1、心源性休克的診治進展,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)五科 河北醫(yī)科大學(xué)心臟介入中心,谷新順,1 9 1 8 - 2 0 1 8,章節(jié)題目,定義 常見病因 發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 鑒別診斷 治療,定義,由于心臟排血能力急劇下降或心室充盈突然受阻，心臟輸出量減少導(dǎo)致的周圍循環(huán)衰竭，稱之為泵衰竭（pump failure） 心源性休克是心力衰竭的極型，是心臟病最危重征象之一，若不及時救治，死亡率極高。,病因,心肌收縮力極度降低：大面積心肌梗死、急性爆發(fā)性心肌炎、各種心肌病的終末期、嚴重心律失常。 心室充盈障礙：急性心臟壓塞、嚴重二尖瓣狹窄、心房黏液瘤堵塞瓣膜口、心室內(nèi)占位。 心室射血障礙：瓣膜

2、穿孔、乳頭肌或鍵索斷裂、大面積肺梗死（其雙子來源于體靜脈或右心腔的血栓） 混合型：同一患者可同時存在兩種或以上原因。,發(fā)病機制,早期：心排出量減少、交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺大量釋放、RAS系統(tǒng)激活、血管加壓素增加、血小板產(chǎn)生TXA2增加，導(dǎo)致微動脈和毛細血管前括約肌收縮。 中期：酸性代謝產(chǎn)物堆積，內(nèi)毒素和細胞因子釋放，導(dǎo)致微動脈和毛細血管前括約肌舒張，微小靜脈收縮，血液淤積在毛細血管網(wǎng)內(nèi)，大量液體滲入組織間隙。 晚期：瘀滯在微循環(huán)的血液濃縮，血流更加緩慢，血小板、紅細胞聚積，出現(xiàn)DIC，使休克不可逆。,臨床表現(xiàn),輔助檢查,袖帶血壓不可靠，尤其是嚴重休克者，周圍血管收縮或已用縮 血管藥物者 橈動脈

3、插管監(jiān)測有創(chuàng)血壓。,動脈血壓監(jiān)測,輔助檢查,正常值：612mm Hg 1820mm Hg：輕度肺淤血 2125mm Hg：中度肺淤血 2630mm Hg：重度肺淤血 30mm Hg：即將急性肺水腫 1518mm Hg：可獲得最大心排出量,血流動力學(xué)監(jiān)測-PCWP,輔助檢查,正常CI為2.64.0L/minm2 2.3L/minm2預(yù)后較好 1.8L/minm2預(yù)后較差 CO和CI是評價預(yù)后的重要指標(biāo),血流動力學(xué)監(jiān)測-CO和CI,輔助檢查,血流動力學(xué)監(jiān)測-CVP,正常值612cm H2O 6cm H2O提示循環(huán)血容量不足 1520cm H2O提示右心衰竭或右室梗死 在休克是也可見于加壓藥物的過度

4、血管收縮,輔助檢查,血流動力學(xué)監(jiān)測-RAP,正常值06mm Hg 以下情況考慮右室梗死： RAP10mm Hg，RAPPCWP， RAP/PCWP0.8,診斷,一血壓下降： （1）原血壓正常者，收縮壓10.7kPa（80mmHg）， 舒張壓 30ml/小時,精神狀況改善, 四肢溫暖,無心衰(無鑼音,無S3), 無惡性心律失常,心臟指數(shù)2.0L/(min.m2); MAP70mmHg, 已經(jīng)停止或用少量升壓藥; 心率110次/min,臨床標(biāo)準：,血液動力學(xué)標(biāo)準：,IABP脫機標(biāo)準,輔助裝置,降低左室后負荷IABP（盡早使用）,血管活性藥物不能改善臨床情況：HR快，肢端濕冷，心 衰發(fā)作，少尿，尤其

5、是多巴胺 1015g/kg/min 出現(xiàn)機械并發(fā)癥更依賴IABP 乳頭肌斷裂 室間隔穿孔 心臟破裂,輔助裝置,IABP的地位,2017年ESC急性ST段抬高型STEMI指南：不推薦所有心源性休克患者常規(guī)使用IABP （III類），對于機械并發(fā)癥導(dǎo)致的心源性休克患者，應(yīng)考慮使用IABP（IIa C）,輔助裝置,Tandemheart,TandemHeart又稱經(jīng)皮跨房間隔左室輔助裝置（PTVA） 動脈灌注導(dǎo)管（1517F）、穿房間隔引流管（21F）、離心泵和體外控制系統(tǒng)組成 TandemHeart能在3040min內(nèi)建立，不依賴左心室殘余功能，流量可達4L/min，可提供2周的短期循環(huán)支持,輔助

6、裝置,將穿房間隔套管經(jīng)股靜脈送至右心房， 在透視或超聲指導(dǎo)下穿刺房間隔進入左心房 動脈灌注導(dǎo)管插入股動脈 通過離心泵將左心房氧合血泵入動脈 系統(tǒng)，產(chǎn)生連續(xù)非搏動性血流 降低右心室后負荷及左心室前負荷， 減少心臟做功及氧耗，增加血流灌注,Tandemheart,輔助裝置,適應(yīng)證 左室泵衰竭合并心源性休克，經(jīng)常規(guī)治療和IABP治療后： SBP70mm Hg PCWP20mm Hg CI1.5L/minm2 并發(fā)癥 栓塞，出血，右心衰竭，感染 使用時機 盡早,Tandemheart,輔助裝置,Impella,1. 血液從左心室流入心室輔助裝置，從升主動脈流出 2. 根據(jù)阿基米德螺旋原理，軸流泵從左心

7、室抽吸 血液直接泵入升主動脈 3. 提供最大流量2.5L/min， 4. 減輕左心室后負荷,輔助裝置,ECMO,ECMO問世于上世紀70年代，通過心肺旁路途徑將靜脈血引流至體外，經(jīng)膜氧合器氧合后再灌注體內(nèi)，主要用于心肺功能衰竭患者的循環(huán)和呼吸輔助治療。,輔助裝置,ECMO,PCI術(shù)中應(yīng)用ECMO通常采用經(jīng)皮靜脈-動脈模式，一般選用股動靜脈插管，靜脈插管尖端直接伸入右心房，動脈插管置于腹主動脈，來自右心房的靜脈血在體外經(jīng)膜氧合器和熱交換器氧合后，再泵回動脈系統(tǒng)。,輔助裝置,ECMO,其機制是，膜氧合器代替了肺的作用，離心泵代替了左心室的收縮功能，左心室的前負荷明顯降低，對心肺功能衰竭患者迅速提供輔助支持。ECMO不依賴心臟功能和節(jié)律，即使在心臟停跳時也能提供完全循環(huán)支持，流量可達46 L/min,輔助裝置,經(jīng)皮心肺裝置 軸流泵 血流動力學(xué)支持：CI4.5L/min 增加前負荷和后負荷