1、.,特發(fā)性膜性腎病治療策略,2012.06.07,.,概念,腎小球臟層上皮細胞下免疫復(fù)合物彌漫性沉積、腎小球基底膜增厚伴“釘突”形成為病理特征的腎小球疾病。 臨床上多表現(xiàn)為腎病綜合征或蛋白尿，是引起成人原發(fā)性腎病綜合征最常見的組織病理學(xué)類型之一，也是導(dǎo)致成人終末期腎衰竭的主要腎小球疾病之一。,.,.,病理一,光鏡檢查 原發(fā)性膜性腎病在光鏡下以腎小球臟層上皮細胞下免疫復(fù)合物彌漫性沉積、腎小球基底膜增厚伴“釘突”形成，引起腎小球毛細血管壁彌漫性增厚，但不伴有細胞增生為病理特征的腎小球疾病。 免疫熒光 原發(fā)性膜性腎病免疫熒光檢查各期基本相似，即IgG、C3沿腎小球毛細血管壁細顆粒狀沉積，有的患者C3

2、熒光強度較弱，部分患者無C3沉積（小于5%）。,.,病理二,電鏡 1期 電子致密物沉積于上皮 細胞下與基底膜之間 2期 釘突形成 3期 基底膜明顯增厚，電子致 密物沉積于增厚的基底膜內(nèi) 4期 不規(guī)則增厚的基底膜內(nèi)沉 積的電子致密物明顯減少或消 失，呈蟲蝕狀缺損 5期 恢復(fù)期,.,原發(fā)性MN在腎小球系膜區(qū)很少出現(xiàn)電子致密物的沉積，系膜區(qū)電子致密物的沉積往往提示MN繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡或乙肝相關(guān)腎炎等繼發(fā)性因素,.,特發(fā)性膜性腎病臨床及病理特點,病理：腎小球上皮細胞下免疫復(fù)合物沉積，導(dǎo)致毛細血管基底膜彌漫性增厚。,60%表現(xiàn)為腎病綜合征， 約1/3自發(fā)緩解 1/3腎功能穩(wěn)定，1/3發(fā)生腎功能不全,

3、Fervenza, F. C. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:905-919,光鏡：基底膜增厚，釘突形成，無系膜細胞增生,免疫熒光：IgG和C3沉積,電鏡：上皮下電子致密物沉積,.,.,Glassock RJ. N Engl J Med 2009,病理特點-上皮下免疫復(fù)合物沉積,A 循環(huán)免疫復(fù)合物沉積,B 原位免疫復(fù)合物形成 （循環(huán)抗體和足細胞自身 抗原結(jié)合）,C外源性抗原抗體復(fù)合物 結(jié)合至毛細血管壁,.,足細胞受損機制,上皮下免疫復(fù)合物的形成 補體激活 C5b-9膜攻擊復(fù)合物形成 足細胞受損及病理改變,B細胞的增殖及活化,特發(fā)性膜性腎病發(fā)病機制,.,

4、臨床表現(xiàn)特點,腎綜： 70%-80% 高血壓： 13%-55% 腎靜脈血栓形成：4%-52%，腰痛、 血尿、腎功能異常 腎功能突然惡化：低血容量， 腎靜脈血栓形成,.,臨床表現(xiàn)一,70%-80%的膜性腎病患者表現(xiàn)為腎病綜合征，而兒童表現(xiàn)為腎病綜合征的原發(fā)性MN較少見，僅占2%。 20%的患者表現(xiàn)為持續(xù)性非腎病綜合征范圍蛋白尿。 30%患者有鏡下血尿，且多見于兒童，肉眼血尿少見，小于5%。 13%-55%的患者在首次診斷時可伴高血壓。 10%患者在就診時就已出現(xiàn)腎功能損害。 臨床上原發(fā)性MN患者往往癥狀比較隱匿，病情常遷延，進展緩慢。,.,臨床表現(xiàn)二,突然發(fā)作的MN，多為繼發(fā)性MN，如繼發(fā)于SL

