1、,冠心病介入治療的 術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理 劉中華,冠心病介入治療前充分的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)提高介入治療成功率和減少并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要。妥善作好各種術(shù)后處理也是使病人獲得理想療效的必要保證。,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,一、 正確選擇適應(yīng)證、識(shí)別高危病人,二、 術(shù)前常規(guī)藥物治療,三、 特殊病情病人的術(shù)前處理,四、 心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字及術(shù)前討論,五、 閱片及器械準(zhǔn)備,各種AP（SAP、UAP）、MI（AMI、OMI）、CABG橋病變引起的AP及AMI,被橋血管保護(hù)的冠狀動(dòng)脈本身血管病變（含LM）,心功能不全（LVEF45彎曲、次全或完全閉塞、口部病變,年齡無上限,適 應(yīng) 癥,一、正確選擇適應(yīng)證、識(shí)別高危病人

2、,潰瘍及偏心病變,分叉病變,嚴(yán)重鈣化病變,血栓病變,50%LM末端病變或LM等同病變；嚴(yán)重彌漫性多支病變（尤其DM病人，累及LAD口部或近端），且LVEF3m，閉塞段20mm，閉塞段前有分支、無殘端或已形成橋側(cè)支，估計(jì)成功率不高者。,AMI急診介入時(shí)的非IRA病變,禁 忌 癥,絕 對(duì),相 對(duì),一、正確選擇適應(yīng)證、識(shí)別高危病人,高 危 病 人,年齡65歲、女性、LVEF0.35的充血性心衰、三支病變、LM病變及供血范圍較大的RCA或LAD口部病變、橋病變、AMI（尤其Killip 3級(jí)以上者）、UAP、有OMI史、DM史較長、左心室增大，合并腎、肺、腦等其他重要器官疾病、多支CTO無側(cè)支循環(huán)保護(hù)

3、、B2/C型復(fù)雜病變（如血栓、成角、分叉、長病變、偏心、開口、鈣化）、有嚴(yán)重室性心律失常等。,1抗血小板治療 擇期PTCA：阿斯匹林（巴米爾）0.3，至少術(shù)前日晚及術(shù)日晨各1次；氯吡格雷75-150mgqd，術(shù)前至少48h開始服用。 急診PTCA：盡早頓服阿斯匹林0.3及抵克立得（后者不能馬上起效）；或氯吡格雷300mg（4片）頓服，可在4h發(fā)揮作用。,二、術(shù)前常規(guī)藥物治療,2溶栓治療,二、術(shù)前常規(guī)藥物治療,對(duì)AMI擬行急診介入者，無介入治療條件的醫(yī)院可立即靜脈用溶栓劑（UK、SK、rtPA等），然后盡早轉(zhuǎn)送至有介入治療條件的醫(yī)院，以便爭(zhēng)取早期再通并提高急診介入治療的成功率、縮短手術(shù)時(shí)間、并可

4、能減少術(shù)中微血管栓塞造成的無灌流、慢灌流現(xiàn)象。,3治療心肌缺血的常規(guī)藥物：硝酸酯類、鈣拮抗劑、-阻滯劑。手術(shù)當(dāng)日停-阻滯劑。 4抗凝藥物：肝素、低分子肝素，可用于UAP。 5鎮(zhèn)靜劑 6抗生素：不常規(guī)使用，老年人、DM、原有感染、免疫力低下者須用。,二、術(shù)前常規(guī)藥物治療,1DM：術(shù)前最好將空腹血糖降至接近正常，術(shù)當(dāng)日上午追加常規(guī)用量半量的中、長效胰島素，適量用抗生素預(yù)防感染。 2嚴(yán)重高血壓：應(yīng)將血壓降至160/100mg時(shí)再行手術(shù)比較安全。,三、特殊病情病人的術(shù)前處理,3換瓣術(shù)后口服法華林者： 術(shù)前34天停服華法林，當(dāng)日改用靜滴肝素1000u/h左右，維持ACT300秒以上，或PTT比正常延長2

5、3倍，待INR降至2.0時(shí)，次晨即可考慮PTCA。術(shù)前INR須降至1.5，停肝素2h，在此期間內(nèi)完成SCA及PTCA，術(shù)后拔管后繼續(xù)靜滴肝素，并從術(shù)后當(dāng)日起恢復(fù)口服華法林（510mg/日），兩藥并用至INR達(dá)2.53.0時(shí)停肝素。,三、特殊病情病人的術(shù)前處理,4慢性腎功不全： 術(shù)后急性腎衰發(fā)生率約916%。故CCr50Bpm；VT、Vf者可用可達(dá)隆、心律平、利多卡因或DF使其恢復(fù)竇律；快速房顫可用西地蘭、倍他樂克等使心率100Bpm。,三、特殊病情病人的術(shù)前處理,1術(shù)前心理教育： 由醫(yī)生、護(hù)士共同完成，尤其 對(duì)首次接受介入治療并擬將SCA與 介入治療同臺(tái)完成的病人，向其說 明介入治療的必要性、

