1、產(chǎn)后出血的定義產(chǎn)后出血是指產(chǎn)婦在分娩后24小時內(nèi)失血超過500毫升的情況。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴重并發(fā)癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。早期診斷和及時治療是成功控制產(chǎn)后出血、降低其發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵。產(chǎn)后出血的診斷和治療描述如下。1產(chǎn)后出血的診斷產(chǎn)后出血的診斷包括出血量的估計和病因的診斷。11估計產(chǎn)后出血量：通常很難判斷出血與羊水的比例，因為陰道出血伴隨著分娩時羊水在子宮腔中的流出；此外，流出的血液通常分布在手術(shù)巾、床單和紗布上，因此很難準確估計失血量，有時估計失血量是實際失血量的一半。準確測量產(chǎn)后出血量是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。111視覺方法：根據(jù)分娩過程中的失血量、毛巾上的血液滲透程度和消耗

2、的紗布量來估計失血量。視覺檢查方法與評估者的經(jīng)驗有關(guān)，并且非常主觀。估計出血量通常小于實際出血量。112容量法：用彎曲托盤或產(chǎn)婦專用血液容器收集陰道出血，用量杯定期測量后計數(shù)出血量的方法。113面積法：根據(jù)預(yù)先測量的血液潤濕面積，10厘米10厘米和15厘米分別為10毫升和15毫升。114稱重方法：分娩后使用的敷料重量減去分娩前使用的敷料重量即為失血量，根據(jù)105克血液的比重換算為1毫升。除上述直接測量外，如果失血過多，則發(fā)生了失血性休克，失血量可根據(jù)孕婦的生命體征來判斷。通常，懷孕期間孕婦的血容量比懷孕前增加30%60%。如果產(chǎn)后出血接近妊娠期血容量的增加，產(chǎn)婦仍然可以忍受，而不會出現(xiàn)明顯的產(chǎn)

3、后血容量減少。(1)如果收縮壓80毫微克，脈壓25毫微克或心率140次/分，則意味著血容量不足和800毫升失血。(2)產(chǎn)后出血量也可根據(jù)產(chǎn)后血紅蛋白的下降來判斷。如果懷孕期間的血液血紅蛋白正常，紅細胞體積和血紅蛋白下降30%，表明失血1000毫升。(3)如果孕婦的尿量為25毫升/小時，則意味著失血量為2500毫升。(4)如果有條件地監(jiān)測中心靜脈壓，補充液體和血液后，孕婦的中心靜脈壓不會升高，表明血容量不足。失血量也可以根據(jù)加入的液體量來計算。12病因診斷：產(chǎn)后出血主要是由胎盤早剝表面大量出血和/或軟產(chǎn)道及鄰近結(jié)構(gòu)損傷引起的。產(chǎn)后出血的主要原因是宮縮乏力、不同程度的胎盤滯留，包括胎盤粘連和軟產(chǎn)道

4、裂傷。其中，宮縮乏力約占產(chǎn)后出血的50%，軟產(chǎn)道裂傷占20%，胎盤因素占5%10%，子宮內(nèi)翻極為罕見。近年來，Zelop等人1認為胎盤粘連已經(jīng)超過子宮慣性，成為嚴重產(chǎn)后出血和子宮切除術(shù)的最常見原因。121子宮收縮無力：子宮收縮乏力引起的出血通常發(fā)生在胎盤分娩后，表現(xiàn)為間歇性出血，可能伴有血凝塊。子宮觸診柔軟不清，按摩子宮或注射子宮收縮劑后出血減少或停止。子宮收縮疲勞通常發(fā)生在廣泛應(yīng)用鹵化物麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑時；用催產(chǎn)素引產(chǎn)或添加其他藥物以增強子宮收縮；巨大兒、多胎和羊水過多引起的子宮過度擴張；多次宮腔手術(shù)史，多次妊娠分娩，疤痕子宮及其他子宮肌肉損傷；先天性子宮異常；有急性和慢性疾病或身體虛弱的病史

