1、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進,山東大學第二醫(yī)院 張水紅,提 綱,迎評回顧 迎評準備 迎評體會,等級評審回顧,專家組成：衛(wèi)生部和省內(nèi)專家組成 檢查方法：追蹤法，全方位，無縫隙 檢查科室：手術(shù)室、供應室、新生兒室、介入科、感染性疾病科、重癥監(jiān)護室、血液透析、口腔科等 檢查內(nèi)容：布局流程、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、多重耐藥菌、質(zhì)量管理、抗菌藥物使用、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測、目標性監(jiān)測,等級評審回顧,直接標準 第三章：手衛(wèi)生 內(nèi)容共計2大項，2小節(jié)，其中C5條，B3條，A2條 第四章：二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 內(nèi)容共計8大項（其中2項核心）,等級評審回顧,間接標準 重點科室：ICU 、手術(shù)室、供應室、血液透析、感染性疾病

2、科、新生兒室、介入、口腔科、檢驗科等涉及到院感的條款若干。 行政后勤科室：藥劑科、設備科、污水處理、醫(yī)療垃圾暫存、消毒設備維護、愛衛(wèi)會等。,如何做好迎評準備,思想準備 理解理念：持續(xù)改進，對醫(yī)院是契機、是機遇。 高度重視：醫(yī)院感染是醫(yī)院管理的重點，涉及多部門、多學科 嚴格落實：醫(yī)務人員的依從性是落實管理的基本。 資料準備 專人負責，發(fā)揮科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組作用。 研讀細則，逐條解讀，明確支持材料。 對科室職責、制度進行改進完善，知曉率。 院科兩級醫(yī)院感染質(zhì)量改進資料（重點）。 整理問題，分類匯報，總結(jié)分析。 工作準備 主要抓落實,資料準備,研讀細則，逐條分析，明確支持材料,資料準備,管理制度改

3、進、更新，落實醫(yī)院感染有關(guān)規(guī)范,資料準備,管理制度改進、更新，要與實際工作相符,資料準備,資料格式上體現(xiàn)持續(xù)改進,資料準備,突出重點 多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 一、多重耐藥菌管理聯(lián)席會制度 二、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的預防、控制措施 三、耐萬古霉素腸球菌（VRE）的預防與控制措施 四、多重耐藥菌目標性監(jiān)測方案 五、多重耐藥菌感染的預防與控制措施,資料準備,突出重點 第五章 重點科室醫(yī)院感染管理規(guī)定 第一節(jié) 山東大學第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染管理規(guī)定 第二節(jié) 山東大學第二醫(yī)院口腔科醫(yī)院感染管理規(guī)定 第三節(jié) 山東大學第二醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)院感染管理規(guī)定 第四節(jié) 山東大學第二醫(yī)院新生兒病室醫(yī)院

4、感染管理規(guī)定 第五節(jié) 山東大學第二醫(yī)院血液透析室醫(yī)院感染管理規(guī)定 第六節(jié) 山東大學第二醫(yī)院消毒供應中心醫(yī)院感染管理規(guī)定 第七節(jié) 山東大學第二醫(yī)院內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范 第六章 醫(yī)院感染應急管理 第一節(jié)、醫(yī)院感染暴發(fā)報告應急處置預案 第二節(jié)、醫(yī)療廢物意外事故應急預案 第三節(jié)、醫(yī)務人員職業(yè)暴露后應急預案 第四節(jié)、消毒滅菌效果監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題的應急預案,資料準備,突出重點 重點部位醫(yī)院感染預防與控制制度 呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染的預防與控制制度 泌尿道醫(yī)院感染的預防與控制制度 導管相關(guān)血流感染的預防與控制制度 手術(shù)部位醫(yī)院感染的預防與控制制度 皮膚軟組織醫(yī)院感染預防與控制制度 消化系統(tǒng)醫(yī)院感染的預防與控制制度 產(chǎn)

5、褥感染的預防與控制制度 新生兒醫(yī)院感染預防與控制制度,整理問題，分類匯報，總結(jié)分析,定向匯報、逐項解決 1、需要醫(yī)院層面解決的問題 2、需要行政部門協(xié)調(diào)的問題 3、需要科室人員落實的問題,資料上交,資料上交,資料上交,科室資料準備,專人負責，發(fā)揮科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組作用。 組長：科主任、護士長 成員：監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護士,1、醫(yī)院感染管理登記本 科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組名單（第1部分）：更新及時，體現(xiàn)工作的銜接。 科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組制度（第2部分） 科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組職責（第3部分） 醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、上級文件目錄（第4部分） 醫(yī)院感染監(jiān)測反饋（第5部分） 醫(yī)院感染培訓記錄（院科兩級培訓

