1、.,腦血管造影術操作規(guī)范 中國專家共識 （2018）,汕尾逸揮基金醫(yī)院 神經(jīng)外科,.,腦血管造影術簡介,腦血管造影術由葡萄牙醫(yī)生 Egas Moniz（埃加斯莫尼茲 ）于1927年首次在人體成功實施。最初需要直接暴露頸動脈或經(jīng)皮穿刺頸動脈、椎動脈注射造影劑,此后引入經(jīng)皮動脈穿刺置鞘技術( Seldinger穿刺法)和數(shù)字減影血管造影( digital subtractionangiography,DSA),逐步發(fā)展為今天成熟的經(jīng)皮動脈插管腦血管造影術(以下簡稱DSA)。 這一方法最初用來探查顱內(nèi)占位性病變。CT、MRI等無創(chuàng)影像檢查手段出現(xiàn)后,DSA主要用于評估腦血管的異常。目前CT血管造影(

2、CTA)、MRA基本能夠獲得完整的頭頸部血管圖像,但是,DSA可以動態(tài)觀察腦血流和側支循環(huán),并可同期完成介入治療,仍是其他檢查手段無法替代的重要方法。為規(guī)范腦血管造影術的操作流程,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會組織部分國內(nèi)專家,根據(jù)國內(nèi)外流程規(guī)范和相關文獻的指導,制定腦血管造影術操作規(guī)范中國專家共識,以供臨床參考。,.,腦血管造影術,術前評估與準備,、適應證與禁忌證,二、術前準備,術中流程,一、術中管理,二、動脈穿刺置鞘,三、主動脈弓造影,四、選擇性血管造影,五、復雜血管造影,六、其他輔助檢查方法,術后及并發(fā)癥處理,一、術后處理,二、并發(fā)癥處理,.,術前評估與準備,DSA適應證:懷疑血管本身病變或?qū)ふ?/p>

3、腦血管病病因;懷疑腦靜脈病變;腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢查;頭面部富血性腫瘤術前檢查;了解顱內(nèi)占位病變的血供與鄰近血管的關系及某些腫瘤的定型;實施血管介入或手術治療前明確血管病變和周圍解剖關系;急性腦血管病需動脈溶栓或其他血管內(nèi)治療;頭面部及顱內(nèi)血管性疾病的治療后復查。 DSA禁忌證:碘造影劑過敏或不能耐受;介人器材過敏;嚴重心、肝、腎功能不全;穿刺點局部感染;并發(fā)腦疝。特殊情況可經(jīng)過各方討論, 知情同意采取個體化處理。,-適應證與禁忌證,.,術前評估與準備,(一)掌握一般情況 (二)知情同意 (三)藥物調(diào)整 (四)其他,-術前準備,.,術前評估與準備,DSA術前應掌握患者的臨床資料,包括現(xiàn)病

4、史和既往史,尤其是有無造影劑過敏史。術前對患者進行體檢,有助于在術中、術后對比觀察神經(jīng)功能變化。了解股動脈、足背動脈的搏動情況,如有異常建議完善下肢血管超聲或CTA。擬行橈動脈穿刺者需行橈動脈觸診和Allren試驗。術前完善患者的血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢測。如果已有血管超聲、TCD、CTA等血管檢查結果,可結合臨床資料初步判斷責任血管,以便術中著重觀察。如果已有主動脈弓結構信息,可在造影前預判可能的解剖變異或路徑困難,提前做好介入器材和技術準備 。,-術前準備 -掌握一般情況,.,術前評估與準備,DSA術前需要向患者及家屬充分告知檢查的必要性、簡要操作過程,造影期間需要配合醫(yī)生的注意事項

5、、術中術后可能的不適感、可能的并發(fā)癥及相應處理方案。在取得患者和(或)家屬的同意后,簽署知情同意書 。,-術前準備 -知情同意,.,術前評估與準備,長期服用抗凝藥物的患者,在DSA術前如何調(diào)整抗凝治療方案,目前還缺乏研究結論。理論上,口服抗凝藥物會增加DSA等介入檢查(治療)的出血風險以及出血后處理的困難;術前直接停藥,又可能增加圍手術期發(fā)生栓塞事件的風險。對于一般手術,需要暫時停用口服抗凝藥。通常在術前5d左右停用華法林,并使國際標準化比值( internationalnormalized ratio)降低至1.5以下;如存在較高的血栓栓塞風險,也可使用低分子肝素或普通肝素過渡治療。對于血管

