1、急診外科,閆昌葆,急性胸痛診治流程,.,病例分析,患者馬某某，男性，49歲，主因“突發(fā)胸痛4小時(shí)”由120送入急診搶救室。,.,病例分析,.,病例分析,胸片 血常規(guī) 血?dú)夥治?心梗三項(xiàng) D-Dimer 生化,.,病例分析,補(bǔ)充病史 現(xiàn)病史 患者于4小時(shí)前干活時(shí)出現(xiàn)突發(fā)胸痛，位于胸骨下段右側(cè)，范圍約拳頭大小，呈刀割樣痛，向腰背部放射，伴胸悶、出汗，無惡心、無嘔吐，無咳嗽、咳痰、咳血，無喘憋，能平臥，癥狀持續(xù)無緩解 。,.,病例分析,補(bǔ)充病史 既往史 高血壓病病史2年，最高血壓200/100mmHg，未規(guī)律用藥，血壓控制不佳，否認(rèn)糖尿病，心臟病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。

2、吸煙史20余年，每日20支，偶飲酒，量不多。,.,病例分析,補(bǔ)充病史 查體 體溫35.6攝氏度，脈搏74次/分，呼吸18次/分,血壓右 214/126mmHg 左 185/100 mmHg，神志清楚，精神差，平臥位，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音。心率74次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，無反跳痛，無肌緊張，肝脾未及，雙下肢無水腫。,.,病例分析,CTA,急性胸痛-急診醫(yī)師的挑戰(zhàn),引言,急診科是各種危重急癥的集散地，胸痛是最具有挑戰(zhàn)性及重要意義的癥狀，包括了多種不同的診斷，包括了胸部及腹部臟器的疾患，包括了最多威脅生命的危急重癥。 沒能在第一時(shí)間認(rèn)識(shí)到具有潛在威脅的疾病可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果包括死

3、亡。,.,對急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，對其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評估，并作出及時(shí)正確的處理。 首先識(shí)別出高危胸痛(especially with those life-threatening)，快速納入“綠色通道”。,.,在臨床中，突發(fā)急性胸痛很容易讓人想到ACS，但實(shí)際上，僅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！ 對急性胸痛的診斷既要首先想到ACS的可能，也應(yīng)積極尋找引起癥狀的其他病因，避免造成病人的誤診及漏診。,.,高危急性胸痛患者就醫(yī)等時(shí)太長 低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)高 各種胸痛治療差異大 胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)少,目前胸痛診治中存在的主要問題,.,A 篩選可能危及生命的高?；颊?B

4、剔除低?；颊?，避免盲目住院， 降低醫(yī)療費(fèi)用,急性胸痛診治基本思路,.,急性胸痛處理原則,1.快速識(shí)別高?；颊?2.迅速進(jìn)入快速救治綠色通道 3.剔除幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者 4.對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情的演變，嚴(yán)防患者院外發(fā)生嚴(yán)重危及生命的事件 5.建立胸痛中心（CPC）建立一系列胸痛診療 流程,急性胸痛處理原則,.,急性胸痛診治流程,急性胸痛的診治流程對于患者救治來說至關(guān)重要,.,急性胸痛患者就診的5道關(guān)口 1.胸痛患者：患者就醫(yī)的意識(shí)；有胸痛上醫(yī)院；認(rèn)識(shí)誤區(qū) 2.社區(qū)全科醫(yī)生：分流胸痛患者；了解當(dāng)?shù)蒯t(yī) 療技術(shù)；節(jié)省轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間；院前溶栓； 3.調(diào)度中心：了解呼救者情況 決

5、定需要首先處理的問題 調(diào)度救援系統(tǒng) 必要時(shí)予救治措施的指導(dǎo) 4.救護(hù)車：院前監(jiān)測急救與轉(zhuǎn)送 5.醫(yī)院急診室或胸痛中心,構(gòu)建胸痛診治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),.,急性胸痛診治思路,盡早對疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評估，診斷思路應(yīng)從高危到低危； 高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診??；立即吸氧、心電監(jiān)護(hù)、生命體征監(jiān)測、開放靜脈通道；動(dòng)態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化； 對生命體征穩(wěn)定的，首先獲取病史和體征； 進(jìn)行有針對性的輔助檢查,.,急性胸痛診治思路,建立重點(diǎn)排除疾病組 逐個(gè)排除，必要時(shí)增加特殊檢查 思路廣、避免先入為主，掌握全面資料，必要時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診 診斷不清時(shí)一定要寫待查，并留觀6小時(shí) 慎用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑 高

