1、名師垂教 課件模板-40,名師垂教：3例痛經(jīng)的臨床治驗,3例痛經(jīng)的臨床治驗：,桂林醫(yī)學(xué)院附院中醫(yī)科 虞達英 病例1 蘇X，女，25歲，未婚。 患者15歲月經(jīng)初潮，即行經(jīng)腹痛，月經(jīng)后期，常三、四十天方止。周期愈長疼痛愈甚，痛時輾轉(zhuǎn)不寧。曾有3次痛至?xí)炟省?本次月經(jīng)來潮，口唇青紫，四肢厥冷，少腹拒按，經(jīng)量中等，色暗紅。脈沉弱，舌質(zhì)淡，邊有齒印。 證屬：寒凝血瘀。,名師垂教：3例痛經(jīng)的臨床治驗,3例痛經(jīng)的臨床治驗：,治法：溫經(jīng)散寒，活血化瘀。方藥：吳萸6g，當(dāng)歸10g，赤藥9g，元胡10g，細辛3g，蒲黃9g，肉桂3g，姜炭10g，沒藥6g，五靈脂10g，小茴香10g。 眼藥3劑，疼痛即止。行經(jīng)5天

2、凈。尚感頭暈，要求繼續(xù)服藥，以根除痛經(jīng)。囑上方3劑下次經(jīng)前l(fā)周開始服。 病例2 秦X X，女，23歲。,名師垂教：3例痛經(jīng)的臨床治驗,3例痛經(jīng)的臨床治驗：,月經(jīng)先期，每次行經(jīng)小腹痛甚。 本次月經(jīng)來潮，小腹脹痛劇烈，量多，色紫黑，有血塊。經(jīng)期口干喜冷飲，納差，舌紅苔薄黃，脈沉弦。 證屬：血瘀兼熱。治法：活血祛瘀，佐以清熱。方藥：川芎10g，當(dāng)歸10g，桃仁10g，雞血藤15g，牛膝10g，蒲黃9g，香附10g，川楝子10g，五靈脂9g，益母草15g，紅花矍0g，枳殼9g。,名師垂教：3例痛經(jīng)的臨床治驗,3例痛經(jīng)的臨床治驗：,患者訴服藥4劑后，腹痛大減。繼服3劑，諸癥除。 病例3 全X X，女，3

3、2歲，已婚。 痛經(jīng)10余年，近年來加劇。 16歲月經(jīng)初潮，25歲結(jié)婚。至今未孕。性情抑郁，經(jīng)候愆期，經(jīng)量偏少，色紫黑，有血塊，行經(jīng)第一日腹痛劇烈；經(jīng)前胸悶，煩躁，乳房脹痛，舌紅苔白膩，脈細弦。 證屬：肝郁血滯。,名師垂教：3例痛經(jīng)的臨床治驗,3例痛經(jīng)的臨床治驗：,治法：疏肝理氣，活血止痛。方藥：柴胡10g，當(dāng)歸10g，赤芍10g，香附10g，橘葉9g，枳殼9g，元胡10g，木香6g，青皮9g，陳皮6g。 服藥3劑后，上癥緩解。守上方加烏藥、砂仁健脾醒胃，理氣消脹。經(jīng)后，投以養(yǎng)陰柔肝，少佐疏導(dǎo)氣機之劑。調(diào)治3個月，月經(jīng)周期準(zhǔn)，痛經(jīng)治愈。 【學(xué)生甲】老師，請談?wù)勔陨纤e3例痛經(jīng)在病機上有什么不同?