6、內(nèi)介入操作(如冠狀動脈造影及介入治療、起搏器植入術等),多項研究結果提示繼續(xù)口服華法林是安全的,并不會增加出血風險。2016年,歐洲心房顫動管理指南認為,絕大部分心血管介入操作都能在不停用華法林的情況下安全實施。因此,我們建議根據(jù)患者的個體情況進行風險獲益評估,來決定術前是否停用華法林。,-術前準備 -藥物調(diào)整,.,術前評估與準備,二甲雙胍是目前治療2型糖尿病的主要藥物之一,本身并非腎毒性藥物,與碘造影劑也沒有相互作用。二甲雙胍主要經(jīng)腎臟排泄,能抑制肝臟中乳酸轉化為葡萄糖,導致乳酸蓄積甚至乳酸酸中毒。一旦發(fā)生造影劑腎病,將會產(chǎn)生二甲雙胍的累積和潛在的乳酸酸中毒風險,進一步加重腎臟損害。目前美國

7、放射學會、歐洲泌尿生殖放射學會均建議腎功能正常者造影前不必停用二甲雙胍。結合我國的相關共識,我們建議:對于腎功能正常的患者,造影前不需要停用二甲雙胍,但使用造影劑后應在醫(yī)生的指導下停用二甲雙胍23d,復查腎功能正常后可繼續(xù)用藥;對于腎功能異常的患者,使用造影劑前2d暫時停用二甲雙胍,之后還需停藥23d,復查腎功能正常后可繼續(xù)用藥。,-術前準備 -藥物調(diào)整,.,術前評估與準備,通常在造影手術前會要求患者禁食數(shù)小時。但是,DSA一般在局部麻醉下進行,發(fā)生惡心、嘔吐的可能性極小,吸人性肺炎更加罕見。建議對于清醒且能夠配合的患者一般不必要求術前禁飲食。股動脈穿刺者建議雙側腹股溝區(qū)備皮。如果預計手術時間

8、較長或術后不能配合平臥位排尿,可以提前留置導尿。術前需建立靜脈通道。,-術前準備 -其它,.,術中流程,大多數(shù)患者DSA術中不需要全身麻醉,給予最低程度的鎮(zhèn)靜治療以緩解患者的緊張情緒即可。可在術前肌肉注射苯巴比妥,或術中靜脈注射咪達唑侖/地西泮。術中監(jiān)測患者的生命體征,包括血壓、心率、呼吸、脈氧。 為避免動脈穿刺置鞘處以及血管內(nèi)的導絲、導管形成血栓,除外活動性腦出血急診造影等病因外,大部分DSA中應給予抗凝藥物。通常選擇應用普通肝素。成年患者可首先給予半量肝素化(3040U/kg)靜脈推注,之后每隔1h追加肝素1000U，術中經(jīng)導管持續(xù)灌注肝素生理鹽水(25U/ml)。對于剛完成靜脈溶栓,準備

9、橋接介入治療的患者,造影時不再需要肝素靜脈推注,但仍應給予持續(xù)導管內(nèi)肝素生理鹽水灌洗。 造影劑建議使用非離子型碘造影劑,可顯著減少過敏反應和腎毒性。使用前可將造影劑預熱至37以降低黏稠度。有報道稱碘克沙醇和碘海醇在碘含量140-150mg/ml時仍能獲得滿意的造影圖像。需要控制造影劑用量時,宜將造影劑稀釋后使用。,-術中管理,.,術中流程,Seldinger穿技術及其改良方法操作簡便,損傷小,同期置入血管鞘可避免反復置入造影導管損傷血管,目前已成為DSA的基本操作技術。股動脈是腦血管介入診療的最常用途徑。股動脈不適合穿刺時,也可根據(jù)經(jīng)驗選擇橈動脈或肱動脈作為穿刺點。相比股動脈,經(jīng)橈動脈穿刺可降

