1、高血壓腦出血外科治療，高血壓性腦出血，發(fā)病率：占腦血管疾病的1/3，死亡率：占腦血管疾病的首位，死亡率：血腫量80ml以上，100%死亡，血腫量50-60ml的人，死亡率78-90%，伴有腦血管疾病的人，死亡率45-76%， 高血壓性腦出血四級分級法1981年制定了中華醫(yī)學(xué)會腦血管特別學(xué)術(shù)會議，級意識清醒，不完全偏癱級淺昏迷到中度昏迷，完全性偏癱，病灶側(cè)瞳孔散大級深昏迷，完全性偏癱或腦強直，雙側(cè)瞳孔散大， 有明顯的生命體征變化，出血多發(fā)生的有以下5個部位：基底部的殼核出血最多，約55%大腦半球皮質(zhì)下出血約15%，丘腦出血10%腦干出血10%，高血壓腦出血的治療、內(nèi)科治療外科治療、6、PPT學(xué)習(xí)

2、交流、Juvela手術(shù)7、PPT學(xué)習(xí)交流，王忠誠神經(jīng)外科學(xué)，9 p866，8，8，PPT學(xué)習(xí)交流，王忠誠神經(jīng)外科學(xué)，9，PPT學(xué)習(xí)交流，手術(shù)適應(yīng)證，1 .臨床表現(xiàn)，2 .血腫部位，10，PPT學(xué)習(xí)交流，1 .臨床表現(xiàn)，1 )發(fā)病后患者處于困倦狀態(tài)，臨床3 )在病情緩慢發(fā)展，或在內(nèi)科治療過程中病情持續(xù)惡化，腦組織不受不可逆損害之前，要努力清除血腫。 4 )年齡在65歲以下，沒有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能衰竭。 5 )手術(shù)后病情一度好轉(zhuǎn)，過了一段時間癥狀逐漸惡化，應(yīng)通過CT掃描確定血腫復(fù)發(fā)者，再次進行手術(shù)。 11、PPT學(xué)習(xí)交流，2 .血腫部位：1)殼核和皮質(zhì)下出血血腫量30ml，伴中線移位。 2

3、)丘腦出血、血腫量在10ml以上。 3 )小腦出血、血腫量10ml。 4 )腦干出血、血腫量5ml，血腫接近腦干表面。 5 )腦室內(nèi)出血充滿整個腦室系統(tǒng)的3/4以上，形成閉塞性腦積水。 12、PPT學(xué)交流，1 )病情危重，年齡超過70歲的昏迷患者不適合手術(shù)。 2 )臨床情況級，腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔已大，不適于手術(shù)。 3 )全身狀況極差，有高熱、呼吸道衰竭等嚴(yán)重肺并發(fā)癥，或嚴(yán)重的冠心病、供血不足、腎功能衰竭或多器官功能障礙者不適合手術(shù)。 4 )重癥高血壓基本應(yīng)該在控制血壓后再進行手術(shù)。 5 )腦出血量少，患者狀況良好，保守治療能治愈的人。 手術(shù)禁忌證，13，PPT學(xué)習(xí)交流，最佳手術(shù)時間是？ 立即解

4、除血腫對腦組織的壓迫，減少血腫周圍組織的浮腫和壞死，最大限度地恢復(fù)神經(jīng)功能。 早期手術(shù)(出血1至5天)，手術(shù)效果較好。 出血后一天內(nèi)植物神經(jīng)中樞功能紊亂，生命體征經(jīng)常不穩(wěn)定，出血數(shù)日后，血腫和腦水腫引起的顱內(nèi)壓上升逐漸顯著，不利于手術(shù)。 此時植物神經(jīng)功能紊亂，腦水腫多消失，血腫和腦組織邊界清晰，手術(shù)比較容易，再出血的機會也減少了。 晚期手術(shù)(即出血1-2周后)，超早期手術(shù)(即出血24小時內(nèi)手術(shù))，14，PPT學(xué)習(xí)交流，手術(shù)入路和方法，骨瓣開頭血腫去除術(shù)小骨窗開頭血腫去除術(shù)的立體定向引導(dǎo)下血腫去除或引流術(shù)錐頭引流術(shù)(破碎術(shù))神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助血腫去除術(shù)，15，PPP 根據(jù)病情血腫的大小。 根據(jù)技術(shù)人