6、簡(jiǎn)單過程、手術(shù)前后配合注意事項(xiàng)（如臺(tái)上屏氣、術(shù)后床上排便等），以及手術(shù)成功后將為其帶來的益處等，使其保持鎮(zhèn)靜、增強(qiáng)信心。,四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字及術(shù)前討論,2術(shù)前醫(yī)囑： 常規(guī)藥物（阿斯匹林和波立維片） 充足血容量 檢測(cè)血清離子、肝腎功能、血脂分析、血液分析、心肌酶、尿常規(guī)、特殊免疫學(xué)檢查（甲、乙、丙肝炎抗元、抗體、HIV、梅毒血清學(xué)等） 18導(dǎo)心電圖 心臟超聲及X胸片,四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字及術(shù)前討論, 與家屬談話 高危病人查血型和配血，必要時(shí)通知外科備臺(tái) 雙側(cè)腹股溝備皮 檢查兩側(cè)股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng) 如擬行橈動(dòng)脈介入治療，應(yīng)行Allen試驗(yàn)（同時(shí)按壓橈、尺動(dòng)脈，囑病人連續(xù)

7、伸屈5指至掌面蒼白時(shí)松開尺側(cè)，如10sec內(nèi)掌面顏色恢復(fù)，說明尺動(dòng)脈功能好，可行橈動(dòng)脈介入治療）。 不需禁食水，僅囑其適當(dāng)限制攝食量，飲水量如常。,四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字及術(shù)前討論,3家屬簽字： 嚴(yán)格履行簽字手續(xù)，簽字單上注明介入治療的各種風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，對(duì)高危病人要反復(fù)交待，要求直系親屬簽字同意。 需要接受特殊介入治療方法（如IVUS、Rota、CB、DCA等） 的病人，向其家屬說明原因、費(fèi)用、并發(fā)癥等。 需要分次完成者向其說明原因及間隔時(shí)間。 交待再狹窄的可能性、處理方法及高危者行緊急CABG的可 能性。,四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字及術(shù)前討論,4術(shù)前討論： 由上級(jí)醫(yī)生召集各級(jí)

8、分管醫(yī)生及導(dǎo)管室人員，認(rèn)真討論是否為適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)是否合適、有無反指征、預(yù)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的機(jī)率、識(shí)別高危病人并給予特殊重視、檢查各項(xiàng)術(shù)前醫(yī)囑及簽字是否完成、根據(jù)不同病情安排合適的手術(shù)人員、提前完成器械準(zhǔn)備。,四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字及術(shù)前討論,五、閱片及器械準(zhǔn)備,1仔細(xì)閱讀SCA影像： 充分了解冠脈病變部位（血管、節(jié)段）、支數(shù)（單、雙、三支）、病變數(shù)（含同支多處）、狹窄程度、病變特征（如是否有分叉、鈣化、血栓、橋病變、偏心、成角、長病變）、血管直徑、TIMI血流、CTO者有無側(cè)支及側(cè)支血流。有無冠脈畸形（瘺、異常開口、動(dòng)脈瘤等）及其循環(huán)優(yōu)勢(shì)型等。,五、閱片及器械準(zhǔn)備,2仔細(xì)閱讀LV

9、G或主動(dòng)脈根部造影影像： 了解左心室大小、LVEF、LVEDP，有無LV血栓、二尖瓣返流、主動(dòng)脈瓣返流、室壁運(yùn)動(dòng)（低、無、反向運(yùn)動(dòng)及其部位）、有無室壁瘤及其大小。,五、閱片及器械準(zhǔn)備,3根據(jù)臨床及冠脈影像學(xué)決定介入治療方案，并做好相應(yīng)器械準(zhǔn)備： 如長病變準(zhǔn)備長球囊、長支架；鈣化病變準(zhǔn)備Rota；分叉病變準(zhǔn)備CB；休克、肺水腫及充血性心衰病人準(zhǔn)備IABP；心臟傳導(dǎo)阻滯或準(zhǔn)備擴(kuò)張較大的優(yōu)勢(shì)RC或優(yōu)勢(shì)LC病變時(shí)，要準(zhǔn)備臨時(shí)起搏；外周病變準(zhǔn)備長鞘、泥鰍導(dǎo)絲、橈動(dòng)脈穿刺器械。完成高危復(fù)雜病變的導(dǎo)管室必須設(shè)備齊全、器械完備。,一、 監(jiān)護(hù)、拔管、壓迫、包扎 二、 術(shù)后常規(guī)藥物治療 三、 特殊病情病人的術(shù)后處

