1、主動脈夾層的血壓管理,內(nèi)容提要,1,2,3,主動脈夾層概述,主動脈夾層(AD)與血壓控制,主動脈夾層的血壓管理及藥物選擇,什么是主動脈夾層,主動脈夾層(aortic dissection, AD)是指由各種原因造成的主動脈壁內(nèi)膜破裂并在內(nèi)膜與中、外層之間沿主動脈壁延伸剝離而形成的壁內(nèi)血腫。,陳步星.主動脈夾層伴高血壓的處理原則.中國醫(yī)刊.2005;40(11):4 劉國仗.主動脈夾層血腫的診斷與治療.中國循環(huán)雜志.1993;8(3):131-2 蘇海.主動脈夾層與血壓的關(guān)聯(lián).中華高血壓雜志.2007;15(7):609-12,1820年Lannec首先命名為“主動脈夾層動脈瘤”，70年代以來,

2、一些學(xué)者認(rèn)為“主動脈夾層血腫”更能反映本病的實(shí)質(zhì)(簡稱主動脈夾層)2 疾病分期3： 急性AD： 發(fā)病2周之內(nèi)者 慢性AD： 無急性病史或發(fā)病 超過2周以上者 (病程在2周-2月以內(nèi)為亞急性期),主動脈夾層的病因,Erbel R,et al. Eur Heart J. 2001 Sep;22(18):1642-81,主動脈夾層的臨床分型,依據(jù)起病位置及病變累及范圍的兩種分型標(biāo)準(zhǔn)1,2：,Erbel R,et al. Eur Heart J. 2001 Sep;22(18):1642-81 王吉耀主編.內(nèi)科學(xué)(第二版). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2010，p379,主動脈夾層的臨床表現(xiàn),主動脈夾層

3、的檢查及診斷,王吉耀主編.內(nèi)科學(xué)(第二版). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2010，p379-80,MRI：計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查和磁共振,診斷的重要手段, 準(zhǔn)確率95% 包括選擇性動脈造影、數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA),主動脈夾層是最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一,主動脈夾層年發(fā)病率約2.6-3.5/10萬，2/3為男性1 急性AD患者如不能及時(shí)進(jìn)行治療，最初的24小時(shí)內(nèi)的死亡率為33%，48小時(shí)會上升為50%，兩周仍沒確診的升主動脈夾層患者死亡率接近75%，病死率以每小時(shí)增加1%的速度增長2,1.王吉耀主編.內(nèi)科學(xué)(第二版). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2010，p378 2.Isselbac

4、her EM. In: Baliga RR, Nienaber CA, Isselbacher EM, Eagle KA,editors. Aortic dissection and related syndromes. New York:Springer Science; 2007,p46,主動脈夾層病人致死原因,對病人產(chǎn)生致命影響的不是夾層本身，而是血腫進(jìn)展引起的一系列變化 主動脈破裂大出血 嚴(yán)重的主動脈瓣返流 心腦腎等重要臟器缺血 心包填塞,治療原則,一旦高度懷疑AD的診斷就應(yīng)該考慮控制高血壓， 如能有效控制高血壓，則可緩解急性AD所致的疼痛以及動脈分割進(jìn)程1,鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用

5、專家共識組.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2013,22(9):960-966 De Len Ayala IA，et a.l. Kaohsiung J Med Sci.2012 Jun;28(6):299-305,Stanford B型 限期介入治療；部分復(fù)雜病例需要 手術(shù)治療；部分慢性夾層可以保守治療,Stanford A型 緊急手術(shù)治療(預(yù)防主動脈破裂、心臟壓塞 并矯治主動脈瓣關(guān)閉不全，以減少患者死亡),ESC2014 主動脈疾病指南,在 AD 治療方面，要點(diǎn)如下。 （1）對于所有 AD 患者，推薦使用緩解疼痛、控制血壓的藥物治療。（，C） （2）對于 A 型 AD 患者，推薦急診手術(shù)。（，B） （3

6、）若患者罹患 A 型 AD 且出現(xiàn)器官低灌注，推薦采用混合手術(shù)方案治療。（a，B） （4）對于簡單 B 型 AD，推薦優(yōu)先考慮藥物治療。（，C） （5）對于復(fù)雜 B 型 AD，可考慮 TEVAR 治療。（a，B） （6）對于復(fù)雜 B 型 AD，可考慮手術(shù)治療。（b，C） （7）對于復(fù)雜 B 型 AD，推薦 TEVAR 治療。（，C）,國內(nèi)外權(quán)威指南明確指出： 主動脈夾層治療必需高度關(guān)注血壓控制,1.Erbel R,et al. Eur Heart J. 2001 Sep;22(18):1642-81 2.Hiratzka LF, et al. J Am Coll Cardiol. 2010 A