4、 【老師】以上3例痛經(jīng)，臨床表現(xiàn)不一樣。,名師垂教：3例痛經(jīng)的臨床治驗,3例痛經(jīng)的臨床治驗：,根據(jù)中醫(yī)診病的特點，以辨證施治為主，以辨證找出病因，確定治療方法。景岳全書婦人規(guī)云，“經(jīng)行腹痛，證有虛實。實者，或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者，有因血虛，有因氣虛。實痛者，多痛于經(jīng)未行之前，經(jīng)通而痛自減；虛痛者，于經(jīng)行之后，血去痛未止，或血去而痛益甚”。 景岳之說，符合痛經(jīng)的辨證方法。,名師垂教：3例痛經(jīng)的臨床治驗,3例痛經(jīng)的臨床治驗：,寒凝血瘀的痛經(jīng)，大都是患者稟質(zhì)陽氣虛弱，寒從中生，寒凝血瘀阻于胞絡(luò)而病。或因血瘀久而化熱而致病，或因情志不暢，肝氣不舒，氣機不利，血不能隨氣而流通，阻于

5、胞中而痛。 因此，在辨證之時，則根據(jù)其不同的特點確定不同的治療原則。 【學(xué)生乙】老師，如你所說痛經(jīng)有寒熱虛實之不同。請談?wù)劯鱾€不同的治療方法好嗎? 【老師】好的。,名師垂教：3例痛經(jīng)的臨床治驗,3例痛經(jīng)的臨床治驗：,以上面3例臨床表現(xiàn)來看，病情是錯綜復(fù)雜的。如例1，癥見口唇青紫，四肢厥冷。此屬陽虛外寒，氣血運行不利，不能溫養(yǎng)四肢；小腹疼痛拒按是寒凝血瘀實證。脈沉弱，舌質(zhì)淡有齒印，證屆陽虛。陽氣素虛，寒從中生，寒主收引則血凝而瘀，不通而痛。故取當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)散寒，用少腹逐瘀湯活血化瘀。二方合用，標(biāo)本兼治，使寒得溫化，瘀血得活而收療效。,名師垂教：3例痛經(jīng)的臨床治驗,3例痛經(jīng)的臨床治驗：,例2經(jīng)期

6、少腹痛甚，其特點：見經(jīng)期口千喜冷飲，而舌紅苔黃。此為瘀久而化熱的征象。血瘀之治宜攻宜破，用生化湯合失笑散化裁。方中川芎、當(dāng)歸、雞血藤、益母草活血；桃仁、紅花活血逐瘀；蒲黃、五靈脂活血止痛；香附、枳殼行氣，氣行則血行，佐以川棟子理氣止痛，其性苦寒且以瀉熱。全方活血祛瘀，理氣止痛，為血瘀痛經(jīng)的有效方。,名師垂教：3例痛經(jīng)的臨床治驗,3例痛經(jīng)的臨床治驗：,例3婚后7年思子未遂，情志不悅，氣機必失沖和，藏血功能失調(diào)，因而肝脈所過之處，血流自然滯澀，諸痛自當(dāng)悉現(xiàn)。故用柴胡、香附、青皮、陳皮、橘葉、枳殼、木香解郁，理氣以行血，佐以當(dāng)歸、赤芍、元胡養(yǎng)血化滯，消瘀以止痛。木不遏郁，則血脈得暢，何慮經(jīng)期不準(zhǔn)，經(jīng)

7、水偏少，諸痛不罷? 綜合以上3例，臨床表現(xiàn)都有行經(jīng)腹痛之征侯，但各有不同之處，臨癥時則應(yīng)抓住其特點，進行辨證施治，遂可收到滿意的療效。,名師垂教：乳癖治法補議,乳癖治法補議：,四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國俊 例1 女患，30歲，1986年3月21日初診。 2年來雙側(cè)乳房脹痛，痛處可捫及串珠狀小結(jié)節(jié)，質(zhì)韌不硬，腫瘤科診斷為“乳腺小葉增生”。予服“乳塊消”合劑10瓶(每瓶500m1)，脹痛明顯緩解。但不久因事怫逆，又臨月經(jīng)期，脹痛復(fù)作。此后間斷服過逍遙散合二陳湯、柴胡疏肝散加味等40余劑，亦是服藥期間乳房脹痛明顯減輕或消失，但臨近月經(jīng)期又復(fù)發(fā)。,名師垂教：乳癖治法補議,乳癖治法補議：,

