1、a,1,合理使用ESA治療腎性貧血,四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科 王莉,a,2, CKD貧血流行病學 腎性貧血治療現(xiàn)狀 合理使用ESA 糾正腎性貧血合適的目標值 保持血紅蛋白靶濃度穩(wěn)定性 重視ESA的不良反應 合理使用鐵劑,主要內(nèi)容,腎性貧血時ESA合理使用,a,3,CKD普遍存在貧血, 且隨著腎功進展患病率逐漸增加,非透析CKD患者的貧血患病率約50%。且隨著腎功能的衰竭,貧血患病率逐漸增加,CKD5期的患者可達到98.29%。,貧血患病率（%）,CKD分期,1. Locatelli F et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 121-132. 2. 林攀，

2、丁小強等。復旦學報（醫(yī)學版）2009；36：562-565,22%,36.96%,45.4%,85.11%,98.29%,a,4,Prevalence of anaemia in CKD increases sharply after stage 4 (GFR30) in KEEP study,McFarlane SI et al. Am J Kidney Dis 2008;51(Suppl 2):S4655,CKD stage,Prevalence of anaemia (%),WHO,K/DOQI,Stage 1,Stage 2,Stage 3,Stage 4,Stage 5,0,10,2

3、0,30,40,50,60,70,80,KEEP, Kidney Early Evaluation Program. K/DOQI, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative; WHO, World Health Organization,TREAT Study,a,5,貧血影響CKD患者的預后,死亡的相對風險,住院的相對風險,12,N=,( 1671 ),( 947 ),( 763 ),( 639 ),( 1564 ),( 911 ),( 736 ),( 632 ),入組時的血紅蛋白 (g/dl),1.4,1.2,1.0,0.8,0.6,1.22,

4、1.02,1,0.9,1.29,1.1,1,1.06,P=0.06,P=0.84,參考,P=0.45,P0.001,P=0.14,參考,P=0.44,Locatelli et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 108-120,HB每升高1g/dl,總體 相對風險 =0.95(p=0.01),HB每升高1g/dl,總體 相對風險 =0.94(p=0.01),a,6,6,貧血增加CKD患者心血管風險,透析治療中Hb每降低1g/dL1 患者發(fā)生左心室肥大（LVH）的風險增高42% 患者發(fā)生充血性心力衰竭(CHF)的風險增高18% 患者死亡的風險增高14%,1

5、. Foley et al. Am J Kidney Dis. 1996;28:53-61.,Hb每降低1g/dL的不良事件發(fā)生風險增高百分比（P13 g/dl可獲得更佳的預后,Locatelli F,et al. Kidney Int. 2008 Nov;74(10):1237-40.,CKD患者的理想Hgb靶濃度,a,32,影響Hgb靶濃度選擇的因素,根據(jù)以下因素在指南給出的建議范圍內(nèi)細微調(diào)整,Macdougall IC. Nephrol Dial Transplant. 2001;16:9-14.,a,33, CKD貧血流行病學 腎性貧血治療現(xiàn)狀 合理使用ESA 合理的腎性貧血目標值 保

6、持血紅蛋白靶濃度穩(wěn)定性 重視ESA的不良反應 合理使用鐵劑,主要內(nèi)容,腎性貧血時ESA合理使用,a,34,90%患者在6個月時間內(nèi)經(jīng)歷Hb波動 HB不穩(wěn)定：Hb波動1.5g/dl 持續(xù)8周,1.8,2.0,6.5,21.3,28.9,39.5,患者比例（%）,Hb水平不穩(wěn)定（90%）,Hb水平保持穩(wěn)定（10%）,大幅波動,較高水平 小幅波動,較低水平 小幅波動,目標水平,高水平,低水平,醫(yī)保承擔主要費用的HD患者，n=152 446 在2003年最初6個月內(nèi)每月給予EPO治療費用的報銷,Adapted from Ebben J et al. Clin J Am Soc Nephrol. 200

7、6;1:1205-1210,a,35,Hgb波動對預后的影響,Hgb水平的波動與患者的住院，感染及合并癥的發(fā)生風險密切相關。,Ebben JP, et al.Clin J Am Soc Nephrol. 2006 ;1:1205-10.,住院,感染住院,死亡,a,36,Hb水平不穩(wěn)定與透析患者死亡率相關,Yang et al. J Am Soc Nephrol 2007;18:3164-3170,a存活率分析（n=19150） 死亡例數(shù) = 4536,風險比a （95% CI）,0,0.5,1,1.5,2,每增高0.50 g/dL,每增高0.75 g/dL,每增高1.00 g/dL,每增高1.