10、低冠狀動脈介入治療后的穿刺點出血并發(fā)癥。但尚無對照研究比較血管入路對腦血管造影相關并發(fā)癥的影響。,-動脈穿刺置鞘,.,術中流程,股動脈穿刺置鞘操作要點: 定位:優(yōu)先選擇右側股動脈,在腹股溝韌帶股動脈搏動最明顯處下方1.552.0cm處作為穿刺點。 消毒:雙側股動脈穿刺區(qū)域碘伏消毒2遍,范圍:上界為臍平面,下界為大腿下1/3處,外側界為腋中線延長線,內(nèi)側界為大腿內(nèi)側中線。首先消毒穿刺處,最后消毒會陰部 麻醉:以利多卡因在皮膚穿刺點(外口)和股動脈穿刺點(內(nèi)口)兩側逐層浸潤麻醉。 穿刺:在外口做一與腹股溝方向大致平行的2-3mm皮膚切口右手拇指和食指持血管穿剌針,針與皮面成30-45,緩慢進針,針

11、尖接近股動脈時可感到搏動感。若為單壁穿刺,繼續(xù)推送穿刺針至穿透前壁,尾端鮮紅色動脈血持續(xù)搏動性涌出為穿刺成功;若使用透壁穿刺法,則穿透血管前后壁,拔去針芯,緩慢后退穿刺針套管至尾端動脈血持續(xù)涌出為穿刺成功。 置入導絲:換用左手持針,右手將J型導絲自尾端送入股動脈內(nèi),撒去穿刺針,左手隨即壓迫內(nèi)口以防出血。 置鞘:以肝素鹽水紗布擦拭導絲,通過導絲置入動脈鞘-鞘芯組件,到位后撤去導絲和鞘芯。 沖洗:以注射器回抽動脈鞘,回血良好確認在動脈內(nèi),注入肝素鹽水沖洗動脈鞘。,-動脈穿刺置鞘,.,術中流程,橈動脈穿刺置鞘通常選擇患者右臂以便于術者操作,根據(jù)弓上大血管形態(tài)和介入診療需要也可選擇左側入路。通常選擇橈

12、骨莖突近端12cm橈動脈搏動最明顯處為穿刺點,操作步驟基本同上。,-動脈穿刺置鞘,.,術中流程,初步評估顱內(nèi)、外總體的血管情況,便于尋找弓上血管開口和選擇合適的導管,為DSA提供便利。主動脈弓造影通常使用直徑0.035英寸(1英寸=2.54m)親水導絲和帶側孔的 Pigtail導管（豬尾導管 ）。采用自動注射的方式,將導管尾端直接連接于DSA高壓注射器的壓力延長管。造影投射位置和高壓注射器設置見表1、2。,-主動脈弓造影,.,術中流程,標準的腦血管造影包括雙側頸內(nèi)動脈+雙側椎動脈的四血管造影,有時為明確顱外動脈代償或排除硬腦膜動靜脈瘺等,還需做包括雙側頸外動脈的血管造影。但是,為減少導絲觸碰動

13、脈斑塊導致斑塊脫落的風險,大部分情況下,雙側頸總動脈+雙側鎖骨下動脈的四血管選擇性造影足以清晰地觀察顱內(nèi)外血管。 通常使用0.035英寸親水導絲和單一彎曲造影導管(如 Vertebral導管)可完成四血管造影。 操作要點: 連接:單彎導管內(nèi)襯導絲,尾端連接Y形閥,并通過三通管連接加壓滴注和高壓注射器,排凈管道內(nèi)氣體。 導管到位:導管在造影導絲的指引下經(jīng)過主動脈弓進入升主動脈,退出導絲,邊旋轉導管邊緩慢后撤,直到導管頭端彈入弓上一級血管開口,這時前送導絲,使導絲的支撐力足以支撐前送導管,并且使導絲頭端保持在安全范圍內(nèi),固定導絲沿導絲緩慢前送導管。頸動脈造影時,導管頭端應放置在頸總動脈分叉段以下2