5、；前置胎盤收縮不良懷孕期間，軟產(chǎn)道中的血管豐富且充血。如果軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生在分娩期間，失血量可能會很大，特別是當裂傷涉及到上陰道、子宮頸和子宮時，通常很難止血。主要原因是臨產(chǎn)急、巨大兒、產(chǎn)科手術(shù)和會陰彈性差。包括會陰、陰道和肛提肌、宮頸裂傷和下子宮裂傷。軟產(chǎn)道撕裂通常發(fā)生在分娩后立即陰道出血，這是持續(xù)的。檢查顯示明顯的撕裂傷和活動性出血；外陰血腫：出生后無陰道出血，但可能會有嚴重的會陰疼痛和突然腫脹，并有較大的張力和波動，表面皮膚顏色發(fā)生變化；下陰道血腫：的癥狀與外陰血腫相似，上陰道血腫可能有疼痛或排便感；闊韌帶血腫：通常是子宮頸和陰道穹窿的深度撕裂、子宮側(cè)壁的不完全撕裂等。當出血時間較長時，血

6、液可沿腹膜后間隙向上延伸至腎的周圍或甚至隔膜。由于那里的組織疏松，疼痛癥狀通常不明顯，這通常在母親貧血或休克時發(fā)現(xiàn)。123胎盤因子2:主要包括胎盤胎膜殘留、胎盤滯留、胎盤粘連和胎盤植入。胎盤殘留物通常在胎盤分娩后的檢查中發(fā)現(xiàn)。少量胎盤殘留很少導(dǎo)致急性產(chǎn)后出血，但經(jīng)常導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血。胎盤早剝不完全或胎盤早剝后胎盤滯留在宮腔可表現(xiàn)為胎盤未娩出，但更多出血。所有影響胎盤正常脫離或分娩的因素都會導(dǎo)致胎盤殘留或滯留。胎盤粘連是由于部分或完全缺乏基底蛻膜和纖維蛋白樣層形成不完全，因此它缺乏通過蛻膜疏松層的生理剝離路徑，不能被自身剝離。根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層的過程程度可分為胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿透。

7、產(chǎn)后出血量取決于胎盤植入的位置、肌肉受累的程度和胎盤小葉的數(shù)目。124凝血功能障礙：更常見于產(chǎn)科并發(fā)癥，如胎盤早剝、羊水栓塞、妊娠高血壓、死胎等；血液疾病包括白血病和原發(fā)性血小板減少性紫癜。妊娠合并血友病、再生障礙性貧血和重型傳染性肝炎。如果胎盤及其鄰近剝離部位的子宮收縮良好，即使凝血機制受損。避免急性產(chǎn)后出血。125子宮翻轉(zhuǎn)：這意味著子宮底部落入子宮腔，甚至通過子宮頸流出，這是非常罕見的，發(fā)病率為0.5/10，000-10，000。一旦發(fā)生，會導(dǎo)致嚴重的產(chǎn)后出血。分娩后幾乎所有完整的子宮扭轉(zhuǎn)都是由附著在子宮底部胎盤上的臍帶過度牽拉引起的，這通常會導(dǎo)致致命的大出血，如果不及時處理，可能會危及生

8、命。13輔助檢查131一般檢查：血常規(guī)、肝腎功能、出血和凝血時間等。132超聲波檢查：宮腔內(nèi)注射09%氯化鈉溶液并做宮腔超聲檢查可提高陰道b超檢查宮腔殘留物的準確性；彩色多普勒超聲對血流信號敏感，能發(fā)現(xiàn)血管破裂的一些活動病灶。133凝血功能障礙的診斷1331駕駛員信息中心篩查測試：血小板150109/L，凝血酶原時間15s，纖維蛋白原 16g/L1332彌散性血管內(nèi)凝血纖溶診斷試驗：Fi試驗=116，凝血酶時間25s，優(yōu)球蛋白溶解時間120分鐘，F(xiàn)DP40g/ml。1333篩查試驗的三項均異常，可診斷為彌散性血管內(nèi)凝血；篩查試驗中的兩個異常和纖溶試驗中的一個異?？杀辉\斷為彌散性血管內(nèi)凝血。13

