1、.,休克的診斷及治療,.,主要內(nèi)容,休克的概念 休克的幾種分類 休克的診斷 休克的治療 低血容量性休克、過敏性休克、 感染性休克、心源性休克,.,休克的概念,休克（Shock）：是機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素（創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過敏等）引起有效血量不足導(dǎo)致的以急性循環(huán)障礙，組織和臟器灌注不足，組織與細(xì)胞缺血、缺氧、代謝障礙和器官功能受損為特征的綜合征。,.,休克的概念,本質(zhì)：真毛細(xì)血管網(wǎng)廣泛而嚴(yán)重的灌注衰竭，氧和營(yíng)養(yǎng)底物的供應(yīng)降至細(xì)胞可以耐受的臨界限水平以下，并發(fā)生代謝物積聚。 有效循環(huán)血量依賴于：充足的血容量，有效的心搏出量和完善的周圍血管張力三個(gè)因素。,.,休克的分類,一、按病因分

2、為： 失血性休克 燒傷性休克 創(chuàng)傷性休克 感染性休克 過敏性休克 心源性休克 神經(jīng)源性休克,.,休克的分類,二、按照休克的起始環(huán)節(jié)分類： 1、低血容量性休克：基本機(jī)制為循環(huán)容量丟失。外源性因素包括失血、燒傷或感染所致的血容量丟失，嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致的水和電解質(zhì)的丟失。內(nèi)源性的原因主要為血管通透性增高，循環(huán)容量的血管外滲出，可由感染、過敏、蟲或蛇毒素和一些內(nèi)分泌功能紊亂引起。 2、心源性休克：基本機(jī)制為泵功能衰竭。病因主要為心肌梗塞，心力衰竭和嚴(yán)重心律失常等。,.,休克的分類,3、血管源性休克：見于感染性、過敏性和神經(jīng)源性休克。機(jī)制：不同病因?qū)е卵芑钚晕镔|(zhì)增加，致使小血管特別是腹

3、腔內(nèi)臟的小血管舒張，血管床容積擴(kuò)大導(dǎo)致血液分布異常，大量血液淤滯在舒張的小血管內(nèi)，使有效循環(huán)血量減少。,.,8,休克的分類,三、按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類 高排低阻型休克 低排高阻型休克 低排低阻型休克,.,9,休克的發(fā)展過程和發(fā)病機(jī)制,休克早期（缺血性缺氧期、代償期） 休克期（淤血性缺氧期、可逆性失代償期） 休克晚期（休克難治期、不可逆期、微循環(huán)衰竭期）,.,休克的診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）有誘發(fā)休克的病因； （2）意識(shí)異常； （3）脈細(xì)速，100次分或不能觸知； （4）四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性（壓后再充盈時(shí)間2秒），皮膚花紋、粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量30mlh或無尿； （5）收縮壓80mmHg；

4、 （6）脈壓20mmHg； （7）原有高血壓者收縮壓較原水平下降30%以上。,.,休克的診斷,凡符合上述第一項(xiàng)、以及第二、三、四項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第五、六、七項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。,.,12,休克的治療,救治原則 休克體位 保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征 立即建立靜脈通路 補(bǔ)充血容量 血管活性藥物的應(yīng)用 各種休克的個(gè)性化治療,.,低血容量性休克,一、概要 低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素易位，最終導(dǎo)致MODS。低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān)，因此，提高其救治成功率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因

5、的同時(shí)，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。,.,低血容量性休克,二、診斷 傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg，1mmHg0.133kPa)或脈壓差減少(100min、中心靜脈壓(CVP)5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)8mmHg等指標(biāo)。,.,15,低血容量性休克,低血容量性休克的發(fā)生與否及其程度，取決于機(jī)體血容量丟失的量和速度。以失血性休克為例估計(jì)血容量的丟失(見表2)。成人平均估計(jì)血容量占體重的7(或70mLkg)，70kg體重的人約有5L的血液。 可根據(jù)失

6、血量等指標(biāo)將失血分成四級(jí)。大量失血可以定義為24h內(nèi)失血超過病人的估計(jì)血容量或3h內(nèi)失血量超過估計(jì)血容量的一半。,.,16,低血容量性休克,表2 失血的分級(jí)(以體重70kg為例),.,17,低血容量性休克,三、治療 1、 病因治療： 推薦意見：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施(D級(jí))。 推薦意見：對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血(D級(jí))。 推薦意見：應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評(píng)估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的病人(D級(jí))。,.,18,低血容量性休克,2、液體復(fù)蘇 ： 液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡

7、鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。由于5葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。,.,19,低血容量性休克,1）液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。 低血容量休克時(shí)若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫。另外，生理鹽水的特點(diǎn)是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒； 乳酸林格液的特點(diǎn)在于電解質(zhì)組成接近生理，含有少量的乳酸。一般情況下，其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到其對(duì)血乳酸水平的影響。,.,20,低血容量性休克,2）膠體液 目前有很多不同的膠體液可供選擇，包括白蛋白、羥乙基

8、淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。 右旋糖酐：能有效提高膠體滲透壓，且滯留時(shí)間較長(zhǎng)，半衰期為12-24小時(shí)，可用于休克治療的早期。應(yīng)注意的是中分子右旋糖酐可包裹于紅細(xì)胞膜表面，影響血液配型和交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。而低分子右旋糖酐可包裹于血小板表面致凝血功能障礙。故一般右旋糖酐用量每天不超過1000-1500ml。,.,21,低血容量性休克,復(fù)蘇治療時(shí)液體的選擇 推薦意見：目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異(C級(jí))。,.,22,低血容量性休克,復(fù)蘇液體的輸注 靜脈通路的重要性：低血容量

9、休克時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇刻不容緩，輸液的速度應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)充丟失液體，以改善組織灌注。因此，在緊急容量復(fù)蘇時(shí)必須迅速建立有效的靜脈通路。中心靜脈導(dǎo)管以及肺動(dòng)脈導(dǎo)管的放置和使用應(yīng)在不影響容量復(fù)蘇的前提下進(jìn)行。,.,23,低血容量性休克,3、輸血治療： 推薦意見：對(duì)于血紅蛋白0.4的羥乙基淀粉； （4）初始液體復(fù)蘇量1000ml晶體液，至少在第4-6個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充30ml/kg液體量；,.,43,感染性休克,5、血管活性藥物： （1）首選去甲腎上腺素； （2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）； （3）可使用血管加壓素(0.03u/min)； （4）多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險(xiǎn)極低、心輸出量低下或心率

10、慢的患者。 正性肌力藥：心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注時(shí)可加用多巴酚丁胺。,.,44,感染性休克,去甲腎上腺素：體重*0.3mg加生理鹽水至50ml 1ml/h：0.1ug/kg*min 常用劑量：0.1-0.5ug/kg*min 多巴胺：體重*3mg加生理鹽水至50ml 1ml/h：1ug/kg*min 常用劑量：5-20ug/kg*min,.,45,感染性休克,6、皮質(zhì)醇激素： （1）提議對(duì)感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。 （2）建議當(dāng)血管活性藥物撤離時(shí)，停用激素； （3）

11、建議激素不使用于嚴(yán)重膿毒癥無休克的患者。,.,46,感染性休克,7、血制品的輸注： （1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關(guān)心臟病)、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細(xì)胞Hb70g/L。 （2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計(jì)劃進(jìn)行侵入性操作時(shí)，不僅僅為糾正實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)紊亂而使用； （3）不建議對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白； （4）不建議使用EPO作為嚴(yán)重膿毒癥貧血患者的治療策略。,.,47,感染性休克,8、血糖控制： （1）根據(jù)本地特點(diǎn)制定可行的程序化血糖控制策略。 （2）當(dāng)連續(xù)兩次血糖測(cè)定180mg/dL時(shí)，使用胰島

12、素進(jìn)行血糖控制，目標(biāo)血糖控制于110-180mg/dL之間； （3）接受胰島素血糖控制的患者應(yīng)每1-2h監(jiān)測(cè)血糖，直至血糖值和胰島素量相對(duì)穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測(cè)一次血糖； （4）由于毛細(xì)血管血糖值可能高于動(dòng)脈或血漿血糖，當(dāng)毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)顯示低血糖時(shí)應(yīng)引起注意。,.,48,感染性休克,9、深靜脈血栓的預(yù)防： （1）推薦膿毒癥患者首選皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢DVT，當(dāng)沒有低分子肝素時(shí)，建議每日3次使用低劑量肝素預(yù)防，當(dāng)肌酐清除率30ml/min時(shí)，推薦使用低分子肝素； （2）建議在藥物治療同時(shí)聯(lián)合使用充氣性機(jī)械裝置進(jìn)行預(yù)防； （3）建議對(duì)于有肝素禁忌的患者，如血小板減少癥、凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血，使用充氣性機(jī)械裝置治療。,.,49,感染性休克,10、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防： （1）建議對(duì)于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者可以使用PPI或H2RA預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，首選 PPI而非 H2RA。 （2）對(duì)于沒有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。