14、-3cm處;鎖骨下-椎動脈造影時,導管頭端應放置在鎖骨下動脈距離椎動脈開口1-2cm處。 造影:造影投射位置和高壓注射器設置見表1、2。,-選擇性血管造影,.,術中流程,導管頭端位于主動脈弓一級分支血管的造影習慣稱為選擇性血管造影。進入二級甚至三級分支血管時稱為超選擇性血管造影,如頸內(nèi)動脈和椎動脈。這些分支血管管徑較小,建議在選擇性造影的路圖指引下將導絲準確送入目標血管,然后將造影導管與目標血管保持同軸,向前送至適宜造影的穩(wěn)定位置。 操作中需注意:超選擇性造影前需謹慎評估目標血管管徑,迂曲程度等,結合超選擇性造影的必要性綜合判斷。若血管開口存在斑塊或狹窄,慎行超選擇性造影。超選擇性造影目標血管

15、更易受損,推送導絲應輕柔,并結合適度旋轉,避免造成血管夾層。若目標血管存在嚴重狹窄或動脈瘤,多種投影位置顯影效果不佳,可嘗試3D成像以獲得更全面的影像。,-選擇性血管造影,.,術中流程,腦血管造影常伴有動脈迂曲,增大介人操作難度?？赏ㄟ^如下方法完成選擇性造影: 髂動脈或腹主動脈迂曲,嚴重影響導管操控性,可改用長血管鞘拉直迂曲血管,增強操控性。 目標血管開口扭曲、成角較大,導絲難以進入,可使用導絲塑形技術增大導絲頭端彎曲角度。 目標血管遠端迂曲,導絲可通過但導管前送困難,可盡量將導絲送至血管遠端相對安全區(qū)域,如送至頸外動脈或腋動脈,推送導管時可稍加旋轉,也可要求患者將頭部轉向?qū)纫詼p少張力。,-

16、復雜血管造影,.,術中流程,牛型主動脈弓,導管能搭在頭臂干開口,但導絲在左側頸總動脈前送困難,可囑患者向右側轉頭,或在前送導絲時輕輕咳嗽。 型主動脈弓,導管難以搭在頭臂干內(nèi),不能為導絲輸送提供足夠的支撐力,可考慮使用頭端彎曲部分更大的Hunterhead導管（獵人頭導管）。 型主動脈弓或型主動脈弓合并牛型弓,可考慮使用 Simmons復合彎曲導管（西蒙導管） ,利用髂動脈、左側鎖骨下動脈或主動脈瓣塑形導管,完成選擇性造影。切勿過度旋轉導管以免導管打結。 若血管過于迂曲,應避免使用一種方法長時間反復嘗試;在改變操作方法、更換介入材料后導絲導管仍不能到位,應及時終止操作以免徒增并發(fā)癥 。,-復雜血

17、管造影,.,術中流程,（一)壓力導絲技術 壓力導絲是直徑為0.014英寸、頭端嵌入壓力傳感器的微導絲,可以直接評估血流壓力。 Pills等在1995年提出了血流儲備分數(shù)( fractional flowreserve,FFR)的概念,指狹窄病變遠端血管所能獲得的最大血流量與正常管徑下所能獲得的最大血流量的比值。最大充血狀態(tài)下,血流量之比可以轉化為壓力之比,即Pd/Pa,其中Pd表示最大充血狀態(tài)下狹窄病變遠端的冠狀動脈壓力,Pa表示主動脈壓力。目前,FFR已成為臨床診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病功能性狹窄的標準方法。國內(nèi)已有單位將壓力導絲技術應用在腦血管造影中3738),成功測定顱內(nèi)動脈狹窄患者的