6、）（第6部分） 醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查記錄（重點、詳細）（第7部分） 科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組會議記錄（第8部分） 醫(yī)院感染事件的記錄（第9部分） 醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進督導反饋書（第10部分） 科室職業(yè)暴露登記。（第11部分）,科室資料準備,科室醫(yī)院感染質(zhì)量改進模板 一、醫(yī)院感染管理科檢查問題： 20XX年X月，醫(yī)院感染管理科對我科室進行質(zhì)量檢查時提出了XXXXXXXXX等問題。 二、科室自查問題： 本月科室自查發(fā)現(xiàn)XXXXXXXXX等問題。 三、整改措施： 根據(jù)上述問題，X月X日晨會（或其它會議形式）中，X主任及護士長將相關(guān)問題向大家作了通報，并提出以下整改措施： 1、 2、 3、 四、持續(xù)改

7、進情況 針對上月我科室存在的XXXXXXXXX問題，督促相關(guān)人員進行了整改，問題已得到解決。（或者本月又出現(xiàn)相同問題，說明XXXXXXXXXXXXXX，下一步，將加強XXXXXXX,進一步改進相關(guān)問題）等等。 上述格式提供給科室參考，基本條目要包括全面，具體問題需要具體分析記錄。具體問題要標明責任人及改進情況。,科室資料準備,2、醫(yī)院感染日常工作有關(guān)的登記 （1）醫(yī)療廢物交接登記本 （2）常用物品消毒滅菌登記本 （3）紫外線照射登記本 （4）空氣消毒機消毒登記 （5）終末消毒登記本 （6）多重耐藥菌登記本或危急值管理 3、個人的培訓學習記錄,科室資料準備,工作準備,1.醫(yī)務人員手衛(wèi)生,6.圍術(shù)

8、期抗菌藥物管理,4.耗材和消毒藥械管理,5.醫(yī)院感染病例報告及監(jiān)測,3.多重耐藥菌管理,2.醫(yī)療垃圾處置,7.重點科室管理,1.醫(yī)務人員手衛(wèi)生,手衛(wèi)生考核要求 知曉率： 醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率100% 洗手依從性： 95%，計算方法，檢查方法。 洗手正確率：95%，新生兒室、手術(shù)室等重點科室C級100%，熟練，時間15S。 科內(nèi)考核：合格率100%，科主任、衛(wèi)生員，人人過關(guān),衛(wèi)生手洗手設施要求 洗手圖、洗手池、流動水 水龍頭（手術(shù)室、產(chǎn)房、導管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應中心等重點部門應配備

9、非手觸式水龍頭。有條件的醫(yī)療機構(gòu)在診療區(qū)域均宜配備非手觸式水龍頭）。 清潔劑（建議使用洗手液，需要注意的是：如使用固體肥皂，應懸掛晾干、保持干燥） 干手用品：干手紙、干手毛巾、干手器等 手消毒劑：治療車、病歷車、重癥監(jiān)護病床、病區(qū)走廊、診桌等處需要配備速干手消毒劑。（開啟日期、無損壞、配備量） 手消毒劑領(lǐng)用量可能作為評價手衛(wèi)生的客觀指標,手衛(wèi)生設施,當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。 手部沒有肉眼可見污染時， 宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手,洗手與衛(wèi)生手消毒應遵循的原則,洗手或使用速干手消毒劑指征 a）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動

10、到清潔部位時。 b）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。 c）穿脫隔離衣前后，摘手套后。 d）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。 e）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。 f）處理藥物或配餐前。 重點：護理操作前后、診療操作前后、查房接觸病人前后等。,速干手消毒劑使用方法 按照產(chǎn)品使用說明，取適量的速干手消毒劑于掌心，按照洗手的步驟，雙手相互揉搓，揉搓時注意覆蓋整個手部的皮膚，直至手部干燥，使整個雙手達到消毒的目的。 應特別注意指甲、大拇指和指縫部位。,2.醫(yī)療廢物的分類與管理,醫(yī)院廢物 生活廢物 感染性廢物 損傷性廢物 醫(yī)療廢物 病理性廢物 藥物

11、性廢物 化學性廢物,醫(yī)療廢物的包裝要求 生活廢物黑色袋 醫(yī)療垃圾有警示標識的黃色專用包裝袋,銳器：防滲漏、耐刺的容器,醫(yī)療垃圾的分類及處置要求 1.感染性廢物：不可過滿，3/4滿時扎口，保持垃圾桶清潔，及時收集扎口，扎口處貼標簽，信息全面，不可直接放在處置間及電梯門口地面上，垃圾桶放在醫(yī)務人員可控范圍內(nèi)。 2. 藥物性廢物、化學性廢物、病理性廢物應在登記本中體現(xiàn)。 3. 銳器的處置：哪些放銳器盒？不可過滿，盒蓋要蓋嚴，避免針頭外露，3/4滿時收集，封口，套黃色垃圾袋，貼標簽，注明信息。 4.醫(yī)療垃圾交接登記本中，銳器登記量應與實際產(chǎn)生量相符，從登記情況體現(xiàn)醫(yī)療廢物的日產(chǎn)日清。 5.醫(yī)療垃圾當面