8、5 g/dL,Hb水平變異 （Hb標準差每增高1 g/dL）,a,37,Pisoni RL, et al. Am J Kidney Dis. 2011;57(2):266-75.,調(diào)整后的死亡風險比,Hb變異度 (g/dL),(ref),p=0.09,p=0.002,p=0.01,Hb變異度越高的透析中心，其患者相對死亡風險越高 Hb變異度每增加0.5g/dL，校對后的死亡風險是 1.08 (p=0.006),Hb變異與死亡率呈正相關,a,38,影響血紅蛋白波動的因素,自身因素及合并癥 性別 年齡 原發(fā)腎臟病 慢性炎癥狀態(tài) 紅細胞生存周期 繼發(fā)性甲旁亢 慢性病毒感染 惡性腫瘤 血液系統(tǒng)疾病 糖

9、尿病及其他,治療相關因素 ESA劑量調(diào)整 鐵劑治療方案 實驗室監(jiān)測 透析充分性 透析用水質(zhì)量 透析治療模式 透析膜相容性 治療經(jīng)費的限制 其他,并發(fā)癥 急性感染/炎癥狀態(tài) 住院 鐵缺 出血/溶血 營養(yǎng)不良 維生素缺乏 純紅再障 ACEI，驍悉 透析間期體重增加,a,39,減少Hgb波動的策略, 更頻繁的血紅蛋白監(jiān)測(每周或每兩周,而不是每月) 緩慢有節(jié)律地調(diào)整EPO劑量 EPO劑量預先調(diào)整(感染或炎癥,出血,剛出院增加EPO劑量) 促紅素劑型的調(diào)整(改用長效EPO) 治療感染或炎癥 良好地管理礦物質(zhì)骨代謝紊亂 避免鐵與促紅素劑量不匹配 及時處理ESA低反應, 消化道及其它類型出血 改善患者透析

10、相關并發(fā)癥 建立和改進為透析中心貧血管理所需的數(shù)據(jù)庫 發(fā)展新的計算機智能方法預測患者血色素的波動,Kalantar-Zadeh K,et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(3):479-87.,a,40, CKD貧血流行病學 腎性貧血治療現(xiàn)狀 合理使用ESA 合理的腎性貧血目標值 保持血紅蛋白穩(wěn)定性 重視ESA的不良反應 合理使用鐵劑,主要內(nèi)容,腎性貧血時ESA合理使用,a,41,促紅素劑量影響患者預后,平均促紅素增加劑量與患者存活率相關,Lau JH,et al. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(12):4002-9.,a,42,大

11、劑量促紅素的影響,CHOIR再分析:大劑量促紅素(20000IU/W)可增加主要終點事件發(fā)生,Szczech LA, et al. Kidney Int. 2008;74(6):791-8.,a,43,EPO不良反應可能的機制,Vaziri ND, et al.Nephrol Dial Transplant. 2009;24(4):1082-8.,a,44,CKD貧血流行病學 腎性貧血治療現(xiàn)狀 合理使用ESA 合理的腎性貧血目標值 保持血紅蛋白穩(wěn)定性 重視ESA的不良反應 合理使用鐵劑,主要內(nèi)容,腎性貧血時ESA合理使用,a,45,ESA反應不良的原因,主要原因： 鐵缺乏 炎癥/感染 營養(yǎng)不良

12、 透析不充分,次要原因： 甲狀旁腺功能亢進 鋁中毒 血液丟失/溶血 葉酸 B12缺乏 血液系統(tǒng)疾病 純紅再障 ACEI,a,46,CKD患者缺鐵原因,a,47,鐵缺乏診斷,絕對鐵缺乏： 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度100-800 ng/ml 甚至更高 鐵儲存足夠，不能動員鐵,a,48,功能性鐵缺乏與炎癥性鐵阻斷,兩者均有 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度100-800 ng/ml 功能性鐵缺乏 給與ESA，鐵蛋白降低，血紅蛋白水平增加 炎癥性鐵阻斷 50-125mg靜脈鐵劑8-10次ESA低反應 血清鐵蛋白增加 不能繼續(xù)使用鐵劑，除非炎癥問題解決,a,49,功能性鐵缺乏治療,DRIVE研究 134個腎性貧血病人Hb11g/d

