1、a,1,中心靜脈導管(CVC)的置管與維護,a,2,定義 應用指征 穿刺部位的選擇 操作后的護理記錄及觀察 中心靜脈插管急性并發(fā)癥及處理 留置期間并發(fā)癥及處理 健康教育 日常維護與使用,a,3,一、定義,中心靜脈導管(CVC)是將導管經皮穿刺進入中心靜脈，主要經頸內、鎖骨下、股靜脈將導管插入到上、下腔靜脈并保留。可為各種治療提供直接便利的靜脈通路，同時也可利用其測定各種生理學參數(shù)。,a,4,二、應用指征,1、適應征 中心靜脈壓測定 大量、快速擴容 2周1個月以內輸液治療 藥物治療 輸入刺激性藥物 輸入高滲或粘稠的液體(如TPN、脂肪乳、氨基酸、甘露醇）,a,5,值與人體相差大的藥物（斯皮仁諾、

2、兩性霉素） 使用血管活性藥物 外周靜脈穿刺困難 介入治療通路,a,6,、禁忌證 同側頸內置管和起搏導線置管 穿刺部位靜脈血栓 同側動靜脈造瘺管 穿刺區(qū)域的感染、蜂窩組織炎 上腔靜脈壓迫綜合征,a,7,相對禁忌證 凝血功能障礙 躁動不安時 下肢畸形、關節(jié)功能障礙 胸廓畸形、鎖骨骨折有明顯的畸形愈合,a,8,三、穿刺部位的選擇,a,9,注：選擇右頸內靜脈穿刺優(yōu)于左頸內靜脈，右頸內靜脈與無名靜脈、上腔靜脈幾乎成一條直線，且右側無胸導管。,a,10,。,。,a,11,a,12,a,13,四、操作后的護理記錄及觀察,導管型號及品牌 穿刺血管及部位 置入導管長度 導管放置過程 導管放置時出現(xiàn)的任何異常情況

3、 置管的時間 穿刺局部滲血情況 輸液狀況,a,14,五、中心靜脈插管急性并發(fā)癥及處理,1、空氣栓塞 臨床表現(xiàn)： 空氣進入血管，能引起氣體栓塞，但要視進入氣體量的多少而定。如空氣量少，可分散到肺泡毛細血管，與血紅蛋白結合或彌散至肺泡，隨呼吸排出體外，因而不造成損害。但進入空氣量大且比較迅速，則由于心臟的,a,15,搏動，將空氣和心腔內的血液攪拌形成大量泡沫，當心臟收縮時不被排出或阻塞肺動脈可導致猝死。一般迅速進入血循環(huán)的空氣在毫升左右時，即可導致心力衰竭，表現(xiàn)為胸部感到異常不適、咳嗽、胸骨后疼痛，隨即發(fā)生呼吸困難、紫紺，有瀕死感。,a,16,處理： 立即讓病人取左側臥位和頭低腳高位 給予高流量氧

4、氣吸入 立即通知醫(yī)生 嚴密觀察病情變化，如有異常及時對癥處理 給予心理支持，解除緊張情緒。,a,17,、穿刺誤入動脈 原因： 頸內靜脈穿刺易損傷頸內動脈；鎖骨下靜脈穿刺時，進針過深易誤傷鎖骨下動脈。,a,18,處理： 立即退出穿刺針，手指按壓穿刺部位至少510分鐘，然后檢查出血情況。如患者凝血困難，延長按壓時間。,a,19,3 、出血、血腫 原因： 反復多次穿刺損傷血管壁； 穿刺點選擇不當，術后壓迫止血困難； 穿刺針太粗，穿刺后壓迫時間不夠或壓迫點發(fā)生移位，股靜脈穿刺術后過早下床活動，術后劇烈咳嗽、打噴嚏致局部壓力增高等導致皮下血腫形成。,a,20,處理： 立即停止操作，拔出針頭，加壓按壓；

5、盡早處理。小血腫一般不需特殊處理，多可在數(shù)日后逐漸自行吸收，或于24小時后給予熱敷、理療促進血腫吸收。較大血腫24小時內給予冷敷， 24小時后給予熱敷、理療； 血腫較大出現(xiàn)壓迫癥狀時，根據醫(yī)囑予以止血、冷敷、抗感染、制動等治療，并嚴密觀察血腫情況及生命體征的變化； 穿刺部位按壓時間超過5分鐘以上還出現(xiàn)穿刺點出血現(xiàn)象，應報告醫(yī)生，查找原因。,a,21,4、心包填塞 臨床表現(xiàn)： 留置中心靜脈導管的病人突然出現(xiàn)紫紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部疼痛、煩躁不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變小、心動過速、心音低遠、中心靜脈壓上升，則提示有心包填塞的可能。,a,22,處理： 立即給予半坐臥位、前傾