7、pr 6;55(14):e27-e129 3.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組。中國實(shí)用外科雜志2008；28(11)：909-912,主動脈夾層腔內(nèi)治療指南(2008)3 對血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性主動脈夾層病人，急診的初步治療措施是控制疼痛和血壓,胸主動脈疾病診斷和管理臨床實(shí)踐指南(2010)2 胸主動脈夾層初始治療應(yīng)通過控制心率和血壓,直接降低主動脈壁壓力(I級推薦) 在沒有禁忌證的情況下，應(yīng)初始靜脈阻滯劑治療，目標(biāo)心率地爾硫卓硝苯地平尼卡地平 對血管的擴(kuò)張作用：維拉帕米地爾硫卓硝苯地平=尼卡地平,烏拉地爾作用機(jī)制中樞和外周,烏拉地爾用于主動脈夾層的推薦,1.中國急診高血壓診療專家共識.中國

8、急救醫(yī)學(xué).2010;30(10)865-876. 2. 衛(wèi)生部醫(yī)政司.心血管內(nèi)科臨床路徑.北京：人民衛(wèi)生出版社.2012年9月.P64-68. 3. 鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專家共識組.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2013,22(9):960-966.陸清聲, 4. 景在平.臨床誤診誤治.2014:27(3):4-6.,烏拉地爾不引起反射性心動過速,烏拉地爾治療患者的心率平穩(wěn)，而硝普鈉治療5分鐘即患者心率顯著增快，與烏拉地爾比較差異明顯,Mllhoff T,et al. Br J Anaesth. 1990 Apr;64(4):493-7,30例冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)后發(fā)生動脈高血壓患者隨機(jī)平

9、均分組給予硝普鈉(每分鐘0.5-2g/kg)、烏拉地爾(初始推注25mg，之后輸注每小時(shí)30-90mg)或酮色林治療,* 組內(nèi)與基線比較P0.05 組間亞寧定與硝普鈉比較P0.05,(n=10),(n=10),CABG術(shù)后心動過速可導(dǎo)致心肌氧耗增加和心肌缺血,烏拉地爾可改善心搏量(SV)、 心輸出量(CO)及心臟指數(shù)(CI),van der Stroom JG,et al. Br J Anaesth. 1996 May;76(5):645-51,比較烏拉地爾和硝普鈉在冠狀動脈手術(shù)時(shí)患者的血流動力學(xué)狀態(tài)、心肌功能及代謝情況的開放性隨機(jī)臨床研究，硝普鈉組(n=29)起始按每分鐘1-2g/kg、烏拉

10、地爾(n=31)初始推注1次或多次25mg，之后靜脈輸注，每分鐘11-21g/kg,：基線(擴(kuò)血管治療前)； ：開始藥物輸注后10分鐘； ：開胸術(shù)心包打開時(shí),*與基線比較P0.05；組內(nèi)與第階段比較P0.05； 組間第-階段比較P0.05；組間第-階段比較P0.05,烏拉地爾可改善缺血心肌 能量代謝CVR降低,CSBF增加, MVO2增加,同上研究，烏拉地爾組患者的冠狀動脈血管阻力下降，冠狀靜脈竇血流量增加顯著 烏拉地爾組患者的心肌耗氧量(MVO2)明顯增加，較硝普鈉組患者差異顯著,這一機(jī)制能夠解釋較大的氧供應(yīng) - 需求比 (SNP為1.35，亞寧定為 1.56 )和避免發(fā)生MVO2高水平時(shí)的

11、嚴(yán)重冠狀動脈不良事件,van der Stroom JG,et al. Br J Anaesth. 1996 May;76(5):645-51,：基線(擴(kuò)血管治療前)；：開始藥物輸注后10分鐘；：開胸術(shù)心包打開時(shí) *與基線比較P0.05；組內(nèi)與第階段比較P0.05； 組間第-階段比較P0.05；組間第-階段比較P0.05,烏拉地爾對ACS有益,Eur J Intern Med. 2009 Mar;20(2):152-7.,ST段抬高的ACS患者行PCI后， 給予烏拉地爾可以改善冠脈血流、心肌灌注和左室功能,烏拉地爾是AD理想的降壓藥,在心血管外科的優(yōu)勢 確切、迅速而穩(wěn)定的降壓效果和極少的不良反應(yīng)，不降低器官的灌注和不引起反射性交感興奮 可降低心臟前后負(fù)荷，治療合并心衰的高血壓急癥較傳統(tǒng)的硝酸甘油、硝普鈉效果好 對伴有腎功能不全、冠心病、糖尿病、痛風(fēng)者較安全,醫(yī)生觀點(diǎn),總 結(jié),盡管主動脈夾層發(fā)病率低，但預(yù)后差，死亡率高，是一種心血管系統(tǒng)的災(zāi)難性疾病，是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病