5、E、腫瘤等，還有排除MN疊加有其他腎臟病變?nèi)缧略麦w性腎炎。 患者突然蛋白尿增加，突然肉眼血尿或腎功能急劇惡化，應(yīng)警惕腎靜脈血栓形成。 80%以上患者尿蛋白超過3g，有時甚至超過20g/24h 非選擇性蛋白尿 低白蛋白血癥，IgG也常低，補體下降要考慮SLE相關(guān)性MN,.,診斷與鑒別診斷,臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、大量蛋白尿或持續(xù)性非腎病綜合征范圍蛋白尿的成人患者，都要考慮膜性腎病的可能，最終確診依靠腎活檢病理診斷，應(yīng)考慮患者臨床表現(xiàn)、光鏡、免疫熒光和電鏡的檢查結(jié)果。 在兒童患者，應(yīng)注意排除HBV相關(guān)性MN 女性患者應(yīng)注意排除SLE相關(guān)性MN 老年患者應(yīng)警惕惡心腫瘤相關(guān)性MN,.,乙肝病毒相關(guān)性腎炎

6、,肝炎癥狀多較輕微，甚至無癥狀，可表現(xiàn)為乏力、食欲減退、腹脹、肝區(qū)脹痛等。除HBsAg陽性外，HBcAg、HBcAg陽性率在90%左右。 腎炎的臨床表現(xiàn)與原發(fā)性腎小球腎炎相似，輕者僅有輕度的蛋白尿，也可呈大量的蛋白尿，部分病人有水腫、血尿、高血壓等腎炎綜合征的表現(xiàn)。MGN很少有高血壓或腎功能不全，MPGN大約有40%出現(xiàn)高血壓、20%腎功能不全。 血清HBV抗原陽性 腎組織切片中找到HBV抗原 除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球疾病,.,狼瘡性腎炎,腎外表現(xiàn) 蝶形皮疹，盤狀紅斑，光過敏，口腔潰瘍（無痛），關(guān)節(jié)炎，漿膜炎，神經(jīng)系統(tǒng)病變（癲癇，精神癥狀），血液學(xué)異常（溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細胞增多，白細胞，

7、淋巴細胞，血小板減少），免疫學(xué)異常（LE細胞陽性，或抗ds-DNA抗體滴定度升高，或抗Sm抗體陽性，或梅毒血清試驗假陽性，至少持續(xù)6個月，并由蒼白螺旋體制動試驗或熒光螺旋體抗體吸附試驗證實不是梅毒），抗核抗體陽性 腎損害（持續(xù)性蛋白尿或3+以上，細胞管型，紅細胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌闲怨苄停?.,腫瘤與腎損害,腫瘤對腎臟的損害包括腎臟本身的腫瘤、腎外腫瘤轉(zhuǎn)移和浸潤，腫瘤相關(guān)腎病、腫瘤的代謝產(chǎn)物等所致的腎臟病變 惡性腫瘤可導(dǎo)致腎前性、腎性、腎后性的腎臟受損及功能不全，甚至可表現(xiàn)為急性腎衰竭。 膜性腎病，常導(dǎo)致腎病綜合征，成人5%-10%的膜性腎病與腫瘤相關(guān)，以肺癌和結(jié)腸癌最常見。腫瘤相關(guān)的膜性腎

8、病男性多見，年齡50歲以上，表現(xiàn)為典型的腎病綜合征，40%-50%的病人其腎病綜合征的表現(xiàn)早于腫瘤的診斷。40%腫瘤和腎病綜合征同時出現(xiàn)。 對于所有膜性腎病的病人應(yīng)該尋找腫瘤的可能，尤其對于50以上的男性病人，包括個人史，體檢和標(biāo)準(zhǔn)生化檢查，還應(yīng)接受常規(guī)腫瘤篩選，胸片、結(jié)腸鏡、胃鏡、CT等。,.,膜性腎病自然病程,蛋白尿持續(xù) 腎功能穩(wěn)定,1/3,1/3,1/3,自發(fā)緩解,進行性發(fā)展 腎功能不全,.,特發(fā)性膜性腎病治療策略,對癥治療 并發(fā)癥治療 分級治療原則 免疫抑制劑治療,.,非免疫性治療 對于MN患者至關(guān)重要，無論何時，對于高血壓的治療、非特異性的降蛋白尿方法和防止腎病階段的其他并發(fā)癥是整體

9、治療策略中不可忽視的部分。包括控制血壓，減少蛋白尿、降脂及抗凝治療。 高血壓、蛋白尿和高血脂癥均是腎臟疾病進展的獨立危險因素，對于MN患者，如無禁忌癥，應(yīng)首選ACEI和（或）ARB控制血壓。 一般要求血壓控制在130/80mmHg作用，以有利于減少蛋白尿，對于老年人血壓應(yīng)適當(dāng)放寬，以防腦梗死。 調(diào)脂藥物應(yīng)首選他丁類以及抗凝治療等。,.,對癥治療,1. 飲食 腎功能正常時，蛋白質(zhì)攝入 0.8-1.0g/kg/d 蛋白質(zhì)的攝入限制,能否提高緩解率還未得到證實 2. 降壓 ACEI和ARB類藥物 降低蛋白尿 保護腎功能 血壓控制目標(biāo) 12575 mmHg,.,對癥治療,3.水腫治療 限制鈉鹽、臥床

