1、.,6/29/2020,過敏性休克的診斷與處置,賀州廣濟醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部,李大亮,.,主要內(nèi)容,1.定義 2.病因 3.發(fā)病機制 4.病理生理 5.臨床表現(xiàn) 6.診斷 7.鑒別診斷 8.治療 9.預(yù)防,.,6/29/2020,一、定義：,過敏性休克（anaphylactic shock） 是外界某些抗原性物質(zhì)進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的累及多臟器癥狀群。通常突然發(fā)生而且劇烈，若不及時處理，?？晌＜吧?在美國每年大約有500-1000例病人死于過敏反應(yīng)。,.,6/29/2020,二、病因：,引起過敏性休克的抗原（多種多樣）: 藥物 抗生素、化學(xué)藥品、生物制劑中

2、藥等 食物 牛奶、蛋類、海鮮、堅果類、菠蘿等 動物 蝎、蜂、毒蛇等,.,二、病因：,臨床上時有發(fā)生！,.,2013年藥品不良反應(yīng)/事件130萬余份,其中，抗感染藥物占化學(xué)藥的47.6%,二、病因：,2013年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告,.,二、病因：,數(shù)量排名首位：頭孢菌素類,2013年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告,.,三、發(fā)病機制 型變態(tài)反應(yīng),抗原,皮膚、消化道、呼吸道癥狀及過敏性休克等,再次接觸,蛋白結(jié)合,進入,皮膚、氣管、血管,刺激機體免疫系統(tǒng),.,三、發(fā)病機制,.,四、病理生理,心跳驟停,死 亡,.,五、臨床表現(xiàn),特點是危險性大、發(fā)生突然，來勢兇猛 50%患者于接受抗原物質(zhì)后5分鐘內(nèi)

3、出現(xiàn)癥狀 10%出現(xiàn)于半小時以后 既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗過程中 也可發(fā)生于初次注射時 也有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥的過程中。,.,五、臨床表現(xiàn),呼吸道阻塞癥狀,循環(huán)衰竭癥狀,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,其他過敏反應(yīng)癥狀,.,呼吸道阻塞癥狀,由于喉頭水腫 支氣管痙攣 肺水腫所引起,表現(xiàn)為 胸悶 氣促 哮喘 呼吸困難,.,循環(huán)衰竭癥狀,由于 周圍血管擴張、 血管通透性增加 導(dǎo)致有效 循環(huán)血量不足,表現(xiàn)為 面色蒼白 冷汗 紫紺 脈細(xì)弱 血壓下降 煩躁不安等,.,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,因腦組織 缺血缺氧所致,表現(xiàn)為 頭暈眼花 面及四肢麻木 意識喪失 抽搐或 大小便失禁等 兒童可表現(xiàn)為疲乏 無力,.,其它過敏反應(yīng),皮膚粘

4、膜表現(xiàn)是最早出現(xiàn)的征兆 皮膚發(fā)紅，瘙癢，廣泛的尋麻疹，血管性水腫；噴嚏、水樣鼻涕、聲啞、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等,腹痛常是本病的早期表現(xiàn).,.,.,實驗室及其他檢查,血常規(guī)白細(xì)胞可反應(yīng)性升高，嗜酸性粒細(xì)胞可升高 尿常規(guī)可出現(xiàn)蛋白 血清電解質(zhì)、血氣可出現(xiàn)失衡 血清IgE升高 皮膚敏感試驗可出現(xiàn)陽性反應(yīng) 心電圖可有ST-T改變或心律失常 胸部X線片可出現(xiàn)休克肺 實驗室檢查不是診斷過敏性休克必要的條件，不要為了檢查延誤了搶救,.,六、診斷,發(fā)病前有接受（尤其是注射后）某種藥物病史或有蜂類叮咬病史。 起病迅速，又難以藥品本身的藥理作用解釋時，應(yīng)馬上考慮到本病的可能。 多個系統(tǒng)器官受損：循環(huán)系統(tǒng)有

5、效循環(huán)血量不足，導(dǎo)致血壓下降休克;呼吸困難；意識障礙；皮膚過敏等。,.,七、鑒別診斷,1.血管迷走性暈厥（暈針）,.,七、鑒別診斷,2.輸液反應(yīng)與藥源性過敏反應(yīng)的區(qū)別,.,八、治療,過敏性休克搶救原則： 1.就地?fù)尵?2.腎上腺素 3.保證氧供 4.維持循環(huán)穩(wěn)定 5.其他抗過敏性休克措施,過敏性休克所致死亡可發(fā)生在幾分鐘內(nèi)，迅速處理十分重要。開始治療的關(guān)鍵是保持呼吸道通暢和維護有效的呼吸與循環(huán)功能。,.,八、治療-就地?fù)尵?凡藥物過敏性休克患者，讓患者平臥，就地?fù)尵?，不要試圖轉(zhuǎn)運，以免延誤治療,除非沒有搶救設(shè)施。 首先立即停藥一切可疑藥物，包括更換輸液管路。,咱們開飛機轉(zhuǎn)運怎么樣?,.,八、治