8、刻診：癥如上述，平時胸膈滿悶，脘腹膜脹，噯氣，納差，舌質(zhì)偏淡稍暗，苔白厚膩，脈弦滑。 考慮為肝郁胃壅，痰凝胃絡(luò)之證，治宜疏肝和胃，化痰通絡(luò)。予張景岳解肝煎化裁：法夏15g，厚樸20g，蘇梗15g，茯苓20g，生姜10g，砂仁6g，陳皮15g，海藻30g，昆布30g，生甘草12g。,名師垂教：乳癖治法補議,乳癖治法補議：,6劑。 二診：乳房脹痛，胸悶腹脹等癥均顯著減輕，但行經(jīng)期間乳房脹痛有加，經(jīng)色黑褐，夾血塊。上方加甲珠10g，澤蘭15g，川牛膝15g，黃芪30g，三棱15g，莪術(shù)15g。6劑。小金片，每服4片，日3次，連服2個月。 效果：上方服6劑后，乳房脹痛消失；又于經(jīng)前期加服3劑，經(jīng)水暢，

9、色正無血塊。,名師垂教：乳癖治法補議,乳癖治法補議：,但小金片服至3千月，乳房結(jié)節(jié)才消無芥蒂。隨訪2年未復(fù)發(fā)。 例2 女患，42歲，1987年4月10日初診。 8個月來雙側(cè)乳房脹痛，腫瘤科醫(yī)生捫診發(fā)現(xiàn)乳房周圍皮下存在泛發(fā)性扁平狀小結(jié)節(jié)，推之可移動，診斷為“乳腺小葉增生”。曾連續(xù)服“乳塊消”2個月無效，反增納差，體倦，短氣。又間斷服過丹梔逍遙散，血府逐瘀湯加減20余劑，乳房脹痛如故。,名師垂教：乳癖治法補議,乳癖治法補議：,刻診：面色皓白，神疲體倦，腰骶酸痛，心煩易怒，月經(jīng)先后無定期，量少色淡；經(jīng)前期乳房脹痛加重，舌質(zhì)稍淡、苔薄白，脈弦弱。 考慮為腎虛肝郁，痰凝胃絡(luò)之證，先宜補腎疏肝，以顧其根本

10、。予二仙湯合定經(jīng)湯化裁：仙茅15g，仙靈脾30g，廣巴戟15g，鹿角霜15g，熟地30g，菟絲子15g，柴胡10g，荊芥6g，山藥15g，茯苓30g，當(dāng)歸12g，白芍12g。,名師垂教：乳癖治法補議,乳癖治法補議：,10劑。 二診：精神、氣色轉(zhuǎn)佳，腰骶酸痛、心煩易怒減輕，乳房脹痛稍緩。上方加入化痰軟堅通絡(luò)之品。調(diào)整處方為：仙茅15g，仙靈脾30g，廣巴戟15g，鹿角霜15g，柴胡10g，白芍12g，當(dāng)歸12g，玄參15g，浙貝20g，生牡蠣30g，甲珠10g，僵蠶10g，露蜂房10g。 效果：上方服至15劑，乳塊脹痛及腫塊均消失，月經(jīng)基本正常。,名師垂教：乳癖治法補議,乳癖治法補議：,隨訪1年