9、34數(shù)字減影血管造影術(shù)：當內(nèi)出血持續(xù)時，可以使用數(shù)字減影血管造影術(shù)，但是臨床上不能發(fā)現(xiàn)出血部位。其主要表現(xiàn)是出血部位被造影劑嚴重染色，可以識別病變血管，輔助診斷和治療，但目前臨床上并不常用。2預(yù)防產(chǎn)后出血21產(chǎn)前：我們應(yīng)該加強地形22交貨時間：首先，要正確掌握會陰切口的適應(yīng)證和時間，改進縫合技術(shù)，避免產(chǎn)道撕裂和血腫。對于有產(chǎn)后出血高危因素的患者，可在胎兒娩出后盡快夾住臍帶，靜脈滴注催產(chǎn)素，可顯著減少產(chǎn)后出血量。此外，應(yīng)盡可能避免人工胎盤分離。莫雷等人3發(fā)現(xiàn)，在剖宮產(chǎn)術(shù)中，靜脈注射催產(chǎn)素、按摩子宮、牽拉臍帶分娩胎盤，代替人工剝離分娩胎盤，可減少1/3的失血量。其次，正確測量產(chǎn)后出血量是預(yù)防產(chǎn)后出

10、血的關(guān)鍵。目測法測得的出血量通常是實際出血量的一半，因此體積法加面積法或稱重法更實用。23產(chǎn)后3360仔細檢查軟產(chǎn)道、胎盤和胎膜，縫合止血，必要時清理子宮。有人主張分娩后30分鐘內(nèi)的早期吸吮可以反射子宮收縮，這在國外仍有爭議。此外，中醫(yī)還有許多有效的方法來預(yù)防產(chǎn)后出血。一些研究報告稱，重樓排草顆粒在促進子宮收縮方面具有與麥角新堿相似的作用。產(chǎn)后出血的治療產(chǎn)后出血的治療原則是迅速止血，補充血容量，糾正休克，防止感染。綜合治療：監(jiān)測生命體征，如血壓、脈搏、呼吸和體溫，觀察失血情況，并改善實驗室檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)和肝腎功能。為了保暖，仰臥，將下肢抬高至凹形位置，呼吸氧氣，保持呼吸道通暢，打開兩個

11、靜脈通道，配血，補充血容量，糾正酸中毒，使用血管活性物質(zhì)并誘導(dǎo)利尿。同時，應(yīng)測量血紅蛋白、紅細胞體積、血小板計數(shù)和凝血功能。此外，應(yīng)抽取兩根血液試管，一根用于交叉配血，另一根放置在產(chǎn)房進行簡單的血凝塊收縮試驗，以觀察并快速確定凝血機制是否健全。32子宮收縮的應(yīng)用：由于50%以上的產(chǎn)后出血是由子宮收縮乏力引起的，一旦臨床發(fā)現(xiàn)第三產(chǎn)程后大出血，應(yīng)立即按摩子宮，檢查胎盤和胎膜是否完好，軟產(chǎn)道是否撕裂。同時，促進了子宮收縮。321催產(chǎn)素：在1000毫升0.9%氯化鈉溶液或乳酸林格液中加入2040U縮宮素，以250 500毫升/小時的速度繼續(xù)靜脈滴注，輸注速度可達2L/小時，且無心血管癥狀.然而，未稀釋

12、的催產(chǎn)素不能直接靜脈注射，因為它會引起短暫但嚴重的低血壓和心律不齊。322麥角新堿(: 02mg)直接注射到肌肉中，可引起強直性子宮收縮并壓迫末端血管以達到良好的止血效果?？筛鶕?jù)需要每2 4小時重復(fù)使用一次。由于麥角新堿可引起短暫但明顯的血壓升高，因此禁止治療高血壓、先兆子癇或子癇以及其他潛在心血管疾病的患者。323前列腺素：目前用于產(chǎn)后出血的前列腺素包括前列腺素F2和E1。當催產(chǎn)素治療無效時，通常使用前列腺素F2?？芍苯幼⑸淙胱訉m肌層，必要時每隔15 90分鐘重復(fù)使用，總量不超過2毫克。它通常在服藥幾分鐘后生效。據(jù)報道，前列腺素F2單獨使用的成功率為88%，而前列腺素F2聯(lián)合其他子宮收縮的成