6、坐位； 吸氧； 控制輸液速度； 心電監(jiān)護，嚴密觀察病情變化； 報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生做好心包穿刺或心包切開。,a,23,5、氣胸 臨床表現(xiàn)： 頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺時均有損傷胸膜和肺尖的可能，患者突然出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛、聽診呼吸音減弱或消失、扣診鼓音。,、,a,24,處理： 吸氧； 半臥位休息； 協(xié)助X線檢查； 肺壓縮25%，應立即準備胸穿或胸腔閉式引流； 嚴密觀察病情變化。,a,25,6、心律失常 原因： 頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺時，通常由導絲或導管刺激大血管壁或心房壁所致。,a,26,處理： 放入導絲或導管時注意深度，一般右側不超過15，左側不超過17，發(fā)生心律失常立即將導絲或導管往外退出

7、少許。,a,27,六、留置期間并發(fā)癥及處理,1、導管相關性感染 臨床表現(xiàn)： 穿刺局部皮膚發(fā)紅，有滲出物；病人發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至休克；導管細菌培養(yǎng)結果陽性。,a,28,處理： 立即拔管；遵醫(yī)囑使用抗生素。,a,29,導管相關性感染重在預防： 嚴格無菌操作； 應盡可能減少所使用的中心靜脈導管端口或管腔； 一般導管留置時間為2周，抗感染導管留置時間為1個月（或根據廠家建議）。,a,30,2、導管相關性血栓形成 臨床表現(xiàn)： 疼痛、腫脹、膚色及皮溫有差異，B超報告血栓形成。,a,31,處理： 不要擅自處理，應立即請血管外科會診，進行相應處理后再考慮拔管。,a,32,3、導管堵塞 原因：血栓栓塞、纖維蛋白鞘

8、形成。,a,33,臨床常見原因一：導管因素 導管或連接導管的輸液器的紐結，穿刺部位縫合過緊壓迫導管，導管體外部分被鉗閉，導管體內部分錯位使尖端緊貼血管壁導致導管部分堵塞等。,a,34,臨床常見原因二：藥物因素 藥物沉淀或大分子溶質(如脂質)沉積。同時輸注有配伍禁忌的藥物，前后輸注兩種有配伍禁忌的藥物而中間沒有充分用生理鹽水沖管，所輸注的藥物濃度過高而結晶等。術后輸注大量止血藥物和血制品，脂肪乳劑等易發(fā)生藥物及纖維素沉積而發(fā)生導管堵塞。,a,35,臨床常見原因三：血栓性因素 任何插入血管系統(tǒng)的裝置均增加靜脈血栓形成的危險性，不管是血管內的血栓還是導管內的血栓。由于局部血液循環(huán)障礙，血液粘稠度增加

9、，血液返流在管腔內形成血凝塊或血栓所致。,a,36,臨床常見原因四：疾病因素 惡性腫瘤細胞中的癌性促凝物質（cancer precoagulant,CP）使腫瘤患者血小板計數(shù)，纖維蛋白原時間高于正常人群，血液呈高凝狀態(tài)。,a,37,臨床表現(xiàn)： 給藥時感覺有阻力；輸液速度減慢或停止；無法抽到回血；無法沖管；穿刺口有液體滲出。,a,38,預防措施： 觀察導管的通暢情況 中心靜脈導管堵塞的早期跡象包括液體滴速少于50gtt/min(液體經中心靜脈導管的重力滴速一般應達80gtt/min以上)、回抽血液有阻力、輸液泵經常報警或監(jiān)測中心靜脈壓波形不明顯等。導管堵塞嚴重時可引起周圍或遠端肢體腫脹、側支血管

10、末梢擴張、患側眶周水腫或眼撕裂或患側肩膀或頜的不適。,a,39,保持導管通暢，防止導管折疊、扭曲，受壓。 對于比較煩躁的病人，應向病人及其家屬解釋留置深靜脈導管的重要性，必要時予以約束上肢，防治其自行拔管。,a,40,封管液臨床上用小劑量的肝素預防靜脈血栓形成，療效滿意。 靜脈留置肝素封管液對出凝血機制正常的患者是安全的。用肝素封管可吸附血管內皮表面電荷，維持良好的血液循環(huán)，降低血液粘滯性，加速血流速度，增加抗凝作用，減少局部靜脈血栓形成，使血管通暢。,a,41,封管方式采用脈沖式封管 封管過程中封管液在管腔內形成渦流，可以徹底沖走管腔內壁附著的藥液，尤其是白蛋白，脂肪乳等大分子液體，從而降低