12、交接，有護士負責，出現(xiàn)問題，責任人。 6.對于醫(yī)療垃圾產(chǎn)生量較多的科室，督促收集人員及時收集，暫時儲存可采取增加垃圾桶數(shù)量或使用大桶的方式，避免垃圾堆積。 7.禁止垃圾混裝現(xiàn)象發(fā)生，從每月生活垃圾臺處檢查情況來看，每月都有部分科室存在醫(yī)療垃圾混入生活垃圾的現(xiàn)象，多為棉棒或口罩、紗布等。做好科內(nèi)培訓，人人皆知。,醫(yī)療垃圾收集、暫存處人員需要注意的問題 1、在醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置過程中，佩戴必要的防護用品，如工作服、帽子、口罩、橡膠手套等，防止受到健康損害。 2、在醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置過程中，應防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散，防止因醫(yī)療廢物導致傳染病傳播和環(huán)境污染事故。 3、加強

13、學習，熟悉一些基本的安全防護以及緊急處理知識。 4、在與醫(yī)療垃圾集中處置機構(gòu)進行交接時，應保證雙方在場，當面交接，并做好交接登記，登記內(nèi)容應當包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目。 5、與專業(yè)垃圾處置公司簽訂處置合同，醫(yī)療垃圾暫存不得超過48小時。垃圾按照分類暫存，病理性廢物應有低溫保存條件。交接時當面清點，不同種類垃圾應分別交接、登記。與公司交接的數(shù)量應與當日與臨床科室收集量的總和相符。,臨 床 常 見 錯 誤 處 理 方 法,選擇追蹤病例 規(guī)章制度與防控措施的落實 多部門定期聯(lián)席會議制度 納入危急值管理 同源性分析（4.20.5.1 A）,3.多重

14、耐藥菌管理（核心條款）,多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO） 主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。,多重耐藥菌的消毒隔離措施 1、首選單間隔離也可床邊隔離。 2、控制無關(guān)人員進入。 3、懸掛接觸隔離標識，注意診療順序。 4、限制接觸的醫(yī)務人員數(shù)量，所有診療盡可

15、能由專人完成，包括標本的采集。 5、嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用的基本原則。 6、嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置導尿、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。 7、落實手衛(wèi)生。 8、標準預防，落實防護措施。包括戴手套，與病人或其環(huán)境有大面積接觸或病人有大便失禁等情況時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手。 9、診療用儀器、器械等(如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架)等專用。 10、病房環(huán)境、物品的消毒。清潔用品固定專用，終末處置。 11、做好醫(yī)療垃圾的處置。 12、解除隔離標準。,病歷貼,床邊隔離標示,保潔通知單,

16、保潔流程圖,床頭懸掛隔離標示,清潔車懸掛保潔通知單,4.醫(yī)用耗材和消毒藥械管理,隨機抽查醫(yī)用耗材、消毒藥械 歸口索證（藥劑科、設備科和總務科等），注意證件有效期 院感科管理：保留招標、審核、檢查等原始記錄 由醫(yī)院統(tǒng)一購置，嚴禁醫(yī)生自行帶入 臨床科室的使用及用后處理 一次性物品嚴禁重復使用,5.醫(yī)院感染診斷、報告、監(jiān)測,依據(jù)：醫(yī)院感染診斷標準2001版 要求：臨床醫(yī)生掌握診斷標準，熟練進行報告的操作。 報告流程：合理，有可操作性。 追溯：科室有報告、登記，無漏報。與院感科登記相符。 對近兩年的醫(yī)院醫(yī)療糾紛進行核查，補齊醫(yī)院感染相關(guān)報告記錄,全院綜合性監(jiān)測 依據(jù)： 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 （2009年）