13、功率為偶爾出汗或呼吸窘迫。最近，有人建議在第三產(chǎn)程或產(chǎn)后出血時，應(yīng)使用前列腺素E1的衍生物米索前列醇代替催產(chǎn)素和麥角新堿作為常規(guī)藥物，因為上述藥物治療無效4。再次妊娠相當于在胎兒娩出和臍帶斷裂后給產(chǎn)婦口服600g米索前列醇。產(chǎn)后出血的發(fā)生率與常規(guī)使用催產(chǎn)素或其他子宮收縮相比沒有顯著差異。米索前列醇可以口服或吸收如果有軟產(chǎn)道裂傷，應(yīng)立即修復(fù)以減少失血。如有凝血功能障礙，應(yīng)清除病因，改善微循環(huán)，糾正酸中毒，合理應(yīng)用抗凝劑，補充凝血因子，必要時治療纖溶。國外文獻6報道重組活化因子 a可用作治療無效的危及生命的產(chǎn)后出血的止血劑，并可保持生育能力。34進一步處理341宮腔填塞紗布止血：宮腔填塞紗布是一種

14、古老的止血方法，在學(xué)術(shù)界仍有爭議?，F(xiàn)代文獻主張對宮縮乏力、胎盤植入和前置胎盤引起的難治性出血患者應(yīng)予以應(yīng)用，并指出宮腔填塞紗布止血是一種安全、快速、有效的產(chǎn)后早期或晚期出血止血方法。50%的嚴重產(chǎn)后出血患者可以避免手術(shù)。填塞后12 24小時持續(xù)應(yīng)用催產(chǎn)素，24小時后取出所有填塞物。342盆腔血管結(jié)扎止血：AbdRabbo7提出了一種五步盆腔血管結(jié)扎止血法，該方法逐漸結(jié)扎血管，直到子宮出血停止。特別適合想要保持生育能力的產(chǎn)婦。方法： (1)單側(cè)子宮動脈結(jié)扎；(2)雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎；(3)子宮降動脈結(jié)扎；(4)卵巢動脈(骨盆漏斗韌帶)單側(cè)結(jié)扎；(5)雙側(cè)卵巢動脈結(jié)扎。在對103例藥物治療無效的產(chǎn)后

15、出血患者的治療中，僅單側(cè)或雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)的成功率為83%，完成五步盆腔血管結(jié)扎術(shù)的成功率為100%，無明顯并發(fā)癥。報道了265例剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的治療，成功率為95%，僅2例術(shù)后并發(fā)闊韌帶血腫。343選擇性動脈造影栓塞：近年來，隨著血管造影導(dǎo)管和栓塞材料的進一步完善，選擇性血管造影栓塞廣泛應(yīng)用于嚴重產(chǎn)科出血。選擇性動脈造影栓塞實際上相當于非手術(shù)子宮血管血流阻斷的優(yōu)點包括：可避免開腹手術(shù)，適用于血流動力學(xué)參數(shù)不穩(wěn)定、麻醉危險或各種難治性產(chǎn)后出血經(jīng)保守治療無效的患者。禁忌癥：例伴有其他器官出血的彌散性血管內(nèi)凝血患者；生命體征極不穩(wěn)定的病人。方法： (1)髂內(nèi)動脈栓塞：操作簡單，時間短，但有異位栓塞的危險。(2)雙側(cè)子宮動脈栓塞(:)為超選擇性插管，并發(fā)癥少，但耗時長，技術(shù)要求高。在緊急或不熟練操作的情況下，ILAE最好避免延誤救援時間。選擇性動脈造影栓塞成功率為85%90%8。主要并發(fā)癥為栓塞后局部缺血、盆腔感染和血管造影本身的并發(fā)癥。在選擇性動脈栓塞后，婦女的生育能力仍然可以保持，短期再懷孕也有報道。344子宮切除術(shù)：如果上述治療失敗，全子宮切除術(shù)是最快和最有效的挽救產(chǎn)婦生命的措施。那些有剖宮產(chǎn)史并在陰道分娩時有疤痕裂開的人，以及那些有嚴重