6、?；颊咝枰虏∥?，作好解釋溝通工作,.,急性胸痛的病因,皮膚帶狀皰疹 皮下軟組織炎癥 肌肉勞損 頸椎病、肩周炎 肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經(jīng)痛 胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸 心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死 主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層 胃食管病變 膽道系統(tǒng)疾病 神經(jīng)官能癥,淺,深,.,20,急性冠脈綜合癥(ACS) 不穩(wěn)定心絞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 肺栓塞(PE) 急性主動(dòng)脈夾層（AAD） 張力性氣胸,危及生命的胸痛,其他常見胸痛,胸膜炎-疼痛與呼吸有關(guān)，近期上感病史 肋軟骨炎-肋軟骨處明顯壓痛 胃食道反流-胸骨后燒灼樣疼痛，躺下來

7、或腹部用力時(shí)加重 膽囊炎-右上腹壓痛，墨菲氏征陽性結(jié)合B超 帶狀皰疹-早期局部出現(xiàn)瘙癢、灼熱、劇烈疼痛，觸痛 精神障礙，驚恐發(fā)作-既往多次發(fā)作，發(fā)作突然，意識(shí)清晰，歷時(shí)短暫，一般520min(10min內(nèi)達(dá)到高峰)，很少超過1h，即可自行緩解,.,急性胸痛病情評估,1.首先立即評估病情嚴(yán)重程度，識(shí)別致命性疾病 （1）突發(fā)暈厥或呼吸困難 （2）血壓90/60 mmHg （3）心率100次/min or 60次/min （4）雙肺啰音 2.立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測、吸氧，穩(wěn)定生命體征，心肺復(fù)蘇。,.,胸痛病人的處理流程,3. 詢問病史，查體，迅速做好相應(yīng)檢查。 (1) 10min內(nèi)完成第一份

8、ECG，首先除外心源性 (2)體查（重點(diǎn)查雙上肢血壓、頸靜脈、雙肺呼吸音、心音和雜音、腹部體征） (3)了解相關(guān)病史（此次胸痛發(fā)作時(shí)間，既往胸痛、心臟病、高血壓、糖尿病史） (4)盡快完善血常規(guī)、心肌標(biāo)志物（TNT、TNI、心肌酶譜）、生化、血?dú)狻⒋才孕仄痛才猿暀z查,.,詢問病史應(yīng)該注意,1.起病緩急，過去有無類似的胸痛出現(xiàn) 2.有無外傷，誘發(fā)、加重及緩解的因素 3.胸痛的部位、性質(zhì) 4.伴隨癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、吞咽困難、進(jìn)行性消瘦等,.,查體應(yīng)該注意,1.生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率 2.皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫 3.頸部：頸靜脈怒張、異常搏動(dòng)、氣管

9、位置 4.胸廓：單側(cè)隆起、皮膚改變、觸痛壓痛 5.肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音 6.心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音 7.腹部：壓痛(劍突下 膽囊區(qū)) 8.下肢：單側(cè)腫脹,.,血、尿常規(guī) CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 其他：血?dú)夥治?、生化?化驗(yàn)檢查,.,最可能的疾病 最需要排除的疾病 最能明確診斷的檢查 最便捷的檢查 如何檢查對病人最安全 生命體征的檢測是最基本的,決定檢查的順序時(shí)要考慮,生命體征,胸片，血常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、D-二聚體檢測,提示PE，進(jìn)入PE流程,提示AD，進(jìn)入AD流程,疼痛與呼吸有關(guān)，近期上感病史-胸膜炎* 肋軟骨處明顯壓痛-肋軟骨炎 胸骨后燒灼樣

10、疼痛，躺下來或腹部用力時(shí)加重-胃食道反流， 右上腹壓痛，墨菲氏征陽性結(jié)合B超-膽囊炎 既往多次發(fā)作，發(fā)作突然，意識(shí)清晰，歷時(shí)短暫，一般520min(10min內(nèi)達(dá)到高峰)，很少超過1h，即可自行緩解-精神障礙，驚恐發(fā)作 早期局部出現(xiàn)瘙癢、灼熱、劇烈疼痛，觸痛-帶狀皰疹,留觀至少6小時(shí)，對癥處理，必要時(shí)復(fù)查相關(guān)檢查,胸痛,120或者自行來院,就地?fù)尵龋?心電圖等 簡便易行檢查,不平穩(wěn),聯(lián)系eicu或icu,10min內(nèi)完成首份心電圖,較平穩(wěn),提示ACS，進(jìn)入ACS流程,心電圖表現(xiàn)，心肌酶,癥狀體征,排除ACS,提示氣胸，進(jìn)入氣胸流程,癥狀體征,胸片,D-dimmer異常升高,排除氣胸,下肢腫脹/外傷手術(shù)史/腫瘤史等,血