6、療-腎上腺素,立即給腎上腺素：小兒0.01mg/kg，最大劑量0.5mg/次，必要時每隔5-15分鐘重復(fù)1次，直至臨床狀況改善；成人首次0.5-1mg，皮下或肌注，酌情重復(fù)。 使用方法：皮下？肌注？靜脈？ 有研究顯示皮下注射腎上腺素吸收及最大血漿濃度要慢于肌注，可導(dǎo)致?lián)尵妊诱`。推薦肌注或靜脈注射 作用機制：通過-受體效應(yīng)使支氣管痙攣快速舒張；通過-受體效應(yīng)使外周小血管收縮；它還能對抗部分型變態(tài)反應(yīng)的介質(zhì)釋放，因此是救治本病的首選藥物。,.,八、治療-保證氧供,1.嚴(yán)密監(jiān)控患者血氧飽和度變化，迅速做出判斷，隨時準(zhǔn)備氣管插管及氣管切開，保證氧供 。 2.對上呼吸道梗阻，腎上腺素0.3 ml+3 m

7、l生理鹽水霧化噴喉，在早期尤為有效。 3.對加壓面罩給氧通氣及氣管插管均失敗時，應(yīng)毫不遲凝的選擇環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。,.,八、治療-保證氧供,環(huán)甲膜穿刺部位,經(jīng)皮氣管切開,.,八、治療-維持循環(huán)穩(wěn)定,1.快速補液：由于血管通透性增高，血管內(nèi)容量在10min丟失50%，因此應(yīng)快速輸于生理鹽水，30ml/kg/h-20ml/kg/h-10ml/kg/h. 2.如有肺水腫，減慢補液速度。 3.升壓藥物：去甲腎上腺素或多巴胺等血管活性藥物靜脈輸注或泵入？。 4.心臟驟停-立即實施心肺復(fù)蘇術(shù),.,八、治療-其他抗過敏性休克措施,脫敏藥物：常用異丙嗪25-50mg肌肉注射。 糖皮質(zhì)激素：氫化可的松 甲基

8、強的松龍 地塞米松 。 抗組胺藥 H1-阻滯劑 苯海拉明、非那根 降低血管通透性 H2-阻滯劑 雷尼替丁，具有對抗炎性介質(zhì)損傷的作用,.,八、治療注意事項,初期搶救成功后，對過敏性休克的連續(xù)觀察時間不得少于24小時。大約25%的患者存在雙相發(fā)作，即在初期成功的救治后8小時內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀。 用藥切忌過多過濫-由于處于過敏休克時，病人的過敏閾值甚低，可能使一些原來不過敏的藥物轉(zhuǎn)為過敏原。 李靜，中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（24）:149-150,.,九、過敏性休克的預(yù)防,1.詳細(xì)詢問病人的用藥史、過敏史和家族過敏史。 2.盡量減少注射用藥，盡量采用口服制劑。 3.使用可致過敏

9、藥物前，需先行過敏試驗，且試驗液必須新鮮配制，試驗液濃度與注射劑量要準(zhǔn)確。 4.在做過敏試驗和注射用藥前均需做好急救的準(zhǔn)備工作（備好腎上腺素和注射器等）。 5.試驗結(jié)果陽性者，禁止使用此種藥物。 6.對過敏體質(zhì)病人在接受有誘發(fā)過敏可能的藥物（如碘造影劑）前，應(yīng)先使用抗組胺藥物或糖皮質(zhì)激素類藥物。注射用藥后須觀察30分鐘，以防遲發(fā)性反應(yīng)。并注意觀察病人局部和全身反應(yīng)，傾聽病人主訴。,.,小結(jié),過敏性休克主要是由于化學(xué)藥物等過敏物質(zhì)導(dǎo)致的I型變態(tài)反應(yīng)。 主要致死原因是過敏性休克和缺氧。 呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、皮膚過敏等為其主要臨床表現(xiàn)。 就地?fù)尵?，盡早使用腎上腺素，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定是搶救成功的關(guān)鍵。

10、治病不如防病。,.,病例分享,患者侯*，女，26歲，因“ 停經(jīng)40+1周，下腹脹痛伴”陰道流液“7小時。” 于2016年07月02日入院。 既往有魚腥草過敏史，家中姐姐有芒果及菠蘿食物過敏史。無心、肺疾病史 查體：T36.8，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，體重61.5Kg，身高162cm。神清，心肺無異常。,.,病例分享,入院診斷：孕1產(chǎn)0孕40+1周，活胎，左枕前位，臨產(chǎn)。 7月2日21時手術(shù)室在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)過程順利，安返病房。 23時20分靜滴參麥5分鐘后患者突然出現(xiàn)胸悶、氣緊，呼吸困難不適，即之患者出現(xiàn)呼之不應(yīng)，牙關(guān)緊閉，喉頭痰響。,.,病例分享,參麥導(dǎo)致過敏性休克，立即停止輸注參麥注射液，更換輸液管，靜滴平衡液，同時吸氧、撬開牙關(guān)。 立即給予地塞米松10mg及腎上腺素1mg，IV。 查體：T 36.2，HR160-170次/分，R26次/分SPO2監(jiān)測不出，脈搏不能捫及，皮膚潮紅，神志不清，瞳孔等大，雙肺呼吸音粗。 23:25 氯化鈉250ml