18、靜息態(tài)Pd/Pa。 簡要操作流程:使用6F指引導管,頭端置于目標血管的近端。將壓力導絲沿指引導管送至目標血管近端,在導管口和狹窄近端分別測定壓力值,校正致后作為Pa;再將導絲送至狹窄病變遠端,記錄壓力值Pd。血管迂曲時可使用微導管輔助輸送壓力導絲。在沒有血管擴張的情況下,靜息態(tài)Pd/Pa的生理意義不能等同于FFR,其臨床應用價值還有待進一步研究。,-其它輔助檢查方法,.,術中流程,(二)光學相干斷層掃描(OCT)技術 OCT利用波長為1300nm左右的近紅外光,對血管壁進行橫斷位成像,分辨率可達到1020pm近年來一些小樣本的臨床研究已初步證實了OCT在頸動脈造影評估中的安全性和有效性。OCT

19、能夠識別頸動脈的斑玦性質(zhì),如脂質(zhì)、薄帽纖維斑塊、鈣化和巨噬細胞成分等,篩選出常規(guī)DSA難以識別的易損斑塊;在頸動脈支架術后,OCT也能夠檢查支架-血管壁關系,觀察支架梁的貼壁情況,識別組織脫垂、邊緣夾層和支架內(nèi)血栓形成為補救治療提供指征。 操作流程:使用6-8F指引導管,頭端置于目標血管的近端,保持同軸。校準OCT導管后,內(nèi)襯0.014英寸導絲,將OCT導管近段標記點送至病變遠端10mm處,手動推注35ml造影劑排凈OCT導管內(nèi)血液。然后經(jīng)指引導管注射造影劑(速度8ml/s,總量15ml)沖洗血管,OCT導管回撤同時采集圖像。,-其它輔助檢查方法,.,術后及并發(fā)癥處理,拔鞘后手工按壓仍是封閉股

20、動脈穿刺點的最主要方法。可用魚精蛋白中和肝素后拔出動脈鞘,也可等待肝素代謝清除后拔鞘。按壓時,手指著力點位于股動脈穿刺內(nèi)口或其近端,同時注意暴露外口以便觀察有無活動性出血。按壓時間一般為10-20min,解除壓力后確認外口無滲血,才可將無菌敷料置于內(nèi)口上,以彈力繃帶交叉加壓包扎,繼續(xù)沙袋壓迫穿刺點68h。壓迫過程中定時觀察敷料是否干燥,傷口有無滲血腫脹,以及足背動脈的搏動情況,以便及早發(fā)現(xiàn)出血等并發(fā)癥并及時處理。患者平臥位,穿刺側下肢制動24h,-術后處理,.,術后及并發(fā)癥處理,手工按壓止血法下肢制動時間長,易出現(xiàn)排尿困難和背部酸痛等不適。為提高患者的術后舒適度,或?qū)τ谝恍┎荒芘浜现苿拥幕颊?

21、也可使用血管閉合器。 血管閉合器種類較多,原理不一,通過縫線、金屬夾或膠原海綿快速閉合動脈穿刺口,止血過程簡便,患者可更早下床活動,穿刺點并發(fā)癥的發(fā)生率與手工按壓大致相當。注意使用血管閉合器前需行股動脈造影,明確股動脈穿刺處的位置、管徑、有無粥樣硬化和鈣化斑塊,確定是否適于使用閉合器。 橈動脈穿刺點拔鞘后可使用手工按壓或壓迫器壓迫止血。,-術后處理,.,術后及并發(fā)癥處理,腦血管造影術后建議給予“水化”以促進造影劑排泄。注意觀察并記錄患者的生命體征,包括頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀,以及失語、肌力下降、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,并及時處理 水化：所有患者術后均給予0.9%氯化鈉500ml+林格溶液

22、500ml水化，或者囑患者多飲水促進造影劑排泄以防造影劑傷腎（4h內(nèi)飲水1000ml，24h時飲水總量約2500ml）。如出現(xiàn)尿量減少及時復查腎功能，及時治療，必要時需透析治療。,-術后處理,.,術后及并發(fā)癥處理,腦血管造影術并發(fā)癥包括神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、局部或周圍血管并發(fā)癥、穿刺點并發(fā)癥和造影劑并發(fā)癥等。其中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率可達1.30%2.63%?；颊吣挲g、基礎疾病及手術時間與并發(fā)癥密切相關。 （一）短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死 （二）皮質(zhì)盲 （三）動脈夾層 （四）血管迷走反射 （五）血腫形成 （六）假性動脈瘤,-并發(fā)癥處理,.,術后及并發(fā)癥處理,術中血管壁斑塊脫落、導管內(nèi)血栓形成、氣體栓塞等

