1、2008深靜脈血栓形成的診斷與治療指南中華醫(yī)學會外科分會血管外科組2012深靜脈血栓形成的診斷與治療指南(第二版)中華醫(yī)學會外科分會血管外科組2017深靜脈血栓形成的診斷與治療指南(第三版)中華醫(yī)學會外科分會血管外科組. DVT的主要原因是，早期，主要的臨床表現(xiàn)是，急性下肢DVT主要是患肢突然腫脹，疼痛等，身體檢查中患肢凹陷性浮腫，軟組織張力高，皮膚溫度高，小腿后側(cè)和大腿內(nèi)側(cè)，大腿三角區(qū)和患側(cè)髂骨窩有壓痛。 發(fā)病12周后，患肢出現(xiàn)或擴張淺靜脈。 血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征為陽性。主要臨床表現(xiàn)為Homans征：患肢伸長，腳被動背屈時，引起小腿后側(cè)肌群疼痛，呈陽性。

2、Neuhof特征：壓迫小腿后側(cè)肌肉群，引起局部疼痛，呈陽性。出現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)、嚴重的下肢DVT、大腿青腫，是下肢DVT中最嚴重的情況。 股青腫會造成髂靜脈及其屬枝血栓閉塞，嚴重阻礙靜脈回流，組織張力極高，引起下肢動脈的壓迫和痙攣，肢體缺血。 臨床表現(xiàn)為下肢極度腫脹、劇烈疼痛，皮膚發(fā)亮為藍紫色，皮膚溫度低時伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應(yīng)強烈，體溫上升。 如果不馬上處理，就會發(fā)生休克和靜脈壞疽。主要臨床表現(xiàn)、慢性期發(fā)生PTS(post-thrombotic syndrome )血栓后綜合征。 PTS是下肢DVT個月后出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢重量、膨脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢

3、、色素沉著、濕疹等，重癥者出現(xiàn)下肢高度腫脹、脂性硬皮癥、長期治愈不了的潰瘍。 發(fā)病率為20%55%，主要臨床表現(xiàn)，肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)：靜脈血栓脫落時，血流漂移，堵塞肺動脈主干和分支，根據(jù)肺循環(huán)障礙的程度引起相應(yīng)的PE的臨床表現(xiàn)。診斷、患者最近有手術(shù)、嚴重外傷、骨折和肢體制動、長期臥床、腫瘤等病史。 下肢腫脹、疼痛，小腿后方和/或大腿內(nèi)側(cè)有壓痛。 但是，患者沒有明顯的血栓發(fā)生誘因，下肢腫脹和癥狀不典型時，容易發(fā)生漏診和誤診。 診斷、臨床可能性：低度0； 中等1-2點高度3。 兩側(cè)下肢有癥狀時，以癥狀嚴重的一側(cè)為基準。 早期治療，DVT抗凝固，普通的肝素，劑量的個體差異很大，使用時必須監(jiān)視血液凝

4、固功能。 開始劑量為80100U/kg。 然后，用1020U/kg.h的泵維持。 每隔46小時根據(jù)(APTT )調(diào)整為正常對照值的1.52.5倍。 請注意肝素的并發(fā)癥。a，871222喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓6 TFPI，viia，骨膠原，vii，肝素，ATIII，低分子肝素出血不良反應(yīng)少，HIT發(fā)生率是臨床以體重給藥，每次100U/kg，每12小時皮下注射一次。 腎功能衰竭者慎重使用。a，222222，喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀卡6，vii，低分子肝素，ATIII，華法林，長期抗凝固治療的主要口服藥物，治療量范圍狹窄，個體差效果評價需

5、要監(jiān)測凝血功能的國際標準化比(INR )。 治療初期多與低分子肝素并用。 推薦劑量為2.56.0mg/日，23天后開始測定INR，INR穩(wěn)定在2.03.0，持續(xù)24小時后停止肝素的低分子，繼續(xù)華法林的治療。喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀6，vii，華法令，TM，PC，PS，v，vi，利伐沙班，直接Xa因子抑制劑：國內(nèi)，利伐沙班單劑治療急性DVT及其標準治療(低分子肝素和華法林并用)療效相當。 推薦用法：前三周15mgBid，維持用量為20mgQD。 喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀卡6、vii、利伐沙班、阿加班，直接IIa因子抑制劑

6、：阿加班：靜脈給藥，分子量小，可以進入血栓內(nèi)部，2222222222222222222222222222222222222222222222推薦二：早期DVT腫瘤患者，低分子肝素強烈懷疑DVT的人，沒有禁忌的話，在等待檢查結(jié)果的期間接受抗凝固治療，根據(jù)確定的診斷結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝固。 建議腎功能衰竭患者使用普通肝素、直接Xa因子抑制劑。 早期治療DVT溶栓，尿激酶：一般初劑4000U/kg，30min內(nèi)靜脈注射，60120萬U/d，維持7296h，必要時延長到57d。 重組酶：溶栓效果好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。 重組組織型纖溶蛋白原活化劑：溶栓效果高，出血發(fā)生率低，可重用。 新型溶栓藥