10、擴容利尿 對有效循環(huán)血容量不足的患者（體位性低血壓、頸靜脈充盈差）應(yīng)先擴容，糾正容量不足后再利尿 擴容：可選用右旋糖酐、血漿、白蛋白等,.,對癥治療,利尿劑的選用： 輕度水腫可選用噻嗪類利尿 中重度水腫選用速尿等袢利尿劑，速尿20120mg/次，利尿治療不可過快，防止血栓形成 聯(lián)合治療 部分病人因低蛋白血癥重、限鹽不足等原因，應(yīng)改變給藥途徑，聯(lián)合兩種利尿藥物； 重度水腫病人藥物治療無效可采用超濾脫水治療,.,特發(fā)性膜性腎病治療策略,對癥治療 并發(fā)癥治療 分級治療原則 免疫抑制劑治療,.,高脂血癥,NS患者多伴有血膽固醇和甘油三酯水平升高 可致動脈粥樣硬化，還能促進腎小球硬化 甘油三酯增高為主選

11、用貝特類 非諾貝特0.1 g，3/d, 苯扎貝特0.2g，3/d 膽固醇增高為主者選用他汀類,.,血栓形成及栓塞,膜性腎病肺栓塞發(fā)生率11, 腎靜脈血栓形成發(fā)生率35 血漿白蛋白20gL的高危患者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗凝藥:潘生丁0.1g, 3/日, 或阿司匹林2030mg，3/日 高粘血癥和高凝血癥患者：低分子肝素5000 IU, IH， 20-30d,.,減少因治療所致的合并癥：感染,IMN病人存在低蛋白血癥，低免疫球蛋白血癥，低補體血癥，免疫抑制治療等導(dǎo)致免疫功能低下 卡氏囊蟲性肺炎(PCP)防治可使用TMP-SMZ， 巨細胞病毒（CMV）感染防治可使用更昔洛韋或更昔洛韋的前體valgancicl

12、ovir， 至少3月； IMN病人長期使用免疫抑制藥物，深部真菌感染可能性大，早期治療是降低病死率的關(guān)鍵 出現(xiàn)感染后應(yīng)迅速調(diào)整免疫抑制藥物用量或停用；丙種球蛋白等支持治療,.,減少因治療所致的合并癥：骨病,糖皮質(zhì)激素通過增加鈣、磷的代謝, 影響腸道對鈣的重吸收, 易引起骨質(zhì)疏松、骨折, 與激素的劑量、療程相關(guān), 長期小劑量激素也可引起骨密度降低 在激素治療的同時應(yīng)補充鈣劑和維生素D； 二磷酸鹽類藥物如依替磷酸鈉、阿倫磷酸鈉可治療激素相關(guān)性骨質(zhì)疏松 使用鈣劑時要預(yù)防發(fā)生腎結(jié)石和腎功能不全,.,特發(fā)性膜性腎病治療策略,對癥治療 并發(fā)癥治療 分級治療原則 免疫抑制劑治療,.,IMN患者危險分級及治療

13、原則,低度危險患者：腎功能正常，6個月內(nèi)蛋白尿4g/24h 治療：ACEI, ARB 隨訪：腎功能、血壓、蛋白尿、評估危險度 中度危險患者：腎功能正常，6個月內(nèi)蛋白尿4g/24h但8g/24h 治療：激素+ 細胞毒藥物或CsA 高度危險患者：腎功能不全（SCr265.2 umol/L）或腎萎縮，蛋白尿8g/24h 治療：一般不應(yīng)用免疫抑制劑治療，非透析療法,.,特發(fā)性膜性腎病治療策略,對癥治療 并發(fā)癥治療 分級治療原則 免疫抑制劑治療,.,2012 KDIGO指南,初始治療,替代治療,.,2012 KDIGO指南,不推薦作為初始方案,不推薦單獨使用皮質(zhì)激素治療（1 B ）； 不建議單獨使用嗎替