5、員的經(jīng)驗選擇熟悉的方法。 (經(jīng)側(cè)裂顳回)根據(jù)醫(yī)院的硬件條件進行選擇。根據(jù)個體化(視點、血腫形態(tài))、16、PPT學(xué)習(xí)交流、血腫的部位的不同，有1 .殼核血腫2 .視床血腫3 .腦皮質(zhì)下血腫4 .小腦內(nèi)血腫5 .腦干血腫6 .腦室內(nèi)血腫、17、PPT學(xué)習(xí)交流、1 .殼核血腫(基節(jié)外側(cè)型血腫)、18、PPT學(xué)習(xí)交流、屏線條體，19，PPT學(xué)習(xí)交流，20，PPT學(xué)習(xí)交流，該區(qū)是高血壓腦出血最常見的部位，殼核出血在垂直方向血腫增大的過程中首先波及由殼核、錐體束、尾狀核構(gòu)成的三角區(qū)，該區(qū)被破壞后血腫進入側(cè)腦室，21，PPT學(xué)習(xí)交流， 出血向內(nèi)側(cè)擴散的人會產(chǎn)生一定程度的偏癱、偏癱、偏癱、偏癱的感覺障礙和向病

6、側(cè)的同方向凝視等癥狀。 22，PPT學(xué)習(xí)交流，23，PPT學(xué)習(xí)交流，24，PPT學(xué)習(xí)交流，開頭血腫去除術(shù)頭皮切開，25，PPT學(xué)習(xí)交流，【手術(shù)技巧】，外側(cè)裂入路，顳葉入路，26，PPT學(xué)習(xí)交流，27，PPT學(xué)習(xí)交流，28，PPT學(xué)習(xí)交流，也稱為基礎(chǔ)節(jié)內(nèi)側(cè)型血腫，2 .視PPT學(xué)習(xí)交流，視床血腫視床前部視床的后內(nèi)側(cè)視床的后外側(cè)部分，視床的供血源主要是視床穿動脈，后交通動脈前視床穿動脈，大腦后動脈近側(cè)段內(nèi)側(cè)中央支，后穿質(zhì)供給后(視床穿動脈)、大腦后動脈的外側(cè)中央支(視床膝狀體動脈)，30，PPT學(xué)習(xí)交流， Kitamura(1980 )根據(jù)CT結(jié)果將丘腦出血分為丘腦型丘腦內(nèi)包型丘腦底中腦型腦室型，

7、血腫僅限于丘腦外或內(nèi)側(cè)核組，或在其中心稍擴大而形成小的卵圓型。 血腫從丘腦向外擴展波及內(nèi)涵。 血腫從丘腦向下方擴大，波及丘腦的底部和中腦。 血腫波及丘腦附近結(jié)構(gòu)，侵入側(cè)腦室和三腦室。31、PPT學(xué)習(xí)交流，意識障礙輕，臨床上丘腦定位癥狀、高熱、昏迷、完全性偏癱、少量、丘腦出血、丘腦內(nèi)側(cè)、眼部癥狀：眼球垂直運動障礙、瞳孔縮小和光反應(yīng)遲鈍、眼球聚合不能等，丘腦外側(cè)、感覺障礙、丘腦大量出血、32、PPT學(xué)習(xí)交流、丘腦出血的外科治療效果不良手術(shù)結(jié)果：33，PPT學(xué)習(xí)交流，【手術(shù)技巧】，經(jīng)過額葉皮質(zhì)通過頂葉皮質(zhì)進入側(cè)腦室入路，血腫根據(jù)在丘腦前部或后部分別采用，34，PPT學(xué)習(xí)交流：丘腦出血，35，PPT學(xué)

8、習(xí)交流，3 .腦皮質(zhì)下血腫，36 腦白質(zhì)內(nèi)小血管破裂，基底節(jié)出血擴大，大腦皮質(zhì)下的白質(zhì)內(nèi)出血擴大，37，PPT學(xué)習(xí)交流，38，PPT學(xué)習(xí)交流，39，PPT學(xué)習(xí)交流，【手術(shù)技巧】，以腦葉出血部位為中心，馬蹄型切開，40，PPT學(xué)習(xí)交流，41，PPT學(xué)習(xí)交流，手術(shù)結(jié)果：其死亡率：非手術(shù)組均死亡手術(shù)組生存，*兩組生存質(zhì)量無明顯差異，42，PPT學(xué)習(xí)交流，4 .小腦內(nèi)血腫，43，PPT學(xué)習(xí)交流，小腦內(nèi)血腫，小腦上動脈分支齒狀核動脈破裂引起的原發(fā)性小腦出血的約2/3是高血壓動脈硬化引起的，后顱窩容積小腦出血量一般在10-30ml之間，44，PPT學(xué)習(xí)交流，Sano根據(jù)血腫的大小把小腦出血分為以下三型：