11、了靜脈留置針堵塞的機會。,a,42,及時沖管合理安排補液順序 在輸注有配伍禁忌的藥物之間要用生理鹽水沖管；先輸乳劑，后輸非乳劑；輸刺激性或黏附性強的藥物前后應用生理鹽水沖管；輸注胃腸外營養(yǎng)液時，因其濃度高、輸注時間長極易引起導管堵塞，故輸注前后要脈沖式推注生理鹽水20mL ，使沖管液在管腔內產生湍流，清潔和漂凈管壁，減少營養(yǎng)液在導管內的殘留，防止其黏附管壁發(fā)生堵管。,a,43,血栓因素導致的導管阻塞，不可強行推注沖管，否則有導致栓塞或導管破裂的危險。應根據重力滴數(shù)減慢的程度選用不同的方法。滴數(shù)減慢者，先用10ml注射器緩慢回抽，償試將血凝塊從管腔抽出，見回血者觀察有無凝血塊，并將之棄掉，再用生

12、理鹽水沖管后進行輸液。重力滴數(shù)至無法輸液時，每間隔8 h用肝素鹽水沖管1次。沖管前用10ml注射器回抽導管，使管腔內形成負壓，以便注入的肝素鹽水保留在導管內，如此反復可使導管再通。亦可應用尿激酶溶栓治療處理導管阻塞，成功率可達68%。,a,44,防止血液反流 及時更換補液，防治補液滴速停止，血液倒流。認真做好病人的解釋工作，封管方法正確，盡量取健側臥位，避免劇烈活動及局部受壓；及時處理病人嘔吐、咳嗽、呃逆等；測中心靜脈壓時間不要太長；有條件者使用輸液泵輸液；提前做好配液工作，防止關閉輸液流速器時間過長。,a,45,處理： 不能強行沖管，可用尿激酶5000單位毫升溶栓。,a,46,方法： 在導管

13、末端接三通三通一端接20ml空針筒，另一端接溶栓藥液針筒關閉藥液端，使空針筒與導管相通用力回抽，使CVC導管內形成負壓保持負壓狀態(tài)，三通關閉空針筒端，使溶栓藥液與導管相通關閉三通各端保留數(shù)分鐘后旋轉三通，使空針筒與導管相通，回抽如見3-5ml回血，棄去 20ml生理鹽水脈沖式沖管后肝素液正壓封管。如回抽仍不通暢，重復前面的動作。,a,47,4、導管滑出 處理： 立即拔除導管，絕對禁止回送導管，用無菌紗布按壓穿刺點。,a,48,預防： 最好采用縫合的方法固定導管；穿刺、更換敷料后一定要將導管體外部分牢固固定；必要時對病人采取相應的約束。,a,49,5、液胸 臨床表現(xiàn)： 置管時將導管送入胸腔時，或

14、在術后數(shù)日頭頸頻繁轉動，引起導管移位，穿出靜脈壁同時穿破胸膜而輸液進入胸腔。輸液通暢但無回血，從此路給藥無效，測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓，出現(xiàn)胸水，呼吸困難隨輸液加重。,a,50,處理： 開放另一靜脈通路，維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定； 給氧； 胸腔穿刺，解除對肺的壓迫使肺復張。,a,51,七、健康教育,導管放置期間避免淋浴，以防止水滲入敷料引起感染； 患者翻身移位時，注意保護，以防導管滑出； 穿刺點有疼痛、發(fā)癢等不適，應及時與醫(yī)護人員聯(lián)系； 不可隨意調節(jié)輸液滴注速度；,a,52,八、日常維護與使用,1、敷料更換 評估：每天對穿刺點進行視診和觸診，了解有無觸痛及感染征象； 常規(guī)至少每7天更換一次無菌透明

15、敷料，若有內固定，必須使用無菌膠帶； 如敷料有潮濕、污染、滲血、滲液、完整性受損或被揭開，需及時更換； 更換敷料時，脫出的導管不應被重新送入； 在敷料的標簽紙上標注：留置針穿刺時間、更換敷料時間、操作者姓名。,a,53,2、沖管與封管 每次靜脈輸液、給藥前必須確定導管在血管內，用生理鹽水20ml脈沖式沖洗導管； (2)輸住血液或血制品以及TPN 、脂肪乳劑、甘露醇前后用20ml脈沖式沖管； 輸全血或成分血時，在每袋血之間用生理鹽水20ml脈沖式沖洗導管；如持續(xù)輸注全血成分血或脂肪乳劑超過4小時，每4小時用生理鹽水20ml脈沖式沖洗導管，以保持導管通暢；,a,54,持續(xù)輸液，每12小時應用生理鹽水20ml脈沖式沖洗導管; 輸液結束，用正壓封管。正壓封管：2-3ml肝素稀釋液(10-100u/ml)，邊注射邊向后退針，推注大于退針速度。,a,55,3 、肝素帽消毒及更換 (1)每次輸液前，應消毒肝素帽。建議：用75%的酒精棉球或棉片(盡量擰干)，包住導管接口用力旋轉10次以上。 (2)常規(guī)每隔7天更換一次； (3)如輸血、抽血、輸注脂肪乳劑后及時更換； (4)如肝素帽有回