14、麥考酚酯（M M F ）治療（2 C ）； 不建議使用利妥昔單抗作為初始治療（2 D ）； 不建議使用促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）作為初始治療（2C）,治療無效,.,高緩解率，且起效快速 低復(fù)發(fā)率 減少激素用量或無激素治療 高治療耐受性，副作用發(fā)生率低 長期的腎保護作用,理想的腎病綜合征免疫抑制方案,.,CD4,B7,CD28,CD40,CD40L,MHC II,TCR,Calcineurin,MAP kinases,IL-2,IL-2 R,Target of rapmycin (TOR),IL-15, IL-7, IL-9 et al.,Cyclin/CDK,M,G2,G1,S,de nov

15、o nucleotide synthesis,GC,GC,T cell,GC-R,NF-B,CTX,Aza,MMF,LEF,Rituximab,Sirolimus,anti-IL-2R 舒萊、賽尼哌,CsA,FK506,OKT3,anti-CD40,anti-CD40L,FTY720,誘導(dǎo)歸巢,免疫抑制劑的作用靶點,IBa,.,治療方案,腎功能正常、伴有腎病綜合征或尿蛋白大于3.5g/d的原發(fā)性MN： 激素聯(lián)合細胞毒藥物可增加蛋白尿的緩解和腎存活率。 標(biāo)準(zhǔn)劑量的激素治療，加用環(huán)磷酰胺，也可考慮加用CsA,對于激素抵抗或不能耐受激素和（或）細胞毒藥物的原發(fā)性MN患者，他克莫司可能會有效,.,治療

16、方案,伴有腎功能損害的原發(fā)性MN患者： 標(biāo)準(zhǔn)劑量及療程的激素聯(lián)合CTX，如果患者能耐受甲潑尼龍沖擊治療，可考慮甲潑尼龍沖擊后口服潑尼松維持并聯(lián)合CTX積極治療。對于治療無效或抵抗，可考慮激素聯(lián)合環(huán)孢素A治療，但當(dāng)GFR小于40ml/l禁用環(huán)孢素。 在積極考慮免疫抑制劑聯(lián)合治療以最大限度地保護患者的腎功能、延緩病情進展時，應(yīng)全面評價患者的整體病情和全身狀況，綜合考慮治療風(fēng)險-效益關(guān)系。,.,激素的使用方法,激素的應(yīng)用原則“首始量足，減量要慢，維持要長” 潑尼松1mg/（kg.d)足量治療8周后，每1-2周減原劑量的5%-10%或5-10mg，以最小有效劑量10-15mg維持至少6-12個月甚至更

17、長時間，總療程1至1年半，甚至2年。 為了方便，可每周減少潑尼松5mg，減量至0.5mg/(kg.d)時停止減量，用此劑量2-3個月，以后再緩慢減量，通常是每2周減少5mg或更慢，減量至潑尼松0.25mg(kg.d)維持1-2年。,.,CTX使用方法,其作用機制為與DNA發(fā)生交叉聯(lián)結(jié)，抑制DNA的合成，也可干擾RNA的功能，屬細胞周期非特異性藥物。繁殖旺盛細胞對本藥特別敏感，能較快殺滅抗原敏感性小淋巴細胞，主要殺滅B細胞，還能抑制T細胞。 2-3mg/（kg.d),分2次口服或靜脈注射，200mg溶于20ml生理鹽水中，隔日靜脈注射?；蛎看?00一1200mg，每7一10日一次。 小兒常用量口

18、服每日按體重26mg/kg，靜脈注射每次26mg/kg，每日或隔日一次。或每次10一15mg/kg，每周一次，以氯化鈉注射液20ml稀釋后緩慢注射 總劑量超過30g時患惡性腫瘤的發(fā)生率比對照組高10%，而總劑量10g以內(nèi)則幾乎是安全的。 對于性腺的損害，與CTX的療程長短有關(guān)，有人認(rèn)為劑量應(yīng)少于3mg/kg.d，療程少于90天，累及總量小于150mg/kg,.,對于膜性腎病患者，4-6mg/kg.d,口服6-12個月，并依據(jù)CsA血漿濃度（100-200ng/ml）調(diào)整劑量，開始治療時并用激素潑尼松1-2mg/kg.d，口服2個月，治療有效后迅速逐步減量，撤除激素。 血濃度高于300ng/ml