13、l 血清鐵蛋白500-1200ng/dl TSAT 25% ESA 225u/kg.d 或22500U/W 隨機安慰劑對照：鐵劑：125mg 8次 6周 結(jié)果：所有病人ESA比基線水平增加25% 6周后鐵劑治療組Hb明顯增加（1.6vs1.1g/dl）,Coyne DW J Am Soc Nephrol. 2007;18(3):975.,a,50,BUT,Simple,Cheap,No vein damage,Oral iron,Poorly tolerated,Often little effective,a,51,a,52,口服和靜脈補鐵的臨床試驗療效比較,Macdougall I.C.,

14、 1996,研究方案分3組,a,53,Hb Response to IV, Oral, and no Iron Supplementation,Macdougall I.C., 1996,口服和靜脈補鐵時Hb的反應 提示：靜脈補鐵時Hb的提升顯著高于口服補鐵,a,54,Macdougall I.C., 1996,EPO dose in IV. Oral and no Iron Supplemented Groups,口服和靜脈補鐵時EPO的劑量 提示:靜脈補鐵時應用EPO的劑量比口服鐵明顯減少,a,55,Macdougall I.C., 1996,Ferritin Levels with IV

15、, Oral, and no Iron Supplementation,靜脈補鐵比口服補鐵時鐵蛋白回升快,a,56,口服鐵劑=200-300mg/天；靜脈鐵劑=200mg/周；N=52 *與口服鐵劑組相比，P6月 治療后檢測Hb11g/L 先前均未給予促紅素治療 無消化道 出血 葉酸VitB12均正常 改用靜脈蔗糖鐵 200mg/月5月,總劑量1000mg/人 監(jiān)測指標:血壓,血肌酐,肌酐清降率, 血清鐵蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合率,Am J Kidney Dis.1996;27 (2):234-238.,a,58,Am J Kidney Dis.1996;27 (2):234-238.,蔗糖鐵與口服

16、鐵劑比較,結(jié)果: 口服鐵劑 H/HCT無明顯改變 在用蔗糖鐵后,共22名患者（66.7%0, H和HCT明顯上升,a,59,Am J Kidney Dis.1996;27 (2):234-238.,蔗糖鐵與口服鐵劑比較,建議：對于CKD貧血患者，在沒有明確的鐵負荷增多的情況下，可以補鐵治療，甚至在使用EPO之前,a,60,蔗糖鐵與口服鐵劑治療CKD-ND貧血,目的：比較口服鐵劑與靜脈鐵劑在ND-CKD貧血患者當中糾正貧血的療效。 分組情況：使用促紅素治療的ND-CKD，共入組96名. 促紅素2000IU/周。 口服組硫酸亞鐵 325mg tid 29天 靜脈組蔗糖鐵 200mg 1次/周 療效

17、評估：在使用完最后劑量的 14天后，評估Hb,SF,TSAT 等指標。,Dialysis. Nephron Clin Pract. 2005 Apr 11;100(3):c55-c62,a,61,蔗糖鐵具有更好地臨床療效,Dialysis. Nephron Clin Pract. 2005 Apr 11;100(3):c55-c62,a,62,蔗糖鐵具有更好地臨床療效,Dialysis. Nephron Clin Pract. 2005 Apr 11;100(3):c55-c62,a,63,蔗糖鐵的胃腸道反應低于口服鐵,Dialysis. Nephron Clin Pract. 2005 Ap

18、r 11;100(3):c55-c62 .,a,64,口服鐵劑與靜脈鐵劑的比較,a,65,ESA鐵參數(shù)監(jiān)測,腎性貧血病人應該在開始ESA治療前監(jiān)測血清鐵蛋白和TSAT 有足夠鐵儲存，接受靜脈或口服鐵劑治療的病人，在開始ESA治療后應該定期監(jiān)測鐵參數(shù),一般每三月一次 對于剛開始ESA治療的病人,ESA劑量增加時 鐵參數(shù)在邊緣水平或由下降趨勢應該1-2月監(jiān)測一次,a,66,2.1.1當處方鐵劑時，應評估鐵劑潛在的利益（避免或減少輸血,減少ESA）和風險（過敏，急性反應，不可知的長期風險) 2.1.2成人CKD貧血沒有接受鐵劑和ESA治療患者，建議首先給以鐵劑靜脈試驗（CKD ND病人首先給予1-3月口服鐵劑）(Not Grade) 2.1.3 成人CKD接受ESA治療沒有接受鐵劑治療的患者，建議靜脈鐵劑試驗（或CKD NHD病人1-3月口服鐵劑試驗） If（2C