10、理 四、 恢復(fù)活動(dòng)能力 五、 出院前教育,術(shù) 后 護(hù) 理,一、監(jiān)護(hù)、拔管、壓迫、包扎,監(jiān)護(hù)內(nèi)容： 密切觀察腹股溝插管處有無滲血及血腫、下肢顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢靜脈回流情況 監(jiān)測(cè)心電血壓呼吸、保持靜脈通路、隨時(shí)調(diào)整給液量，記錄尿量 常規(guī)查心肌酶、血清離子、ACT 嚴(yán)密觀察心律失常、心肌缺血，及時(shí)識(shí)別和處理拔管時(shí)出現(xiàn)的迷走反射,所有介入治療術(shù)后病人最好入CCU或ICU至少24h,術(shù)后46hACT150sec時(shí)拔除動(dòng)脈鞘： 拔管前準(zhǔn)備阿托品、多巴胺、除顫儀、保證充足血容量，以防迷走反射。 拔管時(shí)先用1%利多卡因局麻，徒手或用器械壓迫30min，壓迫部位要準(zhǔn)確以防出血、血腫，力要適中以防迷走

11、反射。 壓迫后加壓包扎24h。 AMI、UAP或手術(shù)結(jié)果不理想、有并發(fā)癥者應(yīng)延至術(shù)后1224h病情穩(wěn)定后再拔管，并在拔管前持續(xù)靜滴肝素。 有條件者可用術(shù)后血管封閉器械（Perclose等）封堵穿刺處。,一、監(jiān)護(hù)、拔管、壓迫、包扎,二、術(shù)后常規(guī)藥物治療,1阿斯匹林：0.3，qd，4W后減至0.1，qd，長期。帶膜支架需服0.3，qd，半年。 2抵克立得：用于支架術(shù)后。250mg，Bd，連服46W，或4W后減半量服至6W?；蚵冗粮窭?5mg，qd，1年。帶膜支架需服250mg，Bd，半年。 3肝素：只用于急診PTCA、 UAP、小血管、長病變、多支架使用，多支多處病變行不完全血運(yùn)重建者。拔管后30

12、min開始靜滴6001000u/h，維持ACT200300sec，2448h后改用皮下肝素7500u，Bd，23天。簡(jiǎn)單病變可不用肝素。 4低分子肝素：克賽40mg ，Bd，皮下，連用37天。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便，不需監(jiān)測(cè)，療效優(yōu)于肝素，出血副作用少。 5其他輔助用藥：右旋醣酐、潘生丁、華法林等一般不用，華法林僅用于對(duì)抵克立得、阿斯匹林嚴(yán)重過敏者或已行換瓣術(shù)、PTCA前已長期服用者。,1慢性腎功不全：適量擴(kuò)容補(bǔ)液、小劑量多巴胺擴(kuò)張腎血管、適當(dāng)增加靜注速尿劑量以促進(jìn)造影劑排出。定期監(jiān)測(cè)腎功，如腎功持續(xù)惡化應(yīng)及時(shí)行腹透或血透。 2慢性心功能不全者：洋地黃、利尿劑、擴(kuò)血管劑、ACEI、PDE抑制劑，必要時(shí)加用

13、IABP。 3AMI并心源性休克：常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上用IABP12周可取得較好療效。,三、特殊病情病人的術(shù)后處理,4未行完全血運(yùn)重建者：繼續(xù)抗缺血治療（CCB、硝酸酯、-阻滯劑等），完全且理想的血運(yùn)重建者可停用抗缺血藥。 5術(shù)中出血較多或術(shù)后消化道出血者：適當(dāng)輸血，消化道出血可給洛賽克。 6老年人、DM、原有慢性感染病灶、留置鞘管時(shí)間較長者：術(shù)后抗生素35天。,三、特殊病情病人的術(shù)后處理,四、恢復(fù)活動(dòng)能力,拔管壓迫后12h可半臥位或在床上活動(dòng)。 穿刺側(cè)肢體適當(dāng)制動(dòng)，其余肢體提倡早期活動(dòng)。 24h后緩慢下床活動(dòng)，但要密切觀察局部有無滲血、血腫及假性動(dòng)脈瘤等。 既要避免因活動(dòng)太早引起的局部并發(fā)癥，也要避免因臥床過久（尤其對(duì)老年人）導(dǎo)致的腸梗阻、肺梗塞、肺內(nèi)感染等并發(fā)癥。 術(shù)后34天可出院（AMI急診介入治療后可適當(dāng)延長至510天）。,五、出院前教育,1進(jìn)行冠心病預(yù)防的宣教，幫助病人采取藥物治療或其他措施 全面消除冠心病及介入術(shù)后再狹窄發(fā)生的易患因素（如改變不良生活習(xí)慣、降脂、降糖、戒煙酒、增加體育運(yùn)動(dòng)等），并詳細(xì)告知用藥方法、