11、未復(fù)發(fā)。 【進修生甲】乳腺小葉增生，中醫(yī)稱為“乳癖”，其主要臨床表現(xiàn)為乳房脹痛和乳房內(nèi)生長腫塊。誠如明代陳實功瘍醫(yī)大全所說，“乳癖乃乳中結(jié)核，形如丸卵，或墜重作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消失”。中醫(yī)辨證屬于肝氣郁結(jié)，或兼痰閼凝絡(luò)者居多，故主用逍遙散合二陳湯加味，以疏肝理氣，化痰祛瘀。,名師垂教：乳癖治法補議,乳癖治法補議：,若能守法守方，配合情志療法，效果較好。今老師所治2例乳癖，其基本病機亦未出肝氣郁結(jié)，痰瘀凝絡(luò)的范圍，而常規(guī)治療效果不佳者，可能與個體差異有關(guān)吧? 【老師】也許首先是病機有所差異吧!如例1，平時即感胸膈滿悶，脘腹膜脹，噯氣，納差，苔白厚膩，脈弦滑等，如此一派肝郁胃壅，痰

12、凝氣滯的典型癥征，就有別于常見的肝氣郁結(jié)，更毋論乎例2接近更年期的腎虛肝郁了。,名師垂教：乳癖治法補議,乳癖治法補議：,所以例1首先使用張景岳解肝煎化裁(解肝煎原方為金匱要略半夏厚樸湯合時方二陳湯加砂仁、白芍)以解肝郁，決胃壅，化痰降逆。待其全身及局部癥征顯著好轉(zhuǎn)之后，再參入活血通絡(luò)、軟堅散結(jié)之品，并配用大量黃芪匡扶正氣，俾痰瘀消散而正氣無傷。 【實習(xí)生甲】中藥撌朔磾中，海藻反甘草。例1方中海藻與甘草同用，豈不是闖棾湮榻傻暮斕坡? 【老師】翻閱古代醫(yī)籍，敢闖“十八反”紅燈者，早已有之。,名師垂教：乳癖治法補議,乳癖治法補議：,如甘遂反甘草，但醫(yī)圣張仲景金匱要略治療留飲的甘遂半夏湯中，就有甘遂配

13、甘草。金代名醫(yī)李東垣方中，亦有甘遂與甘草同用者。又如烏頭反半夏，但金匱要略治療寒氣厥逆的“赤丸”，方中烏頭與半夏同用?？梢姽糯静輰W(xué)中的“十八反”，連古代名醫(yī)都束縛不住，就更別論今朝矣!今人使用甘遂配甘草，烏頭配半夏，以及海藻配甘草治療諸多疑難雜證而獲良效的臨床報道，堪稱屢見不鮮。,名師垂教：乳癖治法補議,乳癖治法補議：,至于中藥“十九畏”，亦屬于配伍禁忌，其中有“丁香莫與郁金見”，但今人偏將丁香與郁金同用，而發(fā)現(xiàn)其消除胸膈滯氣之效相當(dāng)快捷。又如“人參最畏五靈脂”，實則二味同用，饒有補氣化瘀之力，頗宜于氣虛血瘀的諸多病證。值得重視的是，今人不僅通過大量的臨床驗證，而且通過現(xiàn)代藥理研究證實，中藥

14、“十八反”、“十九畏”中的部分內(nèi)容是缺乏科學(xué)依據(jù)的。,名師垂教：乳癖治法補議,乳癖治法補議：,古詩云“勸君莫奏前朝曲，聽唱新翻楊柳枝”。我們作為現(xiàn)代中醫(yī)，要勇于面對現(xiàn)實，要善于吸收經(jīng)得起檢驗的新觀念、新見解。言歸正傳，我治療乳癖喜用海藻，乃因神農(nóng)本草經(jīng)謂海藻“主癭瘤結(jié)氣，頸下核，破結(jié)散氣，癰腫，癥瘕堅氣”。又借鑒今人之思路，將海藻與甘草合用，奏效快捷，且無任何毒副作用，大概是“相反相成”吧?推而廣之，我近年來治療甲狀腺瘤、子宮肌瘤等病證，凡屬于或兼挾頑痰凝結(jié)者，恒于當(dāng)用方中，加入海藻與甘草，治驗不少，從未僨事。,名師垂教：乳癖治法補議,乳癖治法補議：,【進修生乙】例2為中年婦女，月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)前