19、時，可導(dǎo)致不可逆性腎損害 腫瘤、腎功能不全、免疫缺陷、病毒或真菌感染、未經(jīng)控制的高血壓、白細胞及血小板明顯下降及嚴(yán)重的肝功能損害的禁用,環(huán)孢素A的臨床應(yīng)用,.,CsA作用于足細胞,使足細胞骨架調(diào)節(jié)蛋白synaptopodin磷酸化，穩(wěn)定足細胞actin細胞骨架，降低尿蛋白,CsA,.,CSA治療膜性腎病,緩解率高 聯(lián)合激素治療比單用CSA治療復(fù)發(fā)率低 Ccr60ml/min 和/或嚴(yán)重腎間質(zhì)纖維化腎小管萎縮的患者不推薦使用。 當(dāng)GFR小于40ml/l禁用環(huán)孢素。,.,他克莫司對足細胞的保護作用,足細胞,腎小球 基底膜,膠原IV,層粘連蛋白,TRPC6,瞬時受體電位陽離子通道蛋白6 (TRPC6

20、)是聯(lián)系足細胞裂孔隔膜與細胞骨架的重要分子 TRPC6蛋白活性增加是足細胞損傷的主要病因之一，抑制其活性可有效治療足細胞病,J Am Soc Nephrol 2008; 17:1071-1075,他克莫司能夠與TRPC6結(jié)合，抑制其活性 發(fā)揮抑制足細胞損傷及緩解蛋白尿的作用,.,他克莫司,與環(huán)孢霉素A同屬鈣調(diào)免疫抑制劑，但是：,免疫抑制作用更強 腎毒性相對較小 能抑制多種細胞因子（ IL-10 、IL-8、VPF）,(影響體液免疫及相關(guān)的變化),.,鈣調(diào)免疫抑制劑治療免疫性腎病作用機制,免疫機制 非免疫機制,抑制B細胞,作用于足細胞,作用于T細胞,FK506,CSA,.,他克莫司治療膜性腎病,

21、.,Praga et al KI 71:2007,他克莫司單藥治療18月,他克莫司治療緩解率高：94%vs35% 腎功能不全發(fā)生率低：5% vs25% 停藥后復(fù)發(fā)47%,前瞻性，多中心，RCT,A組：單用TAC（25例） B組：安慰劑（23例）治療18月,.,Xiayu Li, Heng Li, Jianghua Chen et al. J Nephrol. 2008; 21(4): 584-91,他克莫司治療大量蛋白尿的膜性腎病,Early initiation of therapy tacrolimus or cyclophosphamide for idiopathic membrano

22、us nephropathy with severe proteinuria,前瞻性，對照,C：CTX+激素（16例） T：TAC+激素（14例）,.,結(jié) 果,Xiayu Li, Heng Li, Jianghua Chen et al. J Nephrol. 2008; 21(4): 584-91,.,TAC組和CTX組的完全緩解率,log-lank test P = 0.018,Xiayu Li, Heng Li, Jianghua Chen et al. J Nephrol. 2008; 21(4): 584-91,兩組緩解率相當(dāng)，但TAC組緩解更快,.,TAC+激素vsCTX+激素,M

23、inChen.,Am J Med Sci. 2010,TAC組緩解更快 6月時緩解率TAC vs CTX：85%vs65% 12月兩組緩解率、復(fù)發(fā)率無顯著差異,北大醫(yī)院 A組：TAC+激素（39例） B組：CTX+激素（34例） 治療9月,前瞻性，多中心，RCT,.,他克莫司治療復(fù)發(fā)膜性腎病,Wei Chen.,Am J Med Sci. 2012,他克莫司+激素治療12月 緩解率78.6%，1例復(fù)發(fā),中山一院 14例患者 治療12月,前瞻性，多中心，無對照,.,他克莫司治療膜性腎病,緩解率高，緩解快 復(fù)發(fā)率與CTX相當(dāng) 相對低的腎毒性 最佳方案選擇需進一步大樣本研究,.,FK506的臨床應(yīng)用,適用于CsA治療的腎病綜合征患者均可適用，此外，F(xiàn)K506還適用于應(yīng)用CsA治療毒性反應(yīng)較大而不能繼續(xù)的患者。但兩者藥物不可同時應(yīng)用，最好是CsA停用幾日后再用FK506 0.15mg/kg,每日分2次口服，療程至少3個月 腎毒性 神經(jīng)系統(tǒng)及消化道反應(yīng)，對胰島細胞具有毒性 牙齦增生，多毛，高血壓 繼發(fā)感染等,.,霉酚酸酯治療IMN,是霉酚酸（MPA）的2-嗎啉基乙酯化產(chǎn)物，能選擇性地抑制T、B細胞中