折線的方向（Linton分類）,分類,.,27,按X線表現(xiàn)（Linton分類）,分類,C、中間型：3070，而有移位的。陳舊骨折；骨折不愈合或股骨頭已壞死，且無髖臼退行性病變及嚴(yán)重疏松，年齡可適當(dāng)放寬至60歲以上。,.,61,B、方法： 去股骨頭換人工股骨頭。 C、手術(shù)并發(fā)癥：a、術(shù)中：骨折。b、術(shù)后：感染，脫位（前傾角過大）。c、晚期：人工股骨頭下沉，髖臼磨損。 此法目前已經(jīng)很少用，多用于75歲以上高齡患者 。,.,62,人工股骨頭置換(半髖關(guān)節(jié)）,.,63,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：人工股骨頭置換術(shù)的適應(yīng)癥患者，均宜做，年齡可放寬至55歲，是目前臨床較常用的手術(shù)方式。,.,64,.,65,人工

9、全髖關(guān)節(jié)置換（全髖關(guān)節(jié)）,.,66,并發(fā)癥及其處理,1.骨折不愈合（10-20）,.,67,影響不愈合的因素 A、年齡：年齡越高，愈合越困難，70歲為年齡界限：70歲以下不愈合率10；70歲以上不愈合率50%。 B、治療時間：趨向盡早手術(shù)，兩周以內(nèi)手術(shù)內(nèi)固定，不愈合率少；兩周以上，不愈合率增加。 C、骨折移位程度：公認(rèn)的影響骨折愈合的重要因素。移位越嚴(yán)重，其愈合越困難。內(nèi)收型，Garden、型，骨折不愈合率高。,.,68,治療: A、粗隆間內(nèi)移截骨術(shù)：截骨面由大粗隆下斜向小粗隆上方，截斷后，保持大粗隆勿上移和外展，將截骨遠(yuǎn)端推向內(nèi)側(cè)，托住近端及股骨頭，截骨部做內(nèi)固定（鋼板螺釘）。作用：a、減少

10、股骨頸所受的剪力；b、減少下肢活動時對骨折愈合的不利影響；c、使臀中、小肌張力增加，增加髖的穩(wěn)定性。適應(yīng)癥：股骨頭未缺血型壞死，小粗隆仍在頭下方。,.,69,B、植骨術(shù)：必須先進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定。 a、游離植骨：取腓骨或髂骨取條狀骨植入，方向與內(nèi)固定方向一致；b、肌蒂骨瓣植骨：股方肌、縫匠肌骨瓣較多用；c、帶血管骨瓣植骨：旋髂深動脈骨瓣。,.,70,C、人工股骨頭置換術(shù)。 D、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。,.,71,2股骨頭缺血性壞死（20-40）,.,72,引起股骨頭缺血性壞死的因素 A、年齡：兒童和青壯年較老年人壞死率高。兒童、青壯年骨折常需強(qiáng)大暴力。移位的血管損傷嚴(yán)重，復(fù)位困難，此外兒童因a、圓韌帶常供

11、血不足，且與關(guān)節(jié)囊支吻合少；b、骺軟骨板形成一個血運屏障，從而降低了血管損傷后的代償能力。,.,73,B、骨折本身的條件：骨折部位越高，移位越嚴(yán)重，壞死率越高。部位高進(jìn)入股骨頭的血運被阻斷越多。移位程度是與外力大小和血管損傷程度成正比。 輕度移位壞死率15.7。 中度移位35.7。 重度移位壞死率51。,.,74,C、復(fù)位質(zhì)量：與股骨頭發(fā)生壞死有密切關(guān)系。影響最大者為股骨頭的旋轉(zhuǎn)，其次為復(fù)位和手術(shù)中過度股骨頭牽引或骨折分離。,股骨頭旋轉(zhuǎn),圓韌帶拉緊或受壓，血運受阻,不能與髖關(guān)節(jié)面完全對稱，造成髖關(guān)節(jié)退行性病變，引起壞死,失去正常負(fù)重時的應(yīng)力，使骨小梁繼發(fā)萎縮塌陷,.,75,D、內(nèi)固定方法：從治

12、療上看，多針固定，加壓螺紋釘，壞死率相對較低，所以目前推薦三枚空心加壓螺紋釘固定；三翼釘相對較高。不過目前尚無較一致的結(jié)論。,.,76,診斷：X線表現(xiàn)：股骨頭密度改變；降低死骨吸收（修復(fù)過程中）；增高（新骨形成）修復(fù)。,.,77,治療： A、鉆骨術(shù)：大粗隆下2-3cm，用8mm環(huán)鉆往壞死區(qū)鉆。 B、鉆孔植骨術(shù)：自體骨（游離植骨、肌蒂骨瓣植骨、帶血管旋髂深動脈骨瓣植骨）、胎兒骨。 C、鉆孔血管束植入術(shù)：多用旋股外動脈升支放入鉆孔的隧道中，用細(xì)絲線固定在軟組織上。,.,78,.,79,D、髖關(guān)節(jié)融合術(shù)：適應(yīng)癥：股骨頭壞死并發(fā)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。多用于青壯年且為體力勞動者。 E、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：適應(yīng)癥：股骨頭壞死，嚴(yán)重變形，塌陷并繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者。以往強(qiáng)調(diào)年齡在60歲以上，目前來看年齡已經(jīng)大大放寬，亦用于青壯年患者。,.,80,3全身并發(fā)癥 褥瘡、肺炎、尿路感染等，嚴(yán)重的引起死亡。,.,81,注