17、 全院綜合性監(jiān)測：感染率、例次感染率、主要科室分布、感染部位分布、危險因素分析、全院細菌耐藥性分析等等。,5.醫(yī)院感染診斷、報告、監(jiān)測,醫(yī)院感染目標性監(jiān)測 不同手術(shù)風險手術(shù)切口感染率：根據(jù)切口類型、麻醉分級、手術(shù)時間 類切口感染率； 類切口甲級愈合率； 重點科室監(jiān)測：重癥監(jiān)護室、新生兒室、血液透析等； 重點部位監(jiān)測：呼吸機相關(guān)性肺炎、導尿管相關(guān)感染、動靜脈插管相關(guān)感染等； 相關(guān)科室應配合醫(yī)院感染管理科做好上述監(jiān)測工作，發(fā)揮科室監(jiān)控小組作用。 監(jiān)測資料有總結(jié)、有分析、有反饋、有改進、有備案。,5.醫(yī)院感染診斷、報告、監(jiān)測,6.圍術(shù)期抗菌藥物的預防性使用,要結(jié)合抗菌藥物專項檢查結(jié)果和藥事組檢查情況

18、綜合判斷。 住院患者抗菌藥物使用強度 ：40DDD/100人天 住院患者抗菌藥物使用率 ：60% 急診患者抗菌藥物處方比例 ：40% 門診患者抗菌藥物處方比例 ：20% 門診不得使用特殊使用級抗菌藥物,6.圍術(shù)期抗菌藥物的預防性使用,I類切口預防性用藥是檢查的重點 多數(shù)醫(yī)院有相關(guān)規(guī)定，但臨床科室缺少I類手術(shù)切口預防性抗菌藥物使用規(guī)范（包含品種選擇、用藥時機、術(shù)后應用時間等）。 腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預防使用抗菌藥物 。 I類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物比例 ：30% 冠

19、脈造影等血管介入診斷手術(shù)預防使用抗菌藥物比例 ：0% I類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物用藥時機合理：術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥 I類切口手術(shù)預防用抗菌藥物使用療程合理：24h I類切口手術(shù)預防用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況 ：無,7.重點科室檢查要點,重癥監(jiān)護室 評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標性監(jiān)測（VAP、CABSI、CAUTI）、消毒隔離、多重耐藥菌、手衛(wèi)生、無菌操作、暴發(fā)處置、預防控制措施落實、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、醫(yī)療廢物管理、探視管理等。 重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行） 2009年,7.重點科室檢查要點,新生兒重癥監(jiān)護室 評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標性監(jiān)測（V

20、AP、CABSI等）、消毒滅菌隔離、多重耐藥菌、手衛(wèi)生、無菌操作、暴發(fā)處置、預防控制措施落實、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、奶瓶奶嘴清洗消毒、暖箱終末處理、醫(yī)療廢物管理等。 新生兒病室建設與管理指南（試行） 2009年,7.重點科室檢查要點,手術(shù)室 評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清潔手術(shù)圍術(shù)期用藥、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、連臺手術(shù)、SSI預防控制措施落實、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、植入物管理、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理等。 醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行） 2009年 呼吸機和麻醉機管理 呼吸機和麻醉機內(nèi)部消毒，根據(jù)廠家使用說明處理。 呼吸機和麻醉機管路每周更換，遇到污染隨時更換。

21、,7.重點科室檢查要點,消毒供應中心 評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、外來器械管理、職業(yè)防護、工藝化學生物監(jiān)測等。 集中管理 部分器械不銹鋼質(zhì)量較差會出現(xiàn)斑紋，現(xiàn)場用紗布或棉簽擦拭，進行辨別。 清洗質(zhì)量：高精尖或牙齒關(guān)節(jié)比較多的器械不能完全依靠清洗機，機洗不能代替手工洗。 重點放在手術(shù)室器械實行信息化追蹤。 醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范 2009年,7.重點科室檢查要點,血液透析室 評價要點：布局流程、專區(qū)專機、規(guī)章制度、操作流程、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、感染血清學指標篩查、水質(zhì)檢測（細菌、內(nèi)毒素、化學污染物等）、暴發(fā)處置、透析器使用、醫(yī)療廢物管理等。 依據(jù)血液凈化標

22、準操作規(guī)程（2010年版）,7.重點科室檢查要點,內(nèi)鏡室 評價要點：布局流程、規(guī)章制度、設施設備、操作流程、職業(yè)防護、生物學監(jiān)測、消毒登記、一次性耗材使用登記等。 內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）,7.重點科室檢查要點,口腔科門診 評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、職業(yè)防護、醫(yī)療廢物管理等。 醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范（2005年版）,7.重點科室檢查要點,發(fā)熱門診 評價要點：布局流程、規(guī)章制度、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、職業(yè)防護、門診日志登記等。,7.重點科室檢查要點,普通病房 評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、感染病例上報、暴發(fā)處置、多重耐藥菌管理、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等。,7.重點科室檢查要點,內(nèi)科門診及急診科 布局流程、預檢分診、手衛(wèi)生、消毒滅菌隔離、職業(yè)防護等。,7.重點科室檢查要點,醫(yī)療廢物暫存地和污水站 評價要點