23、可造成缺血性腦卒中。預防方法包括:穿刺成功后給予全身肝素化,預防導管壁血栓形成;造影次序嚴格按照主動脈弓、弓上大血管及其分支超選擇造影,禁止導管或?qū)Ыz超越血管壁斑塊,防止斑塊破損或附壁血栓脫落;仔細檢査并排空管道中的空氣預防氣栓的發(fā)生;當證實遠端血管岀現(xiàn)栓塞時,根據(jù)病情給予溶栓或機械取栓;當患者出現(xiàn)氣栓時,可給予高壓氧治療),-并發(fā)癥處理 -短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死,.,術后及并發(fā)癥處理,皮質(zhì)盲表現(xiàn)為雙眼視力喪失,瞳孔對光反射正常,也可伴有遺忘、肢體偏癱、頭痛等其他癥狀,多見于椎動脈造影后,其他腦血管或冠狀動脈造影后也可出現(xiàn)。發(fā)病機制與腦血管痙攣、血腦屏障破壞有關,可能是一種與可逆性后部白質(zhì)腦

24、病綜合征類似的疾病類型。腦血管造影后的皮質(zhì)盲無特效處理,需完善頭顱影像學檢査排除后循環(huán)腦栓塞,可適當補液,促進造影劑排泄,同時給予血管解痙藥物。皮質(zhì)盲通常預后良好,數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)可完全恢復。,-并發(fā)癥處理 -皮質(zhì)盲,.,術后及并發(fā)癥處理,發(fā)生于股動脈或髂動脈的夾層多由于穿刺針或?qū)Ч?、導絲進入內(nèi)膜下而未及時發(fā)現(xiàn),因內(nèi)膜破口位于血管夾層的遠心段,而血管夾層位于近心段,為逆行夾層,不易繼續(xù)擴大,一般數(shù)小時或數(shù)天后可自行愈合。如血管夾層延伸過深可能累及對側大血管供血,應及時行局部血管造影,必要時請外科協(xié)助處理。 發(fā)生于弓上血管的動脈夾層為順行夾層,應立即暫停介入操作,數(shù)分鐘后行造影檢查。如果未引起明顯

25、的管腔狹窄,血管壁沒有明顯的造影劑滯可不需特殊處理。如果管腔血流受到明顯影響,可以考慮給予支架置入。,-并發(fā)癥處理 -動脈夾層,.,術后及并發(fā)癥處理,拔除血管鞘、手工按壓、加壓包扎時刺激周圍血管,患者可出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射,主要表現(xiàn)為血壓下降、心率下降,患者可有冷汗、蒼白、四肢濕冷迷走神經(jīng)反射癥狀。當高齡、心臟功能不全患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射時,可危及生命。處理方法為解除血管刺激、靜脈推注阿托品,并適當補充血容量,必要時應用血管活性藥物如多巴胺升壓。,-并發(fā)癥處理 -血管迷走反射,.,術后及并發(fā)癥處理,腹股溝局部血腫是最常見的穿刺點并發(fā)癥。原因包括:凝血功能異常或使用了抗凝藥物;術中反復穿刺股動脈,或穿刺時刺穿股動脈并同時累及股動脈的分支;術后股動脈穿刺處壓迫止血方法不當、時間不足,及患者出現(xiàn)劇烈咳嗽、便秘等腹壓增加癥狀;穿刺側下肢過早負重活動等。預防方法包括:術前明確患者無凝血功能障礙,根據(jù)手術時間合理控制肝素用量;盡量減少股動脈穿刺次數(shù);術后按壓部位準確,按壓時間不少于15min;囑患者避免劇烈咳嗽,臥床時間不小于24h。少量出血可用機械壓迫法