15、期乳房脹痛加重，伴腰骶酸痛，心煩易怒，顯然屬于沖任失調(diào)。所以前醫(yī)泛泛使用疏肝理氣、活血化瘀方藥而效差。觀老師接診后立即改弦更張，經(jīng)用二仙湯合定經(jīng)湯加減，顯然是以調(diào)理沖任為主，宜其緩緩見效而維持較久。但老師辨證的結(jié)論卻是“腎虛肝郁”，絕口不提沖任失調(diào)，是何道理? 【老師】如果抽象地歸結(jié)為摮迦問鲾，治療就落不到實處。,名師垂教：乳癖治法補議,乳癖治法補議：,【進修生乙】為什么呢? 【老師】沖脈與任脈屬于奇經(jīng)八脈，內(nèi)經(jīng)云“任脈通，太沖脈盛，月事以時下”。后世有云“沖為血海，任主胞胎”o故爾凡屬月經(jīng)失調(diào)或妊人雜病伴有月經(jīng)失調(diào)者，便歸結(jié)為“沖任失調(diào)”，不無道理。問題的實質(zhì)在于這樣的病機概括無法指導(dǎo)選方遣

16、藥。 大家知道，經(jīng)絡(luò)因其“外絡(luò)于肢節(jié)，內(nèi)屬于臟腑”，其功能活動是以臟腑作為基礎(chǔ)的；離開了臟腑，經(jīng)絡(luò)將不復(fù)存在。,名師垂教：乳癖治法補議,乳癖治法補議：,何況沖脈與任脈屬于奇經(jīng)八脈，不是十二正經(jīng)，無法與臟腑直接相通。換言之，臟腑的精微物質(zhì)只有通過十二正經(jīng)，才能間接到達沖脈與任脈，臟腑的病變亦然。所以“沖任失調(diào)”只不過是病變之標(biāo)，臟腑功能失調(diào)才是病變之本，此其一。其二，從臨床上看，試問哪一種或哪一類藥物可以直接治療沖任失調(diào)?這個問題恐怕很難回答吧?即使從理論上來回答亦不大容易，因為藥物歸經(jīng)學(xué)說上似乎沒有歸入沖脈或任脈的藥物。,名師垂教：乳癖治法補議,乳癖治法補議：,近代名醫(yī)張錫純治療月經(jīng)失調(diào)，獨倚

17、重于沖脈，創(chuàng)制了理沖湯、安沖湯、固沖湯等名方。但細觀其方中之藥物，如黃芪、白術(shù)、白芍、萸肉、續(xù)斷、龍骨、牡蠣、烏賊骨、茜草、三棱、莪術(shù)、雞內(nèi)金、水蛭等等，不外乎健脾益氣、滋補肝腎、固攝腎氣、活血化瘀，實質(zhì)上是在調(diào)理脾、肝、腎等有關(guān)臟腑。因為只有如此，治療才能落到實處。,名師垂教：乳癖治法補議,乳癖治法補議：,而縱觀古今治療乳癖，其津津樂道于“調(diào)理沖任”者，又何獨不然哉!由此可見，對于流行于醫(yī)界的一些摽諭縫鴶，要結(jié)合臨床來追本溯源，弄通其實質(zhì)性含義。 【實習(xí)生乙】腎虛肝郁這一證型的乳癖，臨床上是否比較多見? 【老師】更年期婦女中較為多見而已。從總體上看，臨床最常見的還是肝氣郁結(jié)這一證型。,名師垂教：乳癖治法補議,乳癖治法補議：,不過，我們討論乳癖證治時之所以要列舉肝郁胃壅和腎虛肝郁這兩種并不常見的證型，是由于臨床上長期存在著一種傾向：一見乳癖，便一概歸結(jié)為肝氣郁結(jié)，而盲