7、包括溶菌酶(RTPA )、替尼普利(TNK-IPA )等，溶栓效果高，一次用藥有效，使用方便，無需調(diào)整劑量，半衰期長。iIa (凝血酶)，xiia，XIII，纖維蛋白多聚物，ia (單體)，I (纖維蛋白原)，Plg，iia，PK，a，D-dimer，Plm，F(xiàn)DP，a2PI，PIC，纖溶系，尿喹常用的巴比妥酶是一種單一成分的降纖劑，能降低血中纖維蛋白原的水平，抑制血栓形成，從而提高治療DVT的安全性。iia (凝血酶)，xiia，XIII，纖維蛋白多聚物，a (單體)，(纖維蛋白原)，Plg，iia，PK，a，d-di 最近(24周內(nèi))有活動性出血，包括嚴重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿器出血最近無法實

8、施過大的手術(shù)、活檢、心肺復(fù)蘇、壓迫穿刺最近有嚴重外傷難以控制的高血壓(血壓160/110mmHg) 嚴重肝腎功能不全細菌性心內(nèi)膜炎； 出血性或缺血性中風史者動脈瘤、主動脈夾層、動靜脈畸形患者年齡75歲，懷孕者要慎重使用。溶栓方法、導管接觸性溶栓(CDT ) :在靜脈血栓內(nèi)放入溶栓導管，溶栓藥直接作用于血栓。 系統(tǒng)溶栓：通過外周靜脈對全身應(yīng)用溶栓藥。 CDT優(yōu)勢明顯，能提高血栓溶解率，降低PTS的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少，是臨床上優(yōu)先的血栓溶解方法。.溶栓治療的并發(fā)癥和處理、出血：重度出血(顱內(nèi)、腹膜后、胃腸或泌尿系)時要停止溶栓藥，需要輸血或外科介入治療。 肺動脈栓塞：在插入溶栓導管前先插

9、入靜脈過濾器。 過敏反應(yīng)(溶栓藥物相關(guān)):仔細觀察皮膚蕁麻疹、結(jié)膜及口腔粘膜水腫、呼吸、心率及血壓變化等，早期發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)，積極應(yīng)用皮質(zhì)激素治療，避免休克等嚴重情況。 溶栓治療的主要監(jiān)測指標為：血漿纖維蛋白原(Fg )含量：小于1.5g/L時減少劑量，小于1.0g/L時中止溶栓治療血小板數(shù)： 80 x109L以下或比基礎(chǔ)值降低20%以上，應(yīng)注意出血風險的增加D-二聚體：多能敏感地反映溶栓治療是否有效。 如果D-二聚體的值從治療中的高處下降而逐漸正常，或維持低水平而不上升，提示血栓溶解藥對殘留血管無效時，可以考慮使血栓溶解藥無效，以延長的無效治療來避免增加出血的風險。 DVT的早期治療外科、介入

10、、手術(shù)中：例常規(guī)Fogarty導管通過大腿靜脈取出髂靜脈血栓，通過壓迫動栓或順行取栓來去除大腿腘繩肌靜脈血栓。 經(jīng)皮機械血栓去除術(shù)(PMT ) :主要根據(jù)旋轉(zhuǎn)渦輪和流體動力的原理打破和吸引血栓。 髂靜脈狹窄或閉塞的處理：擴張或支架。 下腔靜脈濾波器：優(yōu)選的是可回收的或臨時的濾波器，以防止或減少PE的發(fā)生。DVT慢性期治療、抗凝固治療強度和藥物選擇維生素k拮抗劑(如華法林)、Xa因子抑制劑、直接凝固酶抑制劑等對預(yù)防DVT復(fù)發(fā)有效。 華法林的低強度(INR 1.51.9 )的治療效果有限，不能減少出血的發(fā)生率。 高強度(INR 3.14.0 )的治療不能提供更好的抗血栓治療效果，反而增加出血的風險

11、。 中等強度(INK2.03.0 )的抗凝固治療是目前臨床采用的標準。 DVT的慢性期治療、抗凝固治療時間：根據(jù)DVT的發(fā)生原因、部位、有無腫瘤等，DVT的長期抗凝固時間不同。 至少三個月。 3個月后，必須評價延長治療的風險收益率，決定是否延長抗凝固。 D-二聚體值可以作為重要的參考。 DVT慢性期治療，其他治療：靜脈活性藥，如黃酮類、七葉皂背類； 黃酮類藥物像地奧司明，肝素類抗栓藥像舒洛地特。 物理治療：間歇氣壓治療(也稱為循環(huán)驅(qū)動治療)，促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防深血栓形成和復(fù)發(fā)的重要措施。 彈性襪子治療在預(yù)防PTS發(fā)生率、靜脈血栓復(fù)發(fā)率等方面的作用有待進一步驗證。 血栓后綜合征的診斷、治療、臨床診斷主要取決于患者的癥狀和生命體征。 壓力治療：是PTS的基礎(chǔ)治療，有助于