1、.,急性心肌梗死搶救流程,重癥醫(yī)學科 楊自生,.,.,一、定義： 冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。,.,二、診斷： 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性心電圖演變以及血清生物標志物的動態(tài)變化，可作出正確診斷。,.,.,癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)測定為陰性的，6h后應復查； 癥狀出現(xiàn)7h后應同時測定肌紅蛋白和肌鈣蛋白，如均為陰性，可排除心肌梗死,.,二、鑒別診斷： 1、急性肺栓塞 2、主動脈夾層,.,.,.,.,三、搶救流程,第一步：緊急評估 1、有無氣道阻塞 2、有無呼吸，呼吸的頻率和程度 3、有無脈搏，循環(huán)是否充分 4、神志是否清楚,.,三、搶救流程,清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰 氣管切

2、開或者插管 心肺復蘇（CPR）,.,三、搶救流程,第二步：（無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后） 停止活動，絕對臥床休息 大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上 阿司匹林300mg嚼服 硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效5-20g/min泵入 胸痛不能緩解，嗎啡35mg靜脈注射，必要時重復 建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸,.,三、搶救流程,迅速完成12導聯(lián)的心電圖 懷疑右室心梗，加做右胸導聯(lián)（V3R-6R） 懷疑后壁心梗，加做后壁導聯(lián)（V7-9） 簡捷而有目的詢問病史和體格檢查 檢查心肌酶學、電解質(zhì)和凝血功能 必要時床邊X線檢查,.,三、搶救流程,第三步：評估心電圖（分三種情況

3、） 1、STEMI （ST段抬高性心肌梗死 ） 2、NSTEMI （非ST段抬高性心肌梗死 ）和高危UA（不穩(wěn)定型心絞痛 ） 3、中低危UA,.,三、搶救流程,.,三、搶救流程,.,三、搶救流程,.,三、搶救流程,.,三、搶救流程,.,三、搶救流程,1、STEMI 搶救流程 抗凝 他汀類 硝酸酯類 -受體阻滯劑 ACEI或ARB 不能延遲的心肌再灌注治療,.,下列情況首選溶栓 發(fā)病3h內(nèi)，且不能及時行介入治療 不具備24h急診PCI治療條件，無法迅速轉運 就診球囊擴張與就診溶栓時間相差超過60分鐘,.,溶栓禁忌癥 歌訣 :出血缺血腦腫瘤;主夾高壓有外傷;近期手術穿刺術(穿刺大血管)；,.,溶栓

4、適應癥 除了禁忌癥都可以考慮溶栓 兩個或兩個以上ST段抬高或病史提示急性心梗伴LBBB（左束支傳導阻滯 ）,起病時間75歲,權衡利弊仍可考慮; STEMI發(fā)病時間已達1224h,但如有進行性缺血性胸痛,廣泛ST段抬高者可考慮;,.,下列情況不考慮溶栓 1、STEMI患者癥狀發(fā)生大于24h，且已緩解 2、STEMI患者12導心電圖ST段壓低，且不考慮后壁心梗,.,溶栓成功的依據(jù) 1、CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi)),是判斷溶栓是否成功的指標 2、ST段于2h內(nèi)回降 50% 3、2h內(nèi)胸痛基本消失 4、2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常(頻發(fā)的室早),.,溶栓藥物：瑞替普酶，（10MU/支） 只能靜脈使

5、用。10MU+10MU分兩次靜脈注射,每次緩慢推注2min以上,兩次間隔為30min。注射時應使用單獨的靜脈通路，不能與其它藥物混合后給藥，也不能與其它藥物使用共同的靜脈通路。,.,溶栓藥物：尿激酶，（10萬U/支） 靜脈滴注： 150萬單位溶于生理鹽水或5%葡萄糖100ml靜脈滴注，全量于4590分鐘內(nèi)均勻輸入。,.,三、搶救流程,2、NSTEMI和高危UA搶救流程 抗凝 他汀類 硝酸酯類 -受體阻滯劑 ACEI或ARB b/a拮抗劑,.,2、NSTEMI和高危UA搶救流程 收住監(jiān)護室進行危險分層，高危： 頑固性缺血性胸痛 反復或繼續(xù)ST段抬高 室性心動過速 血流動力學不穩(wěn)定 左心衰竭征象（如氣促、咯血、肺啰音）,.,三、搶救流程,3、中低危UA搶救流程 抗凝 他汀類 硝酸酯類 -受體阻滯劑 ACEI或ARB b/a拮抗劑 6h后復查心肌酶,.,