9、(1980 )，小型血腫的最大直徑在2cm以下中型血腫的最大直徑在2-3cm 大型血腫的最大直徑超過3cm。 45、PPT學(xué)習(xí)交流、小腦出血、46、PPT學(xué)習(xí)交流，Little證明血腫的橫徑3cm在界限，比其大，都有腦積水，多有腦室內(nèi)出血，意識逐漸惡化，必須及時手術(shù)。小腦出血的外科治療效果很好，應(yīng)該根據(jù)手術(shù)指標(biāo)立即去除血腫！ 47、PPT學(xué)交流，【手術(shù)技巧】，枕下正中垂直切除，枕下正中切除，48、PPT學(xué)交流，橋腦多，位于中央，血腫直徑1-3cm。 橋腦動脈從基底動脈垂直分支，容易發(fā)生微小動脈瘤，血壓變動時會發(fā)生出血。 五、腦干血腫、橋腦、中腦出血多來自基礎(chǔ)節(jié)和橋腦出血，延髓出血更少見，橋腦出

10、血擴大，中腦、延髓、50、PPT學(xué)習(xí)交流、橋腦出血、51、PPT學(xué)習(xí)交流，Sano(1980 )根據(jù)血腫的大小將腦干出血分為以下三種小型血腫、中型血腫、大型血腫幾乎占了橋腦的整體，還波及到小腦。 最大直徑超過1cm，不超過橋腦橫截面的1/3。 學(xué)習(xí)溝通，最大直徑不到1cm，即不超過橋腦橫截面的1/4，52，PPT，根據(jù)腦干血腫的部位，可以采用不同的途徑和方法。 為了去除中腦血腫，用顳下入路去除橋腦內(nèi)血腫，用巖骨入路去除第四腦室底血腫，【手術(shù)技巧】，(菱形窩附近的橋腦延髓)采用經(jīng)枕下第四腦室入路。 53、PPT學(xué)習(xí)交流、開頭或立體定向手術(shù)治療成功的例子很少，手術(shù)結(jié)果：54、PPT學(xué)習(xí)交流，6 .

11、腦室內(nèi)血腫、55、PPT學(xué)習(xí)交流，血液穿過腦室壁進入腦室系統(tǒng)，很少見，腦室內(nèi)原發(fā)出血，腦室壁微血管畸形破裂或脈絡(luò)叢破裂出血97%，56，PPT學(xué)習(xí)交流，腦室出血，57，PPT學(xué)習(xí)交流，腦室出血在腦室附近相繼發(fā)生，58，PPT學(xué)習(xí)交流，血液通過腦室的路徑，殼核出血通過尾狀核頭部和內(nèi)包的脆弱三角區(qū)和丘腦侵入，丘腦內(nèi)側(cè)型血腫侵入，小腦和橋腦出血，側(cè)腦室，第三腦PPPT學(xué)習(xí)交流，手術(shù)技巧在腦室內(nèi)注射尿激酶，腦室穿刺引流，60，PPT學(xué)習(xí)交流，腦室外引流術(shù)簡單安全有效，可在床邊進行，主要適用于腦室內(nèi)血腫，影響出血的腦脊液循環(huán)中出現(xiàn)急性閉塞性腦積水時，可進行外引流、61、PPT學(xué)習(xí)交流、62、PPT學(xué)習(xí)交流、63、PPT學(xué)習(xí)交流、手術(shù)治療腦室內(nèi)血腫的死亡率下降到30%左右。 手術(shù)結(jié)果：64，PPT學(xué)習(xí)交流，典型患者病情診療過程，65，PPT學(xué)習(xí)交流，發(fā)病1小時，意識模糊，瞳孔大小正常。 66、PPT學(xué)習(xí)交流，住院30分鐘，右側(cè)瞳孔散大，淺昏迷狀態(tài)，病理癥狀陽性。67、PPT學(xué)習(xí)交流、切口設(shè)計、68、PPT學(xué)習(xí)交流，術(shù)后8小時多，昏迷，右側(cè)瞳孔還中度擴大，光反射消失。 69、PPT學(xué)習(xí)交流，術(shù)后48小時，患者意識模糊，瞳孔正常。 70，PPT學(xué)習(xí)交流，術(shù)后1周，體征平穩(wěn)，瞳孔正常，左側(cè)肢體癱瘓，巴氏陽性。 71、PPT學(xué)習(xí)